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摘要：目的：探究不同入路腹腔镜下完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌并发不安全性肠梗阻的临床效果。方法：回顾分析我院收治86例患者临床资料，不同入路方式分两组，头侧入路43例（对照组）与中间尾侧联合入路43例（观察组）。比较两组治疗效果。结果：观察组手术时间、术中出血量均低于对照组（P<0.05）;两组清扫淋巴数量、阳性淋巴数量、住院时间均无差异（P>0.05）;术前，两组炎症、应激指标水平均无显著差异（P>0.05）;术后，试验组炎症、应激相关指标水平均低于对照组（P<0.05）。结论：头侧与中间尾侧联合入路腹腔镜CME术治疗该疾病效果相当，但中间尾侧入路术中安全性高。
关键词：手术时间;淋巴;右半结肠癌;肠梗阻
【中图分类号】R735.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
临床将完整结肠系膜切除术（cimplete mesoclic excision，CME）作为治疗结肠癌的标准术式，该术式治疗术后患者局部复发率较低且生存率提高，同时彻底清扫淋巴结，在解剖学及胚胎方面均有显著优势，因此颇受医师、患者喜爱[1]。该术虽应用广泛，但现阶段不同入路方式引起部分争议，多数学者推荐可采取头侧中间入路，但该入路风险率较高，且易提升大出血发生率。此外，也有部分患者推荐尾侧入路，认为其风险低于头侧中间入路，但该入路应用时仍与肿瘤病灶的接触存在风险性[2-3]。故而，临床对该术探索时提出综合入路，即中间尾侧联合入路，将其中间、尾侧两种入路优势综合。为此，本次研究旨在围绕不同入路腹腔镜下完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌并发不安全性肠梗阻的临床效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾分析本院收治86例右半结肠癌并发不完全性肠梗阻患者的临床资料，2018-2为纳入起始时间，2020-4为截止时间，病案室将患者资料录入系统。不同入路方式分两组（每组43例），头侧入路（对照组）与中间尾侧联合入路（观察组）。对照组中男女比例26：17，年龄区间32～71（51.5±8.4）岁，pT分期：T3期37例、T4期7例;观察组中男女比例27：16，年龄区间33～72（52.5±8.6）岁，pT分期：T3期38例、T4期6例，两组患者从临床资料对比，无差异（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①年龄≥33岁且≤72岁;②经病理诊断确诊为右半结肠癌，且影像学提示伴随不完全肠梗阻;③未有远处转移迹象;④可独立思考，沟通顺畅;⑤择期完成手术。
1.2方法
对照组：采取仰卧体位，将患者双腿分开，采取中间入路，气管插管全身麻醉后建立气腹，以五孔法放置套管并探查腹腔内情况，对病变与切除范围明确，垫高头部，并使其左低右高，向肝胃之间翻大网膜，小肠移至左上腹，将回结肠血管蒂下缘系膜切开后进入Toldt间隙，对回结肠、右结肠、中结肠血管处理，清除淋巴结，从回盲部开始将右半结肠外侧游离，离断肝结肠、胃结肠，游离结肠肝曲，从上腹正中切口将标本却出并行常切除吻合。
观察组：首先行中间入路，解剖干达肠系膜上静脉（SMV），沿其朝上方进行分离，以此对SMV前、右侧淋巴结、脂肪组织进行清扫;其次，行尾侧入路，在腹腔镜引导下，经超声刀将回结肠血管下褶皱切开，沿Tolde间隙依次对右腹膜后间隙、胰头前间隙、右Tolde间隙进行分离;最后，通过中间入路，结扎离断回结肠血管以及中、右结肠血管，针对SMV根部淋巴组织进行清扫，处理Henle。游离肝结肠韧带、升结肠，在与末端回肠相距15cm处进行离断处理，移除标本，并行端侧吻合。手术完成后观察是否存在活动性出血，常规置管引流，关腹。
1.3观察指标
（1）观察术中、术后相关指标;
（2）观察术前、术后炎症、应激相关水平变化。
1.4统计学分析
分组数据输入SPSS20.0统计学软件，术前、术后相关指标、炎症、应激相关水平变化以t分析，α=0.05为分界值，低于则表示有统计学意义。
2 结果
2.1 术中、术后指标
对比试验组，对照组手术时间、术中出血量存在差异（P<0.05），剩余指标，均无差异（P>0.05），详细见表1.
2.2 术前、术后炎症、应激相关水平
术前，两组炎症、应激相关水平无差异（P>0.05）;术后，试验组炎症、应激相关水平低于对照组（P<0.05），详细见表2.
3 讨论
结肠癌为临床常见消化系统恶性肿瘤，根治术治疗后患者五年内生存率约为60～80.00%，右半结肠癌为结肠癌的常见类型，同时并发不全性肠梗阻发生率较高。产生这一并发症的机制可能在于肿瘤将肠腔闭塞长度正常，或是病灶引发炎症水肿，令原有狭窄进一步加重，从而诱导梗阻[4]。临床治疗是以手术为主，近年随微创的发展，腹腔镜下CME治疗该疾病更具优势性。但临床研究发现，不同入路方式的选择会影响手术效果，同时不同入路方式存在不同优势缺陷，故而在临床不断应用研究中考虑，行中间尾侧联合入路，可弥补中间、侧方存在劣势。
本次结果显示，与头侧中间入路比较，采取尾侧联合的观察组，手术时间、术中出血量会低于对照组，由此提示采用尾侧联合入路可将手术时间缩短，并减少术中出血量，提高术中安全性。分析原因可能于尾侧联合与头侧中间入路比较，在右侧结肠系膜暴露后，可在知识状态下对腹膜后脏器进行观察，以便更为准确达到手术层面，防止右半结肠系膜的损伤。同时，术中操作达到腹腔后，解剖标志位置不会更改，因此可不受回结肠血管、肠系膜上血管解剖变异的影响，操作更为便捷[5-6]。
表2结果显示，术后3d，两组各项血清因子水平均高于术前，由此表示，不同入路腹腔镜下CME术均会加重患者炎症、应激反应，而这一反应的发生主要与手术创伤、时间等相关，手术创伤会对血清因子水平产生严重影响，從而引发应激反应，同等，手术时间越长，书中暴露时间会随之延长，从而进一步加重机体炎症、应激反应[7]。术后两组血清因子虽提升，但对比对照组，观察组因子水平增加幅度较低，且差异显著（P<0.05），由此可表明，尾侧联合入路可一定程度减轻炎症、应激反应。
综上，头侧与中间尾侧联合入路腹腔镜CME术对于该疾病患者均有实施价值，但中间尾侧联合入路可提高术中安全性，减轻机体炎症、应激反应，整体效果高于头侧入路治疗。但本研究存在不足，加之数量较少，且未对局部复发、远期并发情况分析，因此需进一步探讨。
参考文献：
[1]汪龙庆， 岳振宇， 高波. 右半结肠癌合并不全性肠梗阻采用中间尾侧联合入路与头侧中间入路行腹腔镜手术的疗效比较[J]. 中国医师进修杂志， 2019， 42（9）：804-807.
[2]黄江， 樊华， 雷星，等. 腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗结肠癌疗效及对炎性因子、T淋巴细胞亚型的影响[J]. 疑难病杂志， 2018，17（7）：55-59.
[3]蔡正昊， 刘海山， 马君俊，等. 尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究[J]. 中国实用外科杂志， 2019， 39（12）：1310-1315.
[4]王芳红， 张辉， 储怀祝，等. 老年Ⅲ期右半结肠癌经腹腔镜全结肠系膜切除治疗的临床效果及预后分析[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2020， 27（1）：75-80.
[5]许涛， 刘静， 田玉梅，等. 腹腔镜中线入路右半结肠完整系膜切除术治疗右半结肠癌患者的临床研究[J]. 川北医学院学报， 2019， 34（2）：73-75.
[6]蔡耀庆， 郝云鹤， 余书勇，等. 腹腔镜下预先断肠并中间尾侧入路在右半结肠全系膜切除术的临床疗效分析[J]. 中国现代手术学杂志， 2019， 23（4）：26-29.
[7]侯钦猛， 成程， 薛英明，等. 以肠系膜上动脉左右侧为淋巴结清扫内侧界的腹腔镜右半结肠癌根治术的对比研究[J]. 中华普通外科杂志， 2020， 35（11）：852-855.
关键词：手术时间;淋巴;右半结肠癌;肠梗阻
【中图分类号】R735.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
临床将完整结肠系膜切除术（cimplete mesoclic excision，CME）作为治疗结肠癌的标准术式，该术式治疗术后患者局部复发率较低且生存率提高，同时彻底清扫淋巴结，在解剖学及胚胎方面均有显著优势，因此颇受医师、患者喜爱[1]。该术虽应用广泛，但现阶段不同入路方式引起部分争议，多数学者推荐可采取头侧中间入路，但该入路风险率较高，且易提升大出血发生率。此外，也有部分患者推荐尾侧入路，认为其风险低于头侧中间入路，但该入路应用时仍与肿瘤病灶的接触存在风险性[2-3]。故而，临床对该术探索时提出综合入路，即中间尾侧联合入路，将其中间、尾侧两种入路优势综合。为此，本次研究旨在围绕不同入路腹腔镜下完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌并发不安全性肠梗阻的临床效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾分析本院收治86例右半结肠癌并发不完全性肠梗阻患者的临床资料，2018-2为纳入起始时间，2020-4为截止时间，病案室将患者资料录入系统。不同入路方式分两组（每组43例），头侧入路（对照组）与中间尾侧联合入路（观察组）。对照组中男女比例26：17，年龄区间32～71（51.5±8.4）岁，pT分期：T3期37例、T4期7例;观察组中男女比例27：16，年龄区间33～72（52.5±8.6）岁，pT分期：T3期38例、T4期6例，两组患者从临床资料对比，无差异（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①年龄≥33岁且≤72岁;②经病理诊断确诊为右半结肠癌，且影像学提示伴随不完全肠梗阻;③未有远处转移迹象;④可独立思考，沟通顺畅;⑤择期完成手术。
1.2方法
对照组：采取仰卧体位，将患者双腿分开，采取中间入路，气管插管全身麻醉后建立气腹，以五孔法放置套管并探查腹腔内情况，对病变与切除范围明确，垫高头部，并使其左低右高，向肝胃之间翻大网膜，小肠移至左上腹，将回结肠血管蒂下缘系膜切开后进入Toldt间隙，对回结肠、右结肠、中结肠血管处理，清除淋巴结，从回盲部开始将右半结肠外侧游离，离断肝结肠、胃结肠，游离结肠肝曲，从上腹正中切口将标本却出并行常切除吻合。
观察组：首先行中间入路，解剖干达肠系膜上静脉（SMV），沿其朝上方进行分离，以此对SMV前、右侧淋巴结、脂肪组织进行清扫;其次，行尾侧入路，在腹腔镜引导下，经超声刀将回结肠血管下褶皱切开，沿Tolde间隙依次对右腹膜后间隙、胰头前间隙、右Tolde间隙进行分离;最后，通过中间入路，结扎离断回结肠血管以及中、右结肠血管，针对SMV根部淋巴组织进行清扫，处理Henle。游离肝结肠韧带、升结肠，在与末端回肠相距15cm处进行离断处理，移除标本，并行端侧吻合。手术完成后观察是否存在活动性出血，常规置管引流，关腹。
1.3观察指标
（1）观察术中、术后相关指标;
（2）观察术前、术后炎症、应激相关水平变化。
1.4统计学分析
分组数据输入SPSS20.0统计学软件，术前、术后相关指标、炎症、应激相关水平变化以t分析，α=0.05为分界值，低于则表示有统计学意义。
2 结果
2.1 术中、术后指标
对比试验组，对照组手术时间、术中出血量存在差异（P<0.05），剩余指标，均无差异（P>0.05），详细见表1.
2.2 术前、术后炎症、应激相关水平
术前，两组炎症、应激相关水平无差异（P>0.05）;术后，试验组炎症、应激相关水平低于对照组（P<0.05），详细见表2.
3 讨论
结肠癌为临床常见消化系统恶性肿瘤，根治术治疗后患者五年内生存率约为60～80.00%，右半结肠癌为结肠癌的常见类型，同时并发不全性肠梗阻发生率较高。产生这一并发症的机制可能在于肿瘤将肠腔闭塞长度正常，或是病灶引发炎症水肿，令原有狭窄进一步加重，从而诱导梗阻[4]。临床治疗是以手术为主，近年随微创的发展，腹腔镜下CME治疗该疾病更具优势性。但临床研究发现，不同入路方式的选择会影响手术效果，同时不同入路方式存在不同优势缺陷，故而在临床不断应用研究中考虑，行中间尾侧联合入路，可弥补中间、侧方存在劣势。
本次结果显示，与头侧中间入路比较，采取尾侧联合的观察组，手术时间、术中出血量会低于对照组，由此提示采用尾侧联合入路可将手术时间缩短，并减少术中出血量，提高术中安全性。分析原因可能于尾侧联合与头侧中间入路比较，在右侧结肠系膜暴露后，可在知识状态下对腹膜后脏器进行观察，以便更为准确达到手术层面，防止右半结肠系膜的损伤。同时，术中操作达到腹腔后，解剖标志位置不会更改，因此可不受回结肠血管、肠系膜上血管解剖变异的影响，操作更为便捷[5-6]。
表2结果显示，术后3d，两组各项血清因子水平均高于术前，由此表示，不同入路腹腔镜下CME术均会加重患者炎症、应激反应，而这一反应的发生主要与手术创伤、时间等相关，手术创伤会对血清因子水平产生严重影响，從而引发应激反应，同等，手术时间越长，书中暴露时间会随之延长，从而进一步加重机体炎症、应激反应[7]。术后两组血清因子虽提升，但对比对照组，观察组因子水平增加幅度较低，且差异显著（P<0.05），由此可表明，尾侧联合入路可一定程度减轻炎症、应激反应。
综上，头侧与中间尾侧联合入路腹腔镜CME术对于该疾病患者均有实施价值，但中间尾侧联合入路可提高术中安全性，减轻机体炎症、应激反应，整体效果高于头侧入路治疗。但本研究存在不足，加之数量较少，且未对局部复发、远期并发情况分析，因此需进一步探讨。
参考文献：
[1]汪龙庆， 岳振宇， 高波. 右半结肠癌合并不全性肠梗阻采用中间尾侧联合入路与头侧中间入路行腹腔镜手术的疗效比较[J]. 中国医师进修杂志， 2019， 42（9）：804-807.
[2]黄江， 樊华， 雷星，等. 腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗结肠癌疗效及对炎性因子、T淋巴细胞亚型的影响[J]. 疑难病杂志， 2018，17（7）：55-59.
[3]蔡正昊， 刘海山， 马君俊，等. 尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究[J]. 中国实用外科杂志， 2019， 39（12）：1310-1315.
[4]王芳红， 张辉， 储怀祝，等. 老年Ⅲ期右半结肠癌经腹腔镜全结肠系膜切除治疗的临床效果及预后分析[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2020， 27（1）：75-80.
[5]许涛， 刘静， 田玉梅，等. 腹腔镜中线入路右半结肠完整系膜切除术治疗右半结肠癌患者的临床研究[J]. 川北医学院学报， 2019， 34（2）：73-75.
[6]蔡耀庆， 郝云鹤， 余书勇，等. 腹腔镜下预先断肠并中间尾侧入路在右半结肠全系膜切除术的临床疗效分析[J]. 中国现代手术学杂志， 2019， 23（4）：26-29.
[7]侯钦猛， 成程， 薛英明，等. 以肠系膜上动脉左右侧为淋巴结清扫内侧界的腹腔镜右半结肠癌根治术的对比研究[J]. 中华普通外科杂志， 2020， 35（11）：852-855.