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【摘 要】目的：探讨阴式子宫加附件切除术在妇科良性疾病中的临床应用价值。方法：分析行阴式子宫切除术加附件切除术116例，选择同期经腹行全子宫加附件切除术109例，进行手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症比较。结果：阴式子宫加附件切除术与腹式手术比较具有术中出血少、手术时间短、术后排气早、住院時间短、术后并发症少等优点。结论：阴式子宫加附件切除术创伤小，恢复快，并发症少，优于开腹术式。
【关键词】子宫切除术；阴道式；附件切除术
【中图分类号】R713.42 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3761-02
子宫加附件切除术是妇科常见手术之一。通常认为子宫切除术对机体的损伤、干预及影响，自小至大是经阴道—内镜—开腹[1]。经阴道行子宫加附件切除术，先前认为阴道空间狭小，附件位置高、暴露困难、手术操作难度大而未能推广应用。近年来随着微创外科的概念被引入妇科手术领域，阴式子宫加附件切除术重新受到妇科医生的重视。现将我院2000年1月～2008年12月行阴式子宫加附件切除术116例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年1月～2013年12月间在我院因子宫、附件良性病变行阴式子宫加附件切除术116例为A组，年龄50～75岁，其中子宫肌瘤48例，功血19例，宫颈上皮内瘤样病变（宫颈CIN）Ⅰ～Ⅱ级28例，卵巢囊肿21例。有剖宫产史15例，子宫肌瘤剔除术史8例，附件手术史9例，阑尾手术史5例。术前妇检及B超检查子宫大小、活动度、阴道松弛度，排除子宫、宫颈、卵巢恶性病变。对合并内科慢性疾病者，根据不同合并症请相关科室会诊，指导治疗，减少手术风险及并发症的发生。选择有同样手术指征的经腹全子宫切除术加附件切除术109例为B组。两组患者的年龄、病种、子宫大小情况基本相同， 两组临床资料比较差异无显著性，具有可比性，见表1。表1 两组患者的年龄、子宫大小和疾病种类比较（略）
1.2 手术方法
A组采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。手术操作要点：①导尿后用小“S”拉钩及带光源的阴道拉钩拉开阴道壁。于宫颈阴道交界处黏膜下及膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙注射生理盐水。用电刀沿宫颈黏膜分界处环行切开，上推膀胱及子宫后壁黏膜。打开膀胱腹膜反折及盆腹膜。分别逆行钳夹、切断、缝扎双侧子宫骶骨韧带、主韧带。②于宫颈峡部水平下横断切除部分宫颈组织。钳夹、切断、缝扎子宫动静脉。将子宫从前穹窿翻出，用阴式子宫肌瘤钳钳夹宫底部牵拉子宫。钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带。向下牵拉子宫显露骨盆漏斗韧带。剪开骨盆漏斗韧带腹膜，并将腹膜向上向外分离。用两把长弯胸科钳紧靠卵巢钳夹卵巢动静脉、切断、缝扎血管残端。③子宫过大取出困难时可先行肌瘤剜除、子宫对半切开、子宫分碎术缩小子宫体积后取出。卵巢囊肿较大者先行囊肿穿刺，抽液缩小后行附件切除术。④检查各残端无渗血，用2-0微乔线连续缝合阴道残端。B组采取相同麻醉方式，取下腹部横切口长8～10cm，按常规规范方法行全子宫加附件切除术。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症。
1.4 统计学方法
2 结果
A组116例阴式子宫加附件切除术全部经阴道完成，无一例中转开腹，无一例盆腔脏器损伤，有1例术后阴道残端出血，经重新缝合、引流治愈。B组5例腹部伤口感染，经二期缝合后治愈。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症情况，见表2。表2 两组手术情况对比（略）
从表2中得出阴式子宫加附件切除术与腹式手术比较具有术中出血少、手术时间短、术后排气早、住院时间短、术后并发症少等结果。
3 讨论
3.1 阴式子宫切除术需同时行附件切除术的处理体会
传统阴式子宫切除术的禁忌证之一即是需同时切除附件者。随着技术水平的提高及手术器械的改良，大多数病例可经阴道安全地切除附件[2]。术中使用带光源的阴道拉钩及小“S”拉钩能顺随耻骨联合的角度，容易伸入到间隙较小的耻骨联合后上方，较好地暴露术野[3]。剪开骨盆漏斗韧带腹膜并分离腹膜，使韧带张力降低。用长弯胸科钳紧靠卵巢钳夹血管，使血管断端保留足够长度，不易滑脱又避免损伤输尿管，降低手术风险。
3.2 阴式子宫加附件切除术的临床应用价值
阴式子宫加附件切除术因其微创而具有不干扰腹腔、术中出血少、术后恢复快、腹部不留瘢痕、并发症少等优点。阴式手术日益受到妇科医师的重视，并广泛应用于临床。尤其对年老及伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症，对开腹手术耐受性差、术后腹壁切口易发生感染或可能延期愈合者，阴式手术是一种理想的术式。从开展手术情况来看，经阴道手术对特定选择的妇科良性疾病而言，是一种安全、有价值的手术[4]。
3.3 阴式手术适应证选择及注意事项
随着手术者经验的积累、技术水平的提高及手术器械、麻醉方式的改良，有下腹部手术史、盆腔有粘连、子宫大于孕12周、附件囊肿等已非阴式手术的绝对禁忌证。由于阴式手术具有诸多优点，使得手术适应证随之拓宽。而有盆腔粘连、剖宫产史及大子宫、附件囊肿等患者，会增加手术难度及风险。术前需全面了解患者阴道宽松度、子宫体积、形态、肌瘤位置及盆腔粘连程度，严格掌握阴式子宫切除术的适应证，避免困难的阴式手术[5]。术中谨慎分离粘连，使解剖层次清晰，避免损伤膀胱、直肠及输尿管等。无论采用何种术式应首先根据患者的自身情况及医师掌握的手术技巧来选择最合适的手术方式，以真正达到微创的目的。
参考文献：
[1] 郎景和.推行微创观念，发展微创外科[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：577.
[2] 张灵武，杨会英.非脱垂阴式子宫全切术适应证的再探讨[J].宁夏医学院学报，2008，30（3）：325-326.
[3] 赖娟娟，林丽斌，黄美霞，等.“翻转式”阴式全子宫切除术39例分析[J].实用医学杂志，2008，24（10）：1763-1764.
[4] 盖咏梅，藤学芳，岳才忠.阴式手术在妇科中的临床应用价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（15）：1840-1840.
[5] 张红.三种子宫切除方法的临床效果比较[J].广西医学，2008，30（2）：180-181.
【关键词】子宫切除术；阴道式；附件切除术
【中图分类号】R713.42 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3761-02
子宫加附件切除术是妇科常见手术之一。通常认为子宫切除术对机体的损伤、干预及影响，自小至大是经阴道—内镜—开腹[1]。经阴道行子宫加附件切除术，先前认为阴道空间狭小，附件位置高、暴露困难、手术操作难度大而未能推广应用。近年来随着微创外科的概念被引入妇科手术领域，阴式子宫加附件切除术重新受到妇科医生的重视。现将我院2000年1月～2008年12月行阴式子宫加附件切除术116例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年1月～2013年12月间在我院因子宫、附件良性病变行阴式子宫加附件切除术116例为A组，年龄50～75岁，其中子宫肌瘤48例，功血19例，宫颈上皮内瘤样病变（宫颈CIN）Ⅰ～Ⅱ级28例，卵巢囊肿21例。有剖宫产史15例，子宫肌瘤剔除术史8例，附件手术史9例，阑尾手术史5例。术前妇检及B超检查子宫大小、活动度、阴道松弛度，排除子宫、宫颈、卵巢恶性病变。对合并内科慢性疾病者，根据不同合并症请相关科室会诊，指导治疗，减少手术风险及并发症的发生。选择有同样手术指征的经腹全子宫切除术加附件切除术109例为B组。两组患者的年龄、病种、子宫大小情况基本相同， 两组临床资料比较差异无显著性，具有可比性，见表1。表1 两组患者的年龄、子宫大小和疾病种类比较（略）
1.2 手术方法
A组采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。手术操作要点：①导尿后用小“S”拉钩及带光源的阴道拉钩拉开阴道壁。于宫颈阴道交界处黏膜下及膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙注射生理盐水。用电刀沿宫颈黏膜分界处环行切开，上推膀胱及子宫后壁黏膜。打开膀胱腹膜反折及盆腹膜。分别逆行钳夹、切断、缝扎双侧子宫骶骨韧带、主韧带。②于宫颈峡部水平下横断切除部分宫颈组织。钳夹、切断、缝扎子宫动静脉。将子宫从前穹窿翻出，用阴式子宫肌瘤钳钳夹宫底部牵拉子宫。钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带。向下牵拉子宫显露骨盆漏斗韧带。剪开骨盆漏斗韧带腹膜，并将腹膜向上向外分离。用两把长弯胸科钳紧靠卵巢钳夹卵巢动静脉、切断、缝扎血管残端。③子宫过大取出困难时可先行肌瘤剜除、子宫对半切开、子宫分碎术缩小子宫体积后取出。卵巢囊肿较大者先行囊肿穿刺，抽液缩小后行附件切除术。④检查各残端无渗血，用2-0微乔线连续缝合阴道残端。B组采取相同麻醉方式，取下腹部横切口长8～10cm，按常规规范方法行全子宫加附件切除术。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症。
1.4 统计学方法
2 结果
A组116例阴式子宫加附件切除术全部经阴道完成，无一例中转开腹，无一例盆腔脏器损伤，有1例术后阴道残端出血，经重新缝合、引流治愈。B组5例腹部伤口感染，经二期缝合后治愈。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症情况，见表2。表2 两组手术情况对比（略）
从表2中得出阴式子宫加附件切除术与腹式手术比较具有术中出血少、手术时间短、术后排气早、住院时间短、术后并发症少等结果。
3 讨论
3.1 阴式子宫切除术需同时行附件切除术的处理体会
传统阴式子宫切除术的禁忌证之一即是需同时切除附件者。随着技术水平的提高及手术器械的改良，大多数病例可经阴道安全地切除附件[2]。术中使用带光源的阴道拉钩及小“S”拉钩能顺随耻骨联合的角度，容易伸入到间隙较小的耻骨联合后上方，较好地暴露术野[3]。剪开骨盆漏斗韧带腹膜并分离腹膜，使韧带张力降低。用长弯胸科钳紧靠卵巢钳夹血管，使血管断端保留足够长度，不易滑脱又避免损伤输尿管，降低手术风险。
3.2 阴式子宫加附件切除术的临床应用价值
阴式子宫加附件切除术因其微创而具有不干扰腹腔、术中出血少、术后恢复快、腹部不留瘢痕、并发症少等优点。阴式手术日益受到妇科医师的重视，并广泛应用于临床。尤其对年老及伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症，对开腹手术耐受性差、术后腹壁切口易发生感染或可能延期愈合者，阴式手术是一种理想的术式。从开展手术情况来看，经阴道手术对特定选择的妇科良性疾病而言，是一种安全、有价值的手术[4]。
3.3 阴式手术适应证选择及注意事项
随着手术者经验的积累、技术水平的提高及手术器械、麻醉方式的改良，有下腹部手术史、盆腔有粘连、子宫大于孕12周、附件囊肿等已非阴式手术的绝对禁忌证。由于阴式手术具有诸多优点，使得手术适应证随之拓宽。而有盆腔粘连、剖宫产史及大子宫、附件囊肿等患者，会增加手术难度及风险。术前需全面了解患者阴道宽松度、子宫体积、形态、肌瘤位置及盆腔粘连程度，严格掌握阴式子宫切除术的适应证，避免困难的阴式手术[5]。术中谨慎分离粘连，使解剖层次清晰，避免损伤膀胱、直肠及输尿管等。无论采用何种术式应首先根据患者的自身情况及医师掌握的手术技巧来选择最合适的手术方式，以真正达到微创的目的。
参考文献：
[1] 郎景和.推行微创观念，发展微创外科[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：577.
[2] 张灵武，杨会英.非脱垂阴式子宫全切术适应证的再探讨[J].宁夏医学院学报，2008，30（3）：325-326.
[3] 赖娟娟，林丽斌，黄美霞，等.“翻转式”阴式全子宫切除术39例分析[J].实用医学杂志，2008，24（10）：1763-1764.
[4] 盖咏梅，藤学芳，岳才忠.阴式手术在妇科中的临床应用价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（15）：1840-1840.
[5] 张红.三种子宫切除方法的临床效果比较[J].广西医学，2008，30（2）：180-181.