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【摘要】 目的 探讨子宫部位异位妊娠的临床特点和处理对策。方法 回顾性分析了2010年1月至2012年1月本院收治的子宫部位异位妊娠70例的临床资料，包括一般情况、临床表现、治疗方法等。结果 子宫部位异位妊娠的发病率为2.30%。结论 子宫部位异位妊娠发病率近年有增加趋势，术前容易误诊，可能发生严重的出血，有剖宫产史的病人一旦妊娠应排除剖宫产切口妊娠。
【关键词】 子宫部位；异位妊娠；处理
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床（ectopic pregnancy）[1]。随着剖宫产及人工流产刮宫等的增加，受精卵着床在子宫部位的异位妊娠如剖宫产切口部妊娠、子宫壁妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠近年渐有报道。现将2010年1月到2012年1月间本院共收治子宫部位的异位妊娠70例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例，年龄21-39岁，平均28.60岁。剖宫产切口妊娠、宫颈妊娠各10例，子宫壁（近峡部）妊娠4例、残角子宫妊娠46例。剖宫产切口妊娠10例，剖宫产至发病0.5-5年。术前B超确诊6例。宫颈妊娠及子宫壁（近峡部）妊娠均有多次人流及刮宫史，宫腔操作2-8次。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物治疗方法 甲氨蝶呤50mg，第1、3、5、7天肌肉注射，第2、4、6、8天肌内注射四氢叶酸，同时口服米非司酮50mg，3次/d，共3-4d。β-HCG高者加用异位妊娠1号方5-10付（丹参15g，牛膝30g，柴胡6g，赤勺12g，厚朴10g，木香6g，当归12g，桃仁10g，甘草3g，每日1付）；宫颈妊娠行局部注射5-Fu250mg或甲氨蝶呤100mg，观察β-HCG的下降情况。
1.2.2 药物加手术治疗 用法同药物治疗，治疗后β-HCG降至正常，但彩色多普勒示切口处包块周围血彩消失或明显缩小，宫颈妊娠可行搔刮术。
1.2.3 手术治疗 行子宫切口妊娠病灶清除术加子宫修补术；双侧子宫动脉栓塞治疗；宫腔镜下清宫术；腹腔镜或开腹行异位病灶切除或修补术；子宫切除术。
1.3 疗效评定标准 治疗成功：血β-HCG呈进行性下降，直至转阴；复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血β-HCG无明显下降或反而升高，复查B超包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大出血。
2 结果
剖宫产切口妊娠采用药物加切口妊娠病灶清除术及子宫修补术6例，子宫切除4例；宫颈妊娠药物治疗6例，自然排胎2例、宫颈管搔刮2例、失败2例，后行双侧子宫动脉栓塞治疗成功；子宫峡部妊娠药物治疗4例，均行切口妊娠病灶清除术及子宫修补术；残角妊娠开腹行残角子宫切除术26例，腹腔镜残角子宫切除术20例。切口妊娠和子宫下段妊娠术中均见胚物附着在浆膜下，2例导致子宫部分破裂。
3 讨论
3.1 剖宫产切口部妊娠 剖宫产术是一种能解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下的快速分娩，以保障母婴安全常用的手术方法[2]，近年来随着剖宫产的增多，发生率明显增高。有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率（6.1%），超过了宫颈妊娠。剖宫产疤痕妊娠是剖宫产的远期并发症的一种。其症状和体征与宫内妊娠无异，极其容易误诊，解决的方法为减少剖宫产率，减少剖宫产从根源上减少剖宫产疤痕妊娠，这就要求产科医生和基础保健人员加强对辖区人员的宣教，孕检门诊大力宣教自然分娩的好处，仔细的讲解分娩情况，让每一位孕妇都了解几种分娩方式的利与弊，减少孕妇对分娩疼痛的恐惧和分娩的恐慌，提倡自然分娩，认真做好节育避孕措施，避免意外妊娠的发生是减少剖宫产疤痕妊娠误诊误治的关键。提倡彩色多普勒检查，剖宫产术后意外妊娠建议用二维彩色多普勒检查代替一维B超检查，3例术前都有一维B超检查，一维B超不能反映血流情况，同时超声检查人员应加强对剖宫产疤痕妊娠的超声影像学学习，对有剖宫产史的患者尤其应注意孕囊位置与子宫疤痕处的关系，前壁着床者尤甚。参考邵华江等[3]提出的剖宫产疤痕妊娠超声诊断标准和AshA等报道的剖宫产疤痕妊娠超声检查内容而设定的超声诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊或者包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产疤痕处，妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷，彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻，高速的环状血流信号，附近区未见包块。本组资料以药物治疗为主要方法，联合应用甲氨蝶呤和米非司酮，绒毛活性较强者加用中药杀死胚胎。药物治疗后β-HCG降至正常，彩色多普勒示切口处包块周围血流消失或明显缩小，可行切口妊娠病灶清除术加子宫修补术。
3.2 宫颈妊娠 宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8-10周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而需将子宫切除。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。
3.3 子宫壁妊娠 子宫肌壁间妊娠罕见，受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，与子宫腔及输卵管均不相通。因子宫肌壁间妊娠可发展为子宫破裂大出血而危及生命，故需引起足够重视，一旦诊断成立，大多需手术治疗。手术原则：清除妊娠物，修补子宫，如破损严重，则需行子宫切除术。对于子宫肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可以应用中药及甲氨蝶呤保守治疗。本文2例均行手术取胚术。
3.4 残角子宫妊娠 残角子宫妊娠系指受精卵种植在残角子宫腔内，并生长发育。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂。残角子宫妊娠的治疗均行残角子宫及同侧输卵管切除术。
参考文献
[1] 乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105.
[2] 申茂玲，申智慧.不同镇痛方法对剖宫产术后产妇身体机能恢复的对比观察[J].新乡医学院学报，2007，24（5）：489-491.
[3] 邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产疤痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，26（5）：390-391.
【关键词】 子宫部位；异位妊娠；处理
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床（ectopic pregnancy）[1]。随着剖宫产及人工流产刮宫等的增加，受精卵着床在子宫部位的异位妊娠如剖宫产切口部妊娠、子宫壁妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠近年渐有报道。现将2010年1月到2012年1月间本院共收治子宫部位的异位妊娠70例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例，年龄21-39岁，平均28.60岁。剖宫产切口妊娠、宫颈妊娠各10例，子宫壁（近峡部）妊娠4例、残角子宫妊娠46例。剖宫产切口妊娠10例，剖宫产至发病0.5-5年。术前B超确诊6例。宫颈妊娠及子宫壁（近峡部）妊娠均有多次人流及刮宫史，宫腔操作2-8次。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物治疗方法 甲氨蝶呤50mg，第1、3、5、7天肌肉注射，第2、4、6、8天肌内注射四氢叶酸，同时口服米非司酮50mg，3次/d，共3-4d。β-HCG高者加用异位妊娠1号方5-10付（丹参15g，牛膝30g，柴胡6g，赤勺12g，厚朴10g，木香6g，当归12g，桃仁10g，甘草3g，每日1付）；宫颈妊娠行局部注射5-Fu250mg或甲氨蝶呤100mg，观察β-HCG的下降情况。
1.2.2 药物加手术治疗 用法同药物治疗，治疗后β-HCG降至正常，但彩色多普勒示切口处包块周围血彩消失或明显缩小，宫颈妊娠可行搔刮术。
1.2.3 手术治疗 行子宫切口妊娠病灶清除术加子宫修补术；双侧子宫动脉栓塞治疗；宫腔镜下清宫术；腹腔镜或开腹行异位病灶切除或修补术；子宫切除术。
1.3 疗效评定标准 治疗成功：血β-HCG呈进行性下降，直至转阴；复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血β-HCG无明显下降或反而升高，复查B超包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大出血。
2 结果
剖宫产切口妊娠采用药物加切口妊娠病灶清除术及子宫修补术6例，子宫切除4例；宫颈妊娠药物治疗6例，自然排胎2例、宫颈管搔刮2例、失败2例，后行双侧子宫动脉栓塞治疗成功；子宫峡部妊娠药物治疗4例，均行切口妊娠病灶清除术及子宫修补术；残角妊娠开腹行残角子宫切除术26例，腹腔镜残角子宫切除术20例。切口妊娠和子宫下段妊娠术中均见胚物附着在浆膜下，2例导致子宫部分破裂。
3 讨论
3.1 剖宫产切口部妊娠 剖宫产术是一种能解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下的快速分娩，以保障母婴安全常用的手术方法[2]，近年来随着剖宫产的增多，发生率明显增高。有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率（6.1%），超过了宫颈妊娠。剖宫产疤痕妊娠是剖宫产的远期并发症的一种。其症状和体征与宫内妊娠无异，极其容易误诊，解决的方法为减少剖宫产率，减少剖宫产从根源上减少剖宫产疤痕妊娠，这就要求产科医生和基础保健人员加强对辖区人员的宣教，孕检门诊大力宣教自然分娩的好处，仔细的讲解分娩情况，让每一位孕妇都了解几种分娩方式的利与弊，减少孕妇对分娩疼痛的恐惧和分娩的恐慌，提倡自然分娩，认真做好节育避孕措施，避免意外妊娠的发生是减少剖宫产疤痕妊娠误诊误治的关键。提倡彩色多普勒检查，剖宫产术后意外妊娠建议用二维彩色多普勒检查代替一维B超检查，3例术前都有一维B超检查，一维B超不能反映血流情况，同时超声检查人员应加强对剖宫产疤痕妊娠的超声影像学学习，对有剖宫产史的患者尤其应注意孕囊位置与子宫疤痕处的关系，前壁着床者尤甚。参考邵华江等[3]提出的剖宫产疤痕妊娠超声诊断标准和AshA等报道的剖宫产疤痕妊娠超声检查内容而设定的超声诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊或者包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产疤痕处，妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷，彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻，高速的环状血流信号，附近区未见包块。本组资料以药物治疗为主要方法，联合应用甲氨蝶呤和米非司酮，绒毛活性较强者加用中药杀死胚胎。药物治疗后β-HCG降至正常，彩色多普勒示切口处包块周围血流消失或明显缩小，可行切口妊娠病灶清除术加子宫修补术。
3.2 宫颈妊娠 宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8-10周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而需将子宫切除。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。
3.3 子宫壁妊娠 子宫肌壁间妊娠罕见，受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，与子宫腔及输卵管均不相通。因子宫肌壁间妊娠可发展为子宫破裂大出血而危及生命，故需引起足够重视，一旦诊断成立，大多需手术治疗。手术原则：清除妊娠物，修补子宫，如破损严重，则需行子宫切除术。对于子宫肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可以应用中药及甲氨蝶呤保守治疗。本文2例均行手术取胚术。
3.4 残角子宫妊娠 残角子宫妊娠系指受精卵种植在残角子宫腔内，并生长发育。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂。残角子宫妊娠的治疗均行残角子宫及同侧输卵管切除术。
参考文献
[1] 乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105.
[2] 申茂玲，申智慧.不同镇痛方法对剖宫产术后产妇身体机能恢复的对比观察[J].新乡医学院学报，2007，24（5）：489-491.
[3] 邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产疤痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，26（5）：390-391.