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【摘要】 目的：探讨金属支架在左半结肠癌合并梗阻中的临床应用价值。方法：选取20例左半结肠癌合并梗阻患者，均行金属支架置入梗阻后一期切除吻合，探讨其临床疗效。结果：20例患者金属支架置入梗阻后2 d腹围减少至置入前的（86.2±3.0）%，差异具有统计学意义（P<0.01）；腹部立位X线片示液气平减少，肠管扩张程度减轻，近端结肠最大横径减少至（4.32±0.6）cm，与置入前的（8.1±0.7）cm比较，差异具有统计学意义（P<0.01）；患者腹痛、腹胀症状较术前均明显缓解。结论：结肠金属支架应用于左半结肠癌并梗阻患者行一期肠切除吻合，是安全、有效的治疗方法，值得推广。
【关键词】 金属支架； 左半结肠癌； 梗阻
左半结肠癌合并梗阻时，一期切除吻合风险大，并发症多，易出现吻合口瘘等并发症。近年来结肠金属支架在临床的应用，为左半结肠癌合并肠梗阻的一期切除吻合创造了一定的条件[1]。本院2013年1月-2014年6月对收治的20例左半结肠癌并肠梗阻患者给予肠镜下结肠金属支架置入后行一期肠切除吻合，取得满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年6月本院收治的左半结肠癌并肠梗阻患者20例，临床症状以腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等为主，腹部平片提示肠梗阻，术前均行全腹部增强CT未见远处转移，术后病理均为腺癌。其中男12例，女8例；年龄（65.4±5.12）岁，肿瘤位置：降结肠7例，乙状结肠5例，直肠8例；肿瘤类型：溃疡型10例，肿块型5例，浸润型5例；分化程度：高分化10例，中分化5例，低分化4例，黏液腺癌1例；TNM分期：Ⅱ期
2例，Ⅲ期18例，行金属支架置入前梗阻时间为5～8 d，中位6.2 d。
1.2 方法 所有患者均行金属支架置入，具体方法：临床确诊结肠癌并肠梗阻后，立即清洁灌肠，急诊肠镜检查。内镜进入至肠道病变处后，观察癌肿导致肠道梗阻程度，在内镜直视下寻找腔隙。经内镜活检通道插入斑马导丝，将导丝插入狭窄部位并送至远端达30 cm以上，沿导丝插入结肠金属支架输送器，在内镜直视下将金属支架送至梗阻部位以上，在内镜直视下将支架成功释放，远端预留>2 cm。术后可见粪便从扩张肠管溢出，术后可摄立位腹平片了解支架位置及扩张情况。如内镜无法将导丝跨越狭窄部位，可见在X线辅助下造影，探查狭窄部位通道，引导导丝通过狭窄部位，再将结肠金属支架放置在狭窄处。
1.3 观察指标 结肠金属支架置入后，观察患者腹痛、腹胀等症状缓解情况，术后2 d腹部立位片观察金属支架膨胀，肠管气液平数量、肠管扩张程度及梗阻近端结肠的最大横径，记录患者术后并发症情况。
1.4 统计学处理 用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
20例患者金属支架置入梗阻后2 d腹围减少至置入前的（86.2±3.0）%，差异具有统计学意义（P<0.01）；腹部立位X线片示液气平减少，肠管扩张程度减轻，近端结肠最大横径减少至（4.32±0.6）cm，与置入前的（8.1±0.7）cm比较，差异具有统计学意义（P<0.01）；置管24 h后，患者腹痛、腹胀症状均明显缓解，均可饮水并口服石蜡油；2～5 d后患者肠鸣音均恢复正常，进高营养流质，7～10（中位8）d后，患者肠梗阻症状完全缓解，低蛋白、水电解质紊乱纠正，均行开腹手术，术中见肠管基本无扩张和水肿，肠腔内无明显粪渣，其中7例行左半结肠癌根治术，5例行乙状结肠癌根治术，8例行直肠癌前切除（Dixon） 术；术后吻合口瘘0例，切口感染0例，均经保守治疗一期切除吻合获愈。
3 讨论
结直肠癌是发达国家常见的恶性肿瘤，发病率以及病死率呈逐年上升的趋势[2]。目前我国结直肠癌发病率正处上升态势，直肠癌居多，左半结肠癌合并梗阻容易出现肠腔的急性穿孔以及感染性休克症状，传统方法在积极行胃肠减压，纠正水电解质酸碱紊乱，抗感染的前提下作好术前准备，对于保守治疗24～48 h无效者，应及时行急诊手术，一期手术切除肿瘤，二期还纳。二次手术，风险大，患者痛苦，费用大。而一期切除吻合，吻合口漏是其术后严重并发症，严重者易导致患者死亡，主要原因为：（1）合并急性肠梗阻后无法肠内营养，易致低白蛋白血症；（2）吻合口位置低、张力大、口径相差2倍以上，且梗阻致肠壁水肿、血供差；（3）术前肠道无法清洁，梗阻后细菌移位，腹腔污染；（4）左半结肠较右半结肠壁薄、血供差、细菌多[3-5]。以上因素致左半结肠癌并梗阻时一期切除吻合风险高，故临床上多分期手术，然而一期切除肿瘤造瘘，二期还纳，虽手术安全，但患者二次手术，增加患者痛苦、风险、经济负担。近年来，肠梗阻导管和肠道金属支架的应用为左半结肠癌并肠梗阻的一期切除吻合创造了一定的条件，随着内镜技术不断发展，经内镜放置结肠金属支架的方法逐渐应用于临床，有利于左半结肠癌合并梗阻的解除[6-9]。术前准备因肠梗阻的解除可做到：（1）清洁肠道的粪便，口服抗生素降低细菌量完善肠道准备[10]；（2）梗阻的解除使肠壁水肿缓解，扩张减轻，有利于一期切除吻合后的愈合[11]；（3）梗阻的解除使肠道内细菌移位至腹腔的机会减少，腹腔感染的有效控制有利于术后的愈合[12]；（4）梗阻的解除可让患者行肠内营养，有效纠正低白蛋白血症、水电解质紊乱。可避免仓促手术，使择期手术成为可能，使分期手术变为一期切除吻合，减少了患者痛苦、风险、费用，有较高的社会、经济效益[13-15]。
本研究对20例左半结肠癌并梗阻患者行肠镜下结肠金属支架置入术，术后肠梗阻症状迅速缓解，腹胀、腹痛等症状明显缓解，进一步加强抗感染、补液，肠内营养支持治疗以及肠道准备，患者全身情况明显缓解，行一期切除吻合，本组病例中未见并发症出现。结肠金属支架应用于左半结肠癌并梗阻患者，操作简单、成功率高、并发症低，是一项安全、有效的治疗方法。 参考文献
[1] 蒋邦好，谢志荣，梁未雄.肠梗阻导管减压后行肠内营养治疗梗阻性左半结直肠癌[J].中国实用医药，2012，7（12）：18-19.
[2]Jemal A，siegel R，Ward E，et al.Cancer statiatics [J].CA Cancer 2009，59（4）：225.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：510-519.
[4]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：796-798.
[5]徐达元，林汉舁，何应新.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合36例临床分析[J].中国医师杂志，2006，8（1）：331-332.
[6]张尉，陈丰霖，王小众.自膨式金属支架治疗右半结肠癌伴梗阻临床研究[J].福建医科大学学报，2014，48（2）：121-122.
[7]张方信，邵珂，于晓辉，等.肠道支架置人治疗结直肠恶性梗阻的疗效观察[J].中国内镜杂志，2012，18（1）：29-33.
[8] Jemal A，Bray F，Center M，et al.Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69.
[9]Korie M，Ctussain S，Riley P，et al.The use of self-expandable metal stents in the palliation of malignant bowel obstraction [J].Oncol Rep，2014，12（1）：67.
[10]樊友本，程英升，陈尼维，等.支架植入治疗左半结肠直肠癌所致的急性梗阻[J].外科理论与实践，2006，11（6）：496-499.
[11] Dormann A，Meisner S，Verin N，et al，self-expanding metal stents for gastroduldental malignancies：systematic review of their clinical effectiveness[J].Endoscopy，2004，36（6）：543.
[12] Lee J G，Yoo K H，Kwon K H，et a1.Angular positioning of stent increases bowel perforation after self expandable metal stent placement for malignant colorectal obstruction[J].Clin Endosc，2013，46（4）：384-389.
[13] Kim J M，Jeong J B，Lee K L，et a1.Comparison of clinical out comes between endoscopic and radiologic placement of self expandable metal stent in patients with malignant coorectal obstruction[J].Korean J Gastroenterol，2013，61（1）：22-29.
[14]张勇，汤旻，肖毅华，等.急性左半结肠癌性梗阻的金属支架置入治疗[J].中国医学工程，2012，20（11）：24.
[15]农文伟，张传珉，王征，等.内支架在左半结肠癌急性梗阻的应用价值[J].广东医学，2008，29（4）：589-590.
（收稿日期：2014-09-03） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 金属支架； 左半结肠癌； 梗阻
左半结肠癌合并梗阻时，一期切除吻合风险大，并发症多，易出现吻合口瘘等并发症。近年来结肠金属支架在临床的应用，为左半结肠癌合并肠梗阻的一期切除吻合创造了一定的条件[1]。本院2013年1月-2014年6月对收治的20例左半结肠癌并肠梗阻患者给予肠镜下结肠金属支架置入后行一期肠切除吻合，取得满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年6月本院收治的左半结肠癌并肠梗阻患者20例，临床症状以腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等为主，腹部平片提示肠梗阻，术前均行全腹部增强CT未见远处转移，术后病理均为腺癌。其中男12例，女8例；年龄（65.4±5.12）岁，肿瘤位置：降结肠7例，乙状结肠5例，直肠8例；肿瘤类型：溃疡型10例，肿块型5例，浸润型5例；分化程度：高分化10例，中分化5例，低分化4例，黏液腺癌1例；TNM分期：Ⅱ期
2例，Ⅲ期18例，行金属支架置入前梗阻时间为5～8 d，中位6.2 d。
1.2 方法 所有患者均行金属支架置入，具体方法：临床确诊结肠癌并肠梗阻后，立即清洁灌肠，急诊肠镜检查。内镜进入至肠道病变处后，观察癌肿导致肠道梗阻程度，在内镜直视下寻找腔隙。经内镜活检通道插入斑马导丝，将导丝插入狭窄部位并送至远端达30 cm以上，沿导丝插入结肠金属支架输送器，在内镜直视下将金属支架送至梗阻部位以上，在内镜直视下将支架成功释放，远端预留>2 cm。术后可见粪便从扩张肠管溢出，术后可摄立位腹平片了解支架位置及扩张情况。如内镜无法将导丝跨越狭窄部位，可见在X线辅助下造影，探查狭窄部位通道，引导导丝通过狭窄部位，再将结肠金属支架放置在狭窄处。
1.3 观察指标 结肠金属支架置入后，观察患者腹痛、腹胀等症状缓解情况，术后2 d腹部立位片观察金属支架膨胀，肠管气液平数量、肠管扩张程度及梗阻近端结肠的最大横径，记录患者术后并发症情况。
1.4 统计学处理 用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
20例患者金属支架置入梗阻后2 d腹围减少至置入前的（86.2±3.0）%，差异具有统计学意义（P<0.01）；腹部立位X线片示液气平减少，肠管扩张程度减轻，近端结肠最大横径减少至（4.32±0.6）cm，与置入前的（8.1±0.7）cm比较，差异具有统计学意义（P<0.01）；置管24 h后，患者腹痛、腹胀症状均明显缓解，均可饮水并口服石蜡油；2～5 d后患者肠鸣音均恢复正常，进高营养流质，7～10（中位8）d后，患者肠梗阻症状完全缓解，低蛋白、水电解质紊乱纠正，均行开腹手术，术中见肠管基本无扩张和水肿，肠腔内无明显粪渣，其中7例行左半结肠癌根治术，5例行乙状结肠癌根治术，8例行直肠癌前切除（Dixon） 术；术后吻合口瘘0例，切口感染0例，均经保守治疗一期切除吻合获愈。
3 讨论
结直肠癌是发达国家常见的恶性肿瘤，发病率以及病死率呈逐年上升的趋势[2]。目前我国结直肠癌发病率正处上升态势，直肠癌居多，左半结肠癌合并梗阻容易出现肠腔的急性穿孔以及感染性休克症状，传统方法在积极行胃肠减压，纠正水电解质酸碱紊乱，抗感染的前提下作好术前准备，对于保守治疗24～48 h无效者，应及时行急诊手术，一期手术切除肿瘤，二期还纳。二次手术，风险大，患者痛苦，费用大。而一期切除吻合，吻合口漏是其术后严重并发症，严重者易导致患者死亡，主要原因为：（1）合并急性肠梗阻后无法肠内营养，易致低白蛋白血症；（2）吻合口位置低、张力大、口径相差2倍以上，且梗阻致肠壁水肿、血供差；（3）术前肠道无法清洁，梗阻后细菌移位，腹腔污染；（4）左半结肠较右半结肠壁薄、血供差、细菌多[3-5]。以上因素致左半结肠癌并梗阻时一期切除吻合风险高，故临床上多分期手术，然而一期切除肿瘤造瘘，二期还纳，虽手术安全，但患者二次手术，增加患者痛苦、风险、经济负担。近年来，肠梗阻导管和肠道金属支架的应用为左半结肠癌并肠梗阻的一期切除吻合创造了一定的条件，随着内镜技术不断发展，经内镜放置结肠金属支架的方法逐渐应用于临床，有利于左半结肠癌合并梗阻的解除[6-9]。术前准备因肠梗阻的解除可做到：（1）清洁肠道的粪便，口服抗生素降低细菌量完善肠道准备[10]；（2）梗阻的解除使肠壁水肿缓解，扩张减轻，有利于一期切除吻合后的愈合[11]；（3）梗阻的解除使肠道内细菌移位至腹腔的机会减少，腹腔感染的有效控制有利于术后的愈合[12]；（4）梗阻的解除可让患者行肠内营养，有效纠正低白蛋白血症、水电解质紊乱。可避免仓促手术，使择期手术成为可能，使分期手术变为一期切除吻合，减少了患者痛苦、风险、费用，有较高的社会、经济效益[13-15]。
本研究对20例左半结肠癌并梗阻患者行肠镜下结肠金属支架置入术，术后肠梗阻症状迅速缓解，腹胀、腹痛等症状明显缓解，进一步加强抗感染、补液，肠内营养支持治疗以及肠道准备，患者全身情况明显缓解，行一期切除吻合，本组病例中未见并发症出现。结肠金属支架应用于左半结肠癌并梗阻患者，操作简单、成功率高、并发症低，是一项安全、有效的治疗方法。 参考文献
[1] 蒋邦好，谢志荣，梁未雄.肠梗阻导管减压后行肠内营养治疗梗阻性左半结直肠癌[J].中国实用医药，2012，7（12）：18-19.
[2]Jemal A，siegel R，Ward E，et al.Cancer statiatics [J].CA Cancer 2009，59（4）：225.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：510-519.
[4]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：796-798.
[5]徐达元，林汉舁，何应新.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合36例临床分析[J].中国医师杂志，2006，8（1）：331-332.
[6]张尉，陈丰霖，王小众.自膨式金属支架治疗右半结肠癌伴梗阻临床研究[J].福建医科大学学报，2014，48（2）：121-122.
[7]张方信，邵珂，于晓辉，等.肠道支架置人治疗结直肠恶性梗阻的疗效观察[J].中国内镜杂志，2012，18（1）：29-33.
[8] Jemal A，Bray F，Center M，et al.Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69.
[9]Korie M，Ctussain S，Riley P，et al.The use of self-expandable metal stents in the palliation of malignant bowel obstraction [J].Oncol Rep，2014，12（1）：67.
[10]樊友本，程英升，陈尼维，等.支架植入治疗左半结肠直肠癌所致的急性梗阻[J].外科理论与实践，2006，11（6）：496-499.
[11] Dormann A，Meisner S，Verin N，et al，self-expanding metal stents for gastroduldental malignancies：systematic review of their clinical effectiveness[J].Endoscopy，2004，36（6）：543.
[12] Lee J G，Yoo K H，Kwon K H，et a1.Angular positioning of stent increases bowel perforation after self expandable metal stent placement for malignant colorectal obstruction[J].Clin Endosc，2013，46（4）：384-389.
[13] Kim J M，Jeong J B，Lee K L，et a1.Comparison of clinical out comes between endoscopic and radiologic placement of self expandable metal stent in patients with malignant coorectal obstruction[J].Korean J Gastroenterol，2013，61（1）：22-29.
[14]张勇，汤旻，肖毅华，等.急性左半结肠癌性梗阻的金属支架置入治疗[J].中国医学工程，2012，20（11）：24.
[15]农文伟，张传珉，王征，等.内支架在左半结肠癌急性梗阻的应用价值[J].广东医学，2008，29（4）：589-590.
（收稿日期：2014-09-03） （本文编辑：陈丹云）