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摘要：目的 探讨改良连续缝合法在剖宫产同时子宫肌瘤切除术中的临床效果。方法 回顾性分析本院144例剖宫产同时子宫肌瘤切除患者的临床资料，其中72例为改良连续缝合子宫创面全层，作为研究组；72例为间断缝合或连续缝合关闭子宫创面，作为对照组。结果 研究组与对照组相比，手术时间缩短，出血减少，且差异有统计学意义（P<0.05）。术后肛门排气时间，术后病率及住院时间等方面比较无统计学意义（P>0.05）。结论 对于有经验的产科医生，剖宫产同时切除子宫肌瘤改良连续缝合子宫创面安全可行，值得临床推广。
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；改良连续缝合；切除；安全
子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%，由于晚婚、晚育妇女的增多以及高新医疗检测手段的应用，以及剖宫产率提高，发现妊娠合并子宫肌瘤明显增高。然而剖宫产同时是否对肌瘤进行切除，一直存在争议[1]。近年来，已经有很多资料证明剖宫产同时切除子宫肌瘤的可行性[2]。本文回顾性分析我院72例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时切除子宫肌瘤，采用连续全层缝合子宫创面的方法经过顺利，更缩短手术时间、减少创面出血，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月至2014年4月在我院剖宫产术中144例患者，随机选择72例作为研究组，72例作为对照组。年龄21～39岁，平均27.65±2.48岁，孕周35+2～41+3周，平均39.14±1.16周，初产妇98例，经产妇46例。42例孕前诊断子宫肌瘤，25例孕期诊断，77例术中诊断。子宫肌瘤位置：浆膜下39例，肌壁间88例，黏膜下17例；单发69例，多发75例，数目2～7个，直径0.5～9cm，选择性剖宫产106例，急诊剖宫产42例。两组均无内外科并发症，两组年龄、孕周无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均选取用腰硬联合麻醉，剖宫产操作采用经腹耻骨联合上横切口或脐耻之间纵切口，子宫下段横切口，均先行剖宫产，然后切除肌瘤。子宫肌瘤切除操作与非孕期基本相同。先行剖宫产，娩出胎儿及胎盘，清理宫腔。胎儿娩出后静脉、宫体各注射缩宫素20U，切除子宫肌瘤时视子宫收缩情况给予静脉滴注缩宫素20U或（和）米索前列醇400?g 舌下含服。近子宫下段切口处肌瘤，不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，瘤腔小的则直接缝隙合切口，瘤腔大的则边续缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。研究组切除子宫肌瘤后，用1-0可吸收线第一针自切口一端外0.5cm 处缝合并打结，留线头，再边续全层缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5cm处，并与第一针线头打结7～8个。对照组间断缝合子宫创面浆肌层，间断加强。两组常规胎儿娩出后使用抗生素一次，常规使用缩宫素20U静滴5天。
1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率。同时统计子宫肌瘤切除术后病理检查结果。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件统计分析数据，计量资料均数以x±s表示，比较用t检验，计数资料比较用x2检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中术中术后情况比较 研究组与对照组相比，子宫肌瘤切除时手术时间缩短，术中子宫肌瘤切除时出血量，差异有统计学意义（P<0.05），术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。两组患者中无一例子宫切除。
2.2 研究组、对照组子宫肌瘤切除术后病理检查结果 均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性37例，其中红色变性22例，透明变性7例，囊性变6例，富于细胞2例，恶性变0例。
3 讨论
3.1 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术的可行性 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除手术，减少了患者痛苦，避免了二次开刀给患者造成伤害[3]。妊娠期子宫壁血供丰富，一般采用间断缝合方法或连续缝合法，针眼处易渗血，且越缝越出血。另需采用局部压迫止血及促子宫收缩药物方能解决问题。甚至个别病例创面覆盖上止血纱布。而采用改良连续缝合法，即用1-0可吸收线第一针自切口一端外0.5cm处缝合并打结，留线头，再连续全层缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5cm处，并与第一针线头打结7～8个。打结后无针眼渗血，因其本身已将创面的面积缩小，起到局部压迫收缩子宫的作用。所有研究组病例均无需再次加强或采用其他止血措施。缩短了手术时间，减少了患者出血量。
3.2 注意事项 ①妊娠合并子宫肌瘤的产妇，因妊娠后子宫血供丰富，故子宫肌瘤切除创面可能出血较多，必须加强常规准备，子宫收缩药物如缩宫素、米索前列醇等，以及备血。施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎及妊娠子宫切除术[4]。②选择合适的子宫切口，子宫下切口处肌瘤不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，宫体上的子宫肌瘤，多采用纵形切口直达瘤核，避开宫角及子宫血管。③一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔切除，余均应先缝合剖宫产切口，再切除子宫肌瘤。④尽量避免局部注射缩宫素或垂体后叶素，以免增加子宫上针眼渗血。⑤分离肌瘤及缝隙合创面时，助手可徒手压迫子宫，肌瘤旁肌层，减少创面出血。⑥剖宫产同时行子宫肌瘤切除者，术后必须加强子宫收缩及预防感染。
3.3 术中出血的预防及处理 术前应全面评估患者情况，准备充足的血源，如肌瘤过大，靠近子宫动脉、输尿管、间质部应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输尿管、输卵管损伤，可待术后半年行二次手术。剖宫产术中子宫肌瘤的处理应根据肌瘤位置、大小、患者的全身情况及术者的技术、经验，以安全为前提，权衡利弊实施个体化方案，由有经验的医生在剖宫产术同时有选择地行子宫肌瘤切除术是安全可行的。剖宫产术同时行肌瘤切除术既解除了患者的恐慌，减轻了心理压力，又节约了医疗费用，且不增加患者痛苦，同时还减少或避免了二次手术的风险，充分体现了人文关怀，具有长远且现实的意义。
参考文献：
[1]田仲艳.子宫动脉上行支结扎在剖宫产子宫肌瘤剔除术中的临床价值[J].山西医药杂志，2013，42（7）：815-816.
[2]李智，陈咏玫，王爱军.剖宫产术中挤压法剔除子宫肌瘤与传统方法的比较[J].中国微创外科杂志，2013，13，（9）：827-828.
[3]梁伟.米索前列醇在剖宫产术剔除子宫肌瘤中的应用效果[J].临床合理用药，2011，4（9A）：74-75.
[4]徐琴梅，龚晓华.子宫动脉结扎在剖宫产子宫肌瘤剔除术中的应用研究[J].中国现代医生，2011，49（18）：202-204.
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；改良连续缝合；切除；安全
子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%，由于晚婚、晚育妇女的增多以及高新医疗检测手段的应用，以及剖宫产率提高，发现妊娠合并子宫肌瘤明显增高。然而剖宫产同时是否对肌瘤进行切除，一直存在争议[1]。近年来，已经有很多资料证明剖宫产同时切除子宫肌瘤的可行性[2]。本文回顾性分析我院72例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时切除子宫肌瘤，采用连续全层缝合子宫创面的方法经过顺利，更缩短手术时间、减少创面出血，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月至2014年4月在我院剖宫产术中144例患者，随机选择72例作为研究组，72例作为对照组。年龄21～39岁，平均27.65±2.48岁，孕周35+2～41+3周，平均39.14±1.16周，初产妇98例，经产妇46例。42例孕前诊断子宫肌瘤，25例孕期诊断，77例术中诊断。子宫肌瘤位置：浆膜下39例，肌壁间88例，黏膜下17例；单发69例，多发75例，数目2～7个，直径0.5～9cm，选择性剖宫产106例，急诊剖宫产42例。两组均无内外科并发症，两组年龄、孕周无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均选取用腰硬联合麻醉，剖宫产操作采用经腹耻骨联合上横切口或脐耻之间纵切口，子宫下段横切口，均先行剖宫产，然后切除肌瘤。子宫肌瘤切除操作与非孕期基本相同。先行剖宫产，娩出胎儿及胎盘，清理宫腔。胎儿娩出后静脉、宫体各注射缩宫素20U，切除子宫肌瘤时视子宫收缩情况给予静脉滴注缩宫素20U或（和）米索前列醇400?g 舌下含服。近子宫下段切口处肌瘤，不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，瘤腔小的则直接缝隙合切口，瘤腔大的则边续缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。研究组切除子宫肌瘤后，用1-0可吸收线第一针自切口一端外0.5cm 处缝合并打结，留线头，再边续全层缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5cm处，并与第一针线头打结7～8个。对照组间断缝合子宫创面浆肌层，间断加强。两组常规胎儿娩出后使用抗生素一次，常规使用缩宫素20U静滴5天。
1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率。同时统计子宫肌瘤切除术后病理检查结果。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件统计分析数据，计量资料均数以x±s表示，比较用t检验，计数资料比较用x2检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中术中术后情况比较 研究组与对照组相比，子宫肌瘤切除时手术时间缩短，术中子宫肌瘤切除时出血量，差异有统计学意义（P<0.05），术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。两组患者中无一例子宫切除。
2.2 研究组、对照组子宫肌瘤切除术后病理检查结果 均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性37例，其中红色变性22例，透明变性7例，囊性变6例，富于细胞2例，恶性变0例。
3 讨论
3.1 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术的可行性 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除手术，减少了患者痛苦，避免了二次开刀给患者造成伤害[3]。妊娠期子宫壁血供丰富，一般采用间断缝合方法或连续缝合法，针眼处易渗血，且越缝越出血。另需采用局部压迫止血及促子宫收缩药物方能解决问题。甚至个别病例创面覆盖上止血纱布。而采用改良连续缝合法，即用1-0可吸收线第一针自切口一端外0.5cm处缝合并打结，留线头，再连续全层缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5cm处，并与第一针线头打结7～8个。打结后无针眼渗血，因其本身已将创面的面积缩小，起到局部压迫收缩子宫的作用。所有研究组病例均无需再次加强或采用其他止血措施。缩短了手术时间，减少了患者出血量。
3.2 注意事项 ①妊娠合并子宫肌瘤的产妇，因妊娠后子宫血供丰富，故子宫肌瘤切除创面可能出血较多，必须加强常规准备，子宫收缩药物如缩宫素、米索前列醇等，以及备血。施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎及妊娠子宫切除术[4]。②选择合适的子宫切口，子宫下切口处肌瘤不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，宫体上的子宫肌瘤，多采用纵形切口直达瘤核，避开宫角及子宫血管。③一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔切除，余均应先缝合剖宫产切口，再切除子宫肌瘤。④尽量避免局部注射缩宫素或垂体后叶素，以免增加子宫上针眼渗血。⑤分离肌瘤及缝隙合创面时，助手可徒手压迫子宫，肌瘤旁肌层，减少创面出血。⑥剖宫产同时行子宫肌瘤切除者，术后必须加强子宫收缩及预防感染。
3.3 术中出血的预防及处理 术前应全面评估患者情况，准备充足的血源，如肌瘤过大，靠近子宫动脉、输尿管、间质部应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输尿管、输卵管损伤，可待术后半年行二次手术。剖宫产术中子宫肌瘤的处理应根据肌瘤位置、大小、患者的全身情况及术者的技术、经验，以安全为前提，权衡利弊实施个体化方案，由有经验的医生在剖宫产术同时有选择地行子宫肌瘤切除术是安全可行的。剖宫产术同时行肌瘤切除术既解除了患者的恐慌，减轻了心理压力，又节约了医疗费用，且不增加患者痛苦，同时还减少或避免了二次手术的风险，充分体现了人文关怀，具有长远且现实的意义。
参考文献：
[1]田仲艳.子宫动脉上行支结扎在剖宫产子宫肌瘤剔除术中的临床价值[J].山西医药杂志，2013，42（7）：815-816.
[2]李智，陈咏玫，王爱军.剖宫产术中挤压法剔除子宫肌瘤与传统方法的比较[J].中国微创外科杂志，2013，13，（9）：827-828.
[3]梁伟.米索前列醇在剖宫产术剔除子宫肌瘤中的应用效果[J].临床合理用药，2011，4（9A）：74-75.
[4]徐琴梅，龚晓华.子宫动脉结扎在剖宫产子宫肌瘤剔除术中的应用研究[J].中国现代医生，2011，49（18）：202-204.