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【摘 要】 足部痛风石破溃是痛风性关节炎患者常见并发症，病灶渗出物较多、易形成窦道、并发感染是伤口愈合困难的主要原因。本院医护研究团队对本科室2年来收治的53例足部痛风石破溃患者护理经验进行了总结分析，发现在抗炎抗感染治療基础上缓慢降尿酸，并参照糖尿病足溃疡创面处理进行分级伤口护理，临床上可取得较好疗效，且贯穿住院全程的专病健康宣教、微信延续性调护指导有助于实现痛风患者慢性病自我管理。
【关键词】 足部痛风石破溃；痛风；伤口护理；护理体会
长期嘌呤代谢异常未得到控制，尿酸盐结晶不断沉积可导致痛风性关节炎的形成，而足部（尤其是第一跖趾及踝关节）是人体低垂部位，局部皮肤较薄、血液循环不佳、尿酸盐结晶易于蓄积，因此是痛风石形成并导致急性痛风性关节炎和病理性骨折的好发部位[1]。足部痛风石破溃是痛风性关节炎常见并发症[2]，临床表现包括患处肿胀疼痛、局部破溃伤口渗出黄白色豆渣样分泌物，甚至夹杂死骨、脓血，部分患者因伤口较深形成多个窦道、瘘管或并发感染，伤口短期难以愈合，严重者导致行走障碍甚至面临截趾或截肢的风险，给患者带来痛苦的同时也增加了家庭和社会的负担。近年来的流行病学调查发现，痛风性关节炎的发病率日趋升高并有明显低龄化的趋势[3]，因此对足部痛风石破溃患者加强综合护理及健康指导对康复预后尤其重要。本院风湿科医护研究团队对2年来收治的53例足部痛风石破溃患者进行系统全面的整体护理，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2015年3月至2017年3月在本院风湿科就诊的足部痛风石破溃患者53例，均明确诊断为痛风性关节炎合并足部痛风石破溃。其中男52例，女1例；年龄23～68岁，平均（49.80±10.25）岁；病程3.5～15年，平均（9.60±5.40）年；合并肾功能异常者22例；住院天数（14.32±7.35）d；入院时血尿酸水平（513.27±91.84）μmol·L-1。目前尚无足部痛风石破溃伤口评价标准，笔者主要借鉴糖尿病足溃疡创面Wagner分级法[4]进行入院时伤口评价：0级，有溃疡危险因素，当前没有溃疡，但存在引起溃疡发生的危险因素；1级，表面有溃疡存在，无感染发生；2级，溃疡比较深，常伴发蜂窝组织炎，没有骨组织破坏和脓肿；3级，有深度溃疡、深度脓肿或常出现骨组织的破坏；4级，有局限性坏疽；5级，全足坏死。本研究患者中1级13例，2级17例，3级22例，4级1例。
2 护理措施
2.1 一般护理 首先重视对患者疼痛、患肢血运情况和伤口情况的动态观察和评价：突发剧烈疼痛是痛风性关节炎首要就诊原因之一，局部痛风石破溃、感染或是搬运过程中体位变动可能加重患者痛苦。入院时对患者疼痛症状进行疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[5]，对于中度疼痛以上患者要报告医生是否需要采取非甾体抗炎药以外的其他镇痛措施。大量尿酸盐结晶的析出、蓄积可能压迫血管导致局部组织血液循环障碍甚至缺血坏死，因此，我们强调动态性观察患处血运情况，尤其强调护理人员对足背动脉搏动情况、伤口局部组织红润与否、患处皮肤温度是否发冷做到每日评估，以尽早发现可疑坏死或血栓。对于下肢肿胀患者，嘱咐其用枕头适当垫高患肢，促进血液回流，注意伤口处避免沾水，督促其戒烟，减少对伤口生长和血液循环的不利因素[6-7]。对于肾功能异常患者，留意患者肢体水肿及24 h尿量变化情况。
2.2 心理护理 足部痛风石破溃患者往往是血尿酸偏高长期未得到有效控制，突然或反复病情加重的情况居多，患者常陷入急于改善症状或自卑失望状态，因此，日常护理工作中一定要尽力解决患者的心理失衡问题[8]。一方面，可以既往伤口逐步好转病例、照片鼓励患者积极配合治疗，明确告知其血尿酸若能长期达标，不但关节疼痛可以缓解，原有的痛风结节也有可能缩小、消退，部分患者肾功能也可以得到一定程度的恢复；另一方面，也要告知患者及其家属痛风石破溃是一种较严重的并发症，需要耐心配合用药医治，部分降尿酸药物使用初期因造成尿酸波动较大甚至可能导致痛风性关节炎复发，这是常见现象。对于伤口浅、无感染、病程短、体质好、无重要脏器受累的患者，多鼓励，耐心解释，消除其焦躁情绪及恐惧心理；对于伤口深、感染重、重要脏器受损的患者要谨慎，劝解其耐心长期治疗，同时也要及时将不良预后及对策（如手术截肢、透析）告知家属，逐步减轻其思想负担。此外，在心理疏导过程中要求护理人员语言态度热忱而谨慎，我们的经验是要做好护患沟通，首先医护之间要事先沟通，治疗方案、预后判断要及时互通有无，以免患者咨询病情时医生、护士告知的内容差异大引起过多疑虑，造成患方不信任，影响治疗预后。
2.3 饮食指导护理 痛风与高嘌呤饮食密切相关，但足部痛风石破溃患者中，相当一部分因惧怕痛风发作饮食限制过于严苛，甚至只奉行素食，导致慢性贫血、低蛋白血症，不利于伤口的生长愈合。主张低盐低脂低嘌呤饮食，严格禁酒、禁食动物内脏、海鲜，请营养科医生会诊，针对患者肝肾功能及实际情况制订个性化食谱。如患者合并肾衰竭、低蛋白血症，应在严密监测血清尿素氮及电解质情况下提倡优质动物蛋白、低盐饮食，适当补充蛋、奶、淡水鱼肉，鼓励患者多进食富含维生素的樱桃、西红柿等水果蔬菜，以促进尿酸排泄[9]。同时，参考中山大学第三附属医院古洁若及其团队痛风慢性病管理经验[10]，鼓励患者使用尿酸测定仪，在起初治疗的2周内，测定餐前餐后指尖血尿酸值，记录并分析每餐可能导致尿酸明显升高的食物，为其制订客观的限量食谱，教会患者自我
管理。
2.4 药物护理 目前，痛风急性疼痛发作期针对用药主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素及秋水仙碱，前两种药物可能导致血压血糖波动以及胃肠道不适，而患者若按秋水仙碱说明书上所述“急性期成人常用量为每1～2小时服0.5～1 mg，直至关节症状缓解”用药，常出现剧烈腹痛腹泻，且有潜在肝肾毒性，因此目前建议改为小剂量（每日0.5～1 mg）短期使用，用于预防复发，可以明显减少不良反应的发生。患者疼痛缓解期应缓步降尿酸用药。目前临床上用药主要是抑制尿酸合成的别嘌醇、非布司他以及促进尿酸排泄的苯溴马隆。别嘌醇可能导致患者肝功能损伤，部分患者会发生以剥脱性皮炎为表现的严重超敏反应[11]；肝功能障碍或大量泌尿系结石的患者，不宜服用苯溴马隆。风湿科医护人员应该掌握以上药物的正确用法及毒副作用，并告知患者若出现皮疹、口腔溃疡等应及时发现并告知医生尽快处理。此外，用药前告知患者尿酸急剧上升或下降都可能致使尿酸盐析出或崩解，导致关节炎症再发或伤口尿酸盐分泌物较多排出，以免患者因症状再发产生疑虑或丧失治疗信心。笔者经验是降尿酸用药在起初时隔日1片，小剂量起用，待患者关节疼痛未发作、复查尿酸有下降趋势后再逐步加至有效剂量长期维持。首次接诊清创换药时应注意留取伤口分泌物标本进行病原体培养及药敏试验，严格遵循抗生素使用原则，根据药敏试验报告选用抗生素足疗程治疗，注意复查，以尽早发现院内感染或二重感染。非伤口肿胀疼痛部位，可用中药成方金黄膏冷敷，注意观察敷贴部位有无过敏、破溃，避免膏药污染创面。对于部分贫血、低蛋白血症伤口愈合不良患者，应遵医嘱予对症营养支持用药；严重病患符合输血指征者，可申请使用血浆或清蛋白。 2.5 局部破溃创口护理 因目前无针对痛风足部破溃创口的分级护理指南，本病与糖尿病足都属于代谢性疾病，痛风石破溃患者也常伴有糖尿病病史，伤口深、局部血液循环差、分泌物多，细菌培养出耐药金黄色葡萄球菌和厭氧菌几率较高，两者有较多共同之处，所以参考糖尿病足溃疡创面Wagner分级法指导痛风局部破溃创口（简称痛风病足）的护理：0级，足部多发痛风石结节形成，局部皮肤由于痛风石隆起而变薄，病灶中心顶点可见黄白色痛风石点状显露，按压质地较柔软甚至有波动感，表皮尚未破溃。这部分患者易于发生病灶痛风石破溃，应严格避免局部外伤、高温水泡脚以及有“拔毒作用”外用药膏的理化刺激，局部疼痛可用氟比洛芬巴布膏于病灶基底部外贴抗炎止痛，预防破溃。1级，表面有溃疡存在、无感染发生。这类患者多为破溃初期，伤口较浅或面积不大，分泌物无明显异味。先进行常规清洁换药，探针评估伤口深度及窦道是否存在，留取分泌物行病原学检查，视分泌物量决定覆盖伤口的敷料种类或厚度，足背部轻浅创面甚至无需敷料遮盖，注意避水即可；但足踝近足底部伤口易于摩擦或挤压，可用棉垫覆盖，分泌物多时每日或隔日更换棉垫敷料。2级，溃疡比较深，常伴发蜂窝组织炎，影像学或关节超声检查没有骨组织破坏和脓肿，这部分患者创面伤口深度往往超过0.5 cm，可见窦道，分泌物量大，应特别注意用无菌棉球蘸取适量生理盐水擦洗溃疡创面，对痂皮以下坏死组织进行清洗，必要时修剪清创，适当挤压创面排出窦道中的痛风石及坏死组织，并用生理盐水适当冲洗窦道后填塞引流条、银离子纱条促进分泌物排出，对于空腔较大分泌物量多的患者，可使用吸附能力更强的海藻酸钙敷料填塞或覆盖，以防止感染性分泌物向伤口周围健康组织扩散。3级，有深度溃疡、深度脓肿或常出现骨组织的破坏。患者感染症状明显，分泌物量大且夹杂死骨，需要加强抗感染和清创治疗，在采取2级痛风创面应对措施，1周内仍持续恶化情况者，请普外科评估手术指征，必要时采取手术清创、负压引流；对于关节区的病灶，常用关节针刀镜进行镜下关节腔灌洗，可冲洗出大量痛风石及坏死组织。若部分患者表面伤口面积较大难以愈合，可在换药后局部喷涂表皮成纤维生长因子促进伤口生长，注意伤口避水，日常清洗用生理盐水或酒精处理。此外，我们的实践经验证实，在2级、3级痛风病足处理过程中，关节超声检查便于掌控深部窦道内痛风石蓄积量以及骨质破坏进程，对患者的预后评估有重要意义，且无创、价格低廉，易被患者接受。对于4级（有局限性坏疽）、5级（全足坏死）的痛风病足患者，常规创面护理疗效不佳，请普外科或骨科医师协助制订处置方案，必要时专科手术治疗。
2.6 健康教育 嘱患者注意观察患处肿胀、疼痛情况，皮肤苍白紫绀应及时告知医生，肿痛明显或分泌物渗出较多时避免患肢活动，分泌物减少时可逐步增加活动，如床边轻微屈曲或伸直肢体，避免长时间负重或挤压伤口。创面愈合后，应注意伤口保护，患者家属应注意修剪趾甲，避免甲沟炎形成或伤及足趾甲周痛风结节的皮肤，禁止自行挑破痛风结节，以防感染。若肿痛突发加重、局部皮肤紫绀或分泌物增多有异味，应及时就诊。另外，剧烈运动产生乳酸限制尿酸代谢途径，易使血尿酸波动导致痛风再发，我们主张伤口痊愈患者循序渐进，逐步加大运动量[12]。为便于随访和延续性护理，开通用于护患、医患院外联系的微信平台[13]，定期发布痛风相关保健知识，回答患者咨询问题，指导其自我管理。
3 护理效果
本研究53例足部痛风石破溃患者中，13例1级伤口患者在院期间未发生足部伤口感染，创面完全愈合，行动自如；17例2级伤口患者出院时伤口对合度好，基本愈合，创面无分泌物；22例3级患者伤口较前明显变浅、变窄，分泌物明显减少，出院后门诊定期换药治疗，有2例分泌物培养发现大肠埃希菌，予抗生素治疗；1例4级患者因伤口有大量痛风石多窦道渗出、伤口愈合不良，转骨科行手术清理痛风石治疗。22例肾功能异常患者经治疗后，14例尿酸、肌酐、尿素氮明显下降至正常范围，4例肌酐或尿素氮较入院时明显下降，但仍高于正常值，1例肾功能较前无明显变化，3例肌酐较前升高，伤口愈合或改善后转肾内科继续治疗。
4 讨 论
足部痛风石破溃是痛风性关节炎患者常见的并发症，足部关节炎的反复发作和伤口感染、渗出是导致疼痛、行走障碍的主要原因，也是痛风患者主要的住院原因之一，必须引起风湿科医护人员的关注。
鉴于目前足部痛风石破溃的研究报道不多，对足部痛风石破溃伤口的评判也无明确的标准，本研究参考了糖尿病足溃疡创面评价标准指导临床实践，结果证实清创、无菌换药、引流对足部痛风石破溃的患者是有益的；但在降尿酸用药初期可能因血尿酸下降过快导致其他部位痛风性关节炎再发、局部伤口痛风盐结晶或分泌物排出增多。将此情况汇报主管医师后采取降尿酸药小剂量起，适当延长服药间隔时间，并加强抗炎止痛用药，部分患者短时间合用小剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙20 mg每日口服，持续3～7 d）后伤口及创面红肿疼痛明显减轻，抗炎止痛药或激素减量后也并未再发加重。提示在足部痛风石破溃创面愈合过程中要兼顾尿酸波动引起的关节炎症再发，在控制炎症的基础上缓步降低尿酸是处理要点，医护之间要针对伤口情况及时沟通合作。此外，伤口感染、痛风石侵蚀导致的病理性骨折、静脉血栓形成以及药物的毒副作用都是日常监护工作的重要注意事项[14]，应当提高警惕，制订相关预案措施，及时发现并处理。
此外，本院风湿病专科医护团队在临床实践中发现，抗炎止痛、抗感染、降尿酸治疗固然重要，但针对疾病和患者特点，制订综合性延续性的专病护理及健康教育对患者的康复更有积极意义。首先，入院起就从患者最关心的伤口注意事项、饮食开始着手专病健康教育和生活指导；一方面，树立其康复信心；另一方面，让患者明白康复的进程不仅仅需要医护人员努力，更依赖于患者长期坚持规范的自我管理以及对治疗的配合。在治疗过程中，让患者及其家属全程参与伤口的观察、伤口周围的日常清洁、患侧肢体的移动和锻炼，注意耐心解释和强调无菌换药、抗炎止痛和坚持降尿酸治疗的目的、重要性和注意事项，培养患者正确的疾病认知和规范用药习惯，以便在出院后长期坚持规范治疗和自我调护。在出院后利用微信及网络平台维系远程健康教育、随访，巩固治疗成果。对反馈的信息加以分析，也有助于专病护理工作的改进。 本研究针对风湿科2年内53例足部痛风石破溃患者护理及健康教育的有益经验进行了总结，尽管有样本量较少、团队设施条件有限、借鉴糖尿病足创面评价标准并不完全切合足部痛风石破溃患者的临床实际情况等诸多限制，但可以预见：在常规抗炎止痛、预防感染、清创换药的基础处理之上，尝试足部痛风石破溃患者创面分级、分期护理是本病护理的有益探索方向；微信、网络交互式平台和大数据分析技术可作为传统在院期间健康指导的有力支持，为专病延续性护理和患者自我管理模式的发展打下坚实基础。
5 参考文献
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收稿日期：2017-04-30；修回日期：2017-06-29
【关键词】 足部痛风石破溃；痛风；伤口护理；护理体会
长期嘌呤代谢异常未得到控制，尿酸盐结晶不断沉积可导致痛风性关节炎的形成，而足部（尤其是第一跖趾及踝关节）是人体低垂部位，局部皮肤较薄、血液循环不佳、尿酸盐结晶易于蓄积，因此是痛风石形成并导致急性痛风性关节炎和病理性骨折的好发部位[1]。足部痛风石破溃是痛风性关节炎常见并发症[2]，临床表现包括患处肿胀疼痛、局部破溃伤口渗出黄白色豆渣样分泌物，甚至夹杂死骨、脓血，部分患者因伤口较深形成多个窦道、瘘管或并发感染，伤口短期难以愈合，严重者导致行走障碍甚至面临截趾或截肢的风险，给患者带来痛苦的同时也增加了家庭和社会的负担。近年来的流行病学调查发现，痛风性关节炎的发病率日趋升高并有明显低龄化的趋势[3]，因此对足部痛风石破溃患者加强综合护理及健康指导对康复预后尤其重要。本院风湿科医护研究团队对2年来收治的53例足部痛风石破溃患者进行系统全面的整体护理，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2015年3月至2017年3月在本院风湿科就诊的足部痛风石破溃患者53例，均明确诊断为痛风性关节炎合并足部痛风石破溃。其中男52例，女1例；年龄23～68岁，平均（49.80±10.25）岁；病程3.5～15年，平均（9.60±5.40）年；合并肾功能异常者22例；住院天数（14.32±7.35）d；入院时血尿酸水平（513.27±91.84）μmol·L-1。目前尚无足部痛风石破溃伤口评价标准，笔者主要借鉴糖尿病足溃疡创面Wagner分级法[4]进行入院时伤口评价：0级，有溃疡危险因素，当前没有溃疡，但存在引起溃疡发生的危险因素；1级，表面有溃疡存在，无感染发生；2级，溃疡比较深，常伴发蜂窝组织炎，没有骨组织破坏和脓肿；3级，有深度溃疡、深度脓肿或常出现骨组织的破坏；4级，有局限性坏疽；5级，全足坏死。本研究患者中1级13例，2级17例，3级22例，4级1例。
2 护理措施
2.1 一般护理 首先重视对患者疼痛、患肢血运情况和伤口情况的动态观察和评价：突发剧烈疼痛是痛风性关节炎首要就诊原因之一，局部痛风石破溃、感染或是搬运过程中体位变动可能加重患者痛苦。入院时对患者疼痛症状进行疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[5]，对于中度疼痛以上患者要报告医生是否需要采取非甾体抗炎药以外的其他镇痛措施。大量尿酸盐结晶的析出、蓄积可能压迫血管导致局部组织血液循环障碍甚至缺血坏死，因此，我们强调动态性观察患处血运情况，尤其强调护理人员对足背动脉搏动情况、伤口局部组织红润与否、患处皮肤温度是否发冷做到每日评估，以尽早发现可疑坏死或血栓。对于下肢肿胀患者，嘱咐其用枕头适当垫高患肢，促进血液回流，注意伤口处避免沾水，督促其戒烟，减少对伤口生长和血液循环的不利因素[6-7]。对于肾功能异常患者，留意患者肢体水肿及24 h尿量变化情况。
2.2 心理护理 足部痛风石破溃患者往往是血尿酸偏高长期未得到有效控制，突然或反复病情加重的情况居多，患者常陷入急于改善症状或自卑失望状态，因此，日常护理工作中一定要尽力解决患者的心理失衡问题[8]。一方面，可以既往伤口逐步好转病例、照片鼓励患者积极配合治疗，明确告知其血尿酸若能长期达标，不但关节疼痛可以缓解，原有的痛风结节也有可能缩小、消退，部分患者肾功能也可以得到一定程度的恢复；另一方面，也要告知患者及其家属痛风石破溃是一种较严重的并发症，需要耐心配合用药医治，部分降尿酸药物使用初期因造成尿酸波动较大甚至可能导致痛风性关节炎复发，这是常见现象。对于伤口浅、无感染、病程短、体质好、无重要脏器受累的患者，多鼓励，耐心解释，消除其焦躁情绪及恐惧心理；对于伤口深、感染重、重要脏器受损的患者要谨慎，劝解其耐心长期治疗，同时也要及时将不良预后及对策（如手术截肢、透析）告知家属，逐步减轻其思想负担。此外，在心理疏导过程中要求护理人员语言态度热忱而谨慎，我们的经验是要做好护患沟通，首先医护之间要事先沟通，治疗方案、预后判断要及时互通有无，以免患者咨询病情时医生、护士告知的内容差异大引起过多疑虑，造成患方不信任，影响治疗预后。
2.3 饮食指导护理 痛风与高嘌呤饮食密切相关，但足部痛风石破溃患者中，相当一部分因惧怕痛风发作饮食限制过于严苛，甚至只奉行素食，导致慢性贫血、低蛋白血症，不利于伤口的生长愈合。主张低盐低脂低嘌呤饮食，严格禁酒、禁食动物内脏、海鲜，请营养科医生会诊，针对患者肝肾功能及实际情况制订个性化食谱。如患者合并肾衰竭、低蛋白血症，应在严密监测血清尿素氮及电解质情况下提倡优质动物蛋白、低盐饮食，适当补充蛋、奶、淡水鱼肉，鼓励患者多进食富含维生素的樱桃、西红柿等水果蔬菜，以促进尿酸排泄[9]。同时，参考中山大学第三附属医院古洁若及其团队痛风慢性病管理经验[10]，鼓励患者使用尿酸测定仪，在起初治疗的2周内，测定餐前餐后指尖血尿酸值，记录并分析每餐可能导致尿酸明显升高的食物，为其制订客观的限量食谱，教会患者自我
管理。
2.4 药物护理 目前，痛风急性疼痛发作期针对用药主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素及秋水仙碱，前两种药物可能导致血压血糖波动以及胃肠道不适，而患者若按秋水仙碱说明书上所述“急性期成人常用量为每1～2小时服0.5～1 mg，直至关节症状缓解”用药，常出现剧烈腹痛腹泻，且有潜在肝肾毒性，因此目前建议改为小剂量（每日0.5～1 mg）短期使用，用于预防复发，可以明显减少不良反应的发生。患者疼痛缓解期应缓步降尿酸用药。目前临床上用药主要是抑制尿酸合成的别嘌醇、非布司他以及促进尿酸排泄的苯溴马隆。别嘌醇可能导致患者肝功能损伤，部分患者会发生以剥脱性皮炎为表现的严重超敏反应[11]；肝功能障碍或大量泌尿系结石的患者，不宜服用苯溴马隆。风湿科医护人员应该掌握以上药物的正确用法及毒副作用，并告知患者若出现皮疹、口腔溃疡等应及时发现并告知医生尽快处理。此外，用药前告知患者尿酸急剧上升或下降都可能致使尿酸盐析出或崩解，导致关节炎症再发或伤口尿酸盐分泌物较多排出，以免患者因症状再发产生疑虑或丧失治疗信心。笔者经验是降尿酸用药在起初时隔日1片，小剂量起用，待患者关节疼痛未发作、复查尿酸有下降趋势后再逐步加至有效剂量长期维持。首次接诊清创换药时应注意留取伤口分泌物标本进行病原体培养及药敏试验，严格遵循抗生素使用原则，根据药敏试验报告选用抗生素足疗程治疗，注意复查，以尽早发现院内感染或二重感染。非伤口肿胀疼痛部位，可用中药成方金黄膏冷敷，注意观察敷贴部位有无过敏、破溃，避免膏药污染创面。对于部分贫血、低蛋白血症伤口愈合不良患者，应遵医嘱予对症营养支持用药；严重病患符合输血指征者，可申请使用血浆或清蛋白。 2.5 局部破溃创口护理 因目前无针对痛风足部破溃创口的分级护理指南，本病与糖尿病足都属于代谢性疾病，痛风石破溃患者也常伴有糖尿病病史，伤口深、局部血液循环差、分泌物多，细菌培养出耐药金黄色葡萄球菌和厭氧菌几率较高，两者有较多共同之处，所以参考糖尿病足溃疡创面Wagner分级法指导痛风局部破溃创口（简称痛风病足）的护理：0级，足部多发痛风石结节形成，局部皮肤由于痛风石隆起而变薄，病灶中心顶点可见黄白色痛风石点状显露，按压质地较柔软甚至有波动感，表皮尚未破溃。这部分患者易于发生病灶痛风石破溃，应严格避免局部外伤、高温水泡脚以及有“拔毒作用”外用药膏的理化刺激，局部疼痛可用氟比洛芬巴布膏于病灶基底部外贴抗炎止痛，预防破溃。1级，表面有溃疡存在、无感染发生。这类患者多为破溃初期，伤口较浅或面积不大，分泌物无明显异味。先进行常规清洁换药，探针评估伤口深度及窦道是否存在，留取分泌物行病原学检查，视分泌物量决定覆盖伤口的敷料种类或厚度，足背部轻浅创面甚至无需敷料遮盖，注意避水即可；但足踝近足底部伤口易于摩擦或挤压，可用棉垫覆盖，分泌物多时每日或隔日更换棉垫敷料。2级，溃疡比较深，常伴发蜂窝组织炎，影像学或关节超声检查没有骨组织破坏和脓肿，这部分患者创面伤口深度往往超过0.5 cm，可见窦道，分泌物量大，应特别注意用无菌棉球蘸取适量生理盐水擦洗溃疡创面，对痂皮以下坏死组织进行清洗，必要时修剪清创，适当挤压创面排出窦道中的痛风石及坏死组织，并用生理盐水适当冲洗窦道后填塞引流条、银离子纱条促进分泌物排出，对于空腔较大分泌物量多的患者，可使用吸附能力更强的海藻酸钙敷料填塞或覆盖，以防止感染性分泌物向伤口周围健康组织扩散。3级，有深度溃疡、深度脓肿或常出现骨组织的破坏。患者感染症状明显，分泌物量大且夹杂死骨，需要加强抗感染和清创治疗，在采取2级痛风创面应对措施，1周内仍持续恶化情况者，请普外科评估手术指征，必要时采取手术清创、负压引流；对于关节区的病灶，常用关节针刀镜进行镜下关节腔灌洗，可冲洗出大量痛风石及坏死组织。若部分患者表面伤口面积较大难以愈合，可在换药后局部喷涂表皮成纤维生长因子促进伤口生长，注意伤口避水，日常清洗用生理盐水或酒精处理。此外，我们的实践经验证实，在2级、3级痛风病足处理过程中，关节超声检查便于掌控深部窦道内痛风石蓄积量以及骨质破坏进程，对患者的预后评估有重要意义，且无创、价格低廉，易被患者接受。对于4级（有局限性坏疽）、5级（全足坏死）的痛风病足患者，常规创面护理疗效不佳，请普外科或骨科医师协助制订处置方案，必要时专科手术治疗。
2.6 健康教育 嘱患者注意观察患处肿胀、疼痛情况，皮肤苍白紫绀应及时告知医生，肿痛明显或分泌物渗出较多时避免患肢活动，分泌物减少时可逐步增加活动，如床边轻微屈曲或伸直肢体，避免长时间负重或挤压伤口。创面愈合后，应注意伤口保护，患者家属应注意修剪趾甲，避免甲沟炎形成或伤及足趾甲周痛风结节的皮肤，禁止自行挑破痛风结节，以防感染。若肿痛突发加重、局部皮肤紫绀或分泌物增多有异味，应及时就诊。另外，剧烈运动产生乳酸限制尿酸代谢途径，易使血尿酸波动导致痛风再发，我们主张伤口痊愈患者循序渐进，逐步加大运动量[12]。为便于随访和延续性护理，开通用于护患、医患院外联系的微信平台[13]，定期发布痛风相关保健知识，回答患者咨询问题，指导其自我管理。
3 护理效果
本研究53例足部痛风石破溃患者中，13例1级伤口患者在院期间未发生足部伤口感染，创面完全愈合，行动自如；17例2级伤口患者出院时伤口对合度好，基本愈合，创面无分泌物；22例3级患者伤口较前明显变浅、变窄，分泌物明显减少，出院后门诊定期换药治疗，有2例分泌物培养发现大肠埃希菌，予抗生素治疗；1例4级患者因伤口有大量痛风石多窦道渗出、伤口愈合不良，转骨科行手术清理痛风石治疗。22例肾功能异常患者经治疗后，14例尿酸、肌酐、尿素氮明显下降至正常范围，4例肌酐或尿素氮较入院时明显下降，但仍高于正常值，1例肾功能较前无明显变化，3例肌酐较前升高，伤口愈合或改善后转肾内科继续治疗。
4 讨 论
足部痛风石破溃是痛风性关节炎患者常见的并发症，足部关节炎的反复发作和伤口感染、渗出是导致疼痛、行走障碍的主要原因，也是痛风患者主要的住院原因之一，必须引起风湿科医护人员的关注。
鉴于目前足部痛风石破溃的研究报道不多，对足部痛风石破溃伤口的评判也无明确的标准，本研究参考了糖尿病足溃疡创面评价标准指导临床实践，结果证实清创、无菌换药、引流对足部痛风石破溃的患者是有益的；但在降尿酸用药初期可能因血尿酸下降过快导致其他部位痛风性关节炎再发、局部伤口痛风盐结晶或分泌物排出增多。将此情况汇报主管医师后采取降尿酸药小剂量起，适当延长服药间隔时间，并加强抗炎止痛用药，部分患者短时间合用小剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙20 mg每日口服，持续3～7 d）后伤口及创面红肿疼痛明显减轻，抗炎止痛药或激素减量后也并未再发加重。提示在足部痛风石破溃创面愈合过程中要兼顾尿酸波动引起的关节炎症再发，在控制炎症的基础上缓步降低尿酸是处理要点，医护之间要针对伤口情况及时沟通合作。此外，伤口感染、痛风石侵蚀导致的病理性骨折、静脉血栓形成以及药物的毒副作用都是日常监护工作的重要注意事项[14]，应当提高警惕，制订相关预案措施，及时发现并处理。
此外，本院风湿病专科医护团队在临床实践中发现，抗炎止痛、抗感染、降尿酸治疗固然重要，但针对疾病和患者特点，制订综合性延续性的专病护理及健康教育对患者的康复更有积极意义。首先，入院起就从患者最关心的伤口注意事项、饮食开始着手专病健康教育和生活指导；一方面，树立其康复信心；另一方面，让患者明白康复的进程不仅仅需要医护人员努力，更依赖于患者长期坚持规范的自我管理以及对治疗的配合。在治疗过程中，让患者及其家属全程参与伤口的观察、伤口周围的日常清洁、患侧肢体的移动和锻炼，注意耐心解释和强调无菌换药、抗炎止痛和坚持降尿酸治疗的目的、重要性和注意事项，培养患者正确的疾病认知和规范用药习惯，以便在出院后长期坚持规范治疗和自我调护。在出院后利用微信及网络平台维系远程健康教育、随访，巩固治疗成果。对反馈的信息加以分析，也有助于专病护理工作的改进。 本研究针对风湿科2年内53例足部痛风石破溃患者护理及健康教育的有益经验进行了总结，尽管有样本量较少、团队设施条件有限、借鉴糖尿病足创面评价标准并不完全切合足部痛风石破溃患者的临床实际情况等诸多限制，但可以预见：在常规抗炎止痛、预防感染、清创换药的基础处理之上，尝试足部痛风石破溃患者创面分级、分期护理是本病护理的有益探索方向；微信、网络交互式平台和大数据分析技术可作为传统在院期间健康指导的有力支持，为专病延续性护理和患者自我管理模式的发展打下坚实基础。
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收稿日期：2017-04-30；修回日期：2017-06-29