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[摘要]目的：探讨简单有效的隐匿阴茎手术方式。方法：采用改良Devine术式，切除阴茎皮下异常的纤维条索状组织，将阴茎根部白膜和真皮固定于耻骨筋膜上。结果：所有手术均获成功，平均手术时间50min，随访6个月～6年，阴茎发育满意，外观效果好，未见阴茎回缩，无并发症。结论：改良Devine术式操作简单，术野好，手术效果满意，是治疗隐匿阴茎实用有效的手术方法。
[关键词]隐匿阴茎；改良Devine术式
[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1107-02
隐匿阴茎是一种小儿阴茎发育正常而显露异常的疾病，临床多见。自1996年1月～2011年1月我院应用改良Devine术治疗小儿隐匿阴茎40例，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组40例，年龄4～14岁，平均7.5岁。临床分型（1986年Wollin分类法）：部分型12例，完全型28例。临床上均表现为阴茎外观短小，包皮如鸟嘴状，包皮腔空虚，站立位检查时阴茎部只见包皮，触不到阴茎体，将阴茎周围皮肤向后推移可显示出大小正常的阴茎体。全部病例包皮口狭窄，反复发生龟头包皮炎者12 例，肥胖患儿28例，占70%。22例行性激素检查，结果正常。
1.2 手术方法：全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰卧位。扩大狭窄包皮口，在包皮背侧纵行切开狭窄环，分离包皮与阴茎头粘连至冠状沟，使阴茎头充分显露，距冠状沟0.5～0.8cm处环形切开包皮内板，找到Buck筋膜处无血管间隙，脱套式将皮下组织及发育不良的条索状组织切断至阴茎根部；牵开阴茎皮肤后，腹侧沿尿道海绵体外切除牵拉组织，两侧沿阴茎海绵体外切除牵拉组织至阴茎可自由伸缩，不受牵拉。松解后阴茎体自由伸出；如阴茎伸展度仍不满意，则沿耻骨联合下缘切断阴茎悬韧带浅层，保留阴茎悬韧带深层，阴茎背侧在游离过程中应注意保护深部的阴茎背血管与神经，向外牵引阴茎体，显露阴茎根部，在阴茎根部两侧3点及9点位用1-0可吸收线将阴茎根部海绵体白膜和真皮固定于耻骨筋膜上，使阴茎不能回缩；将脱套的阴茎皮肤复位，修剪多余的包皮，5-0可吸收线间断缝合包皮环形切口，用网眼尼龙纱布和吸水棉纱布包扎阴茎。
2 结果
本组40例术后阴茎暴露满意，其中有5例术后阴茎皮肤出现明显水肿，3～4周后水肿逐渐消退，随访时间6月～6年，未见阴茎回缩等并发症，效果满意。
3 讨论
3.1 隐匿阴茎是一种先天性阴茎体显露异常，男性青少年发病率为0.67%[1]。隐匿阴茎的概念及分类尚未统一，目前较为普遍接受的是Crawford（1977）[2]、Maizels（1986）[3]和Bergeson（1993）[4]等提出的相关概念：隐匿阴茎（Concealed penis）、埋藏阴茎（Buried penis）、束缚阴茎（Trapped penis）。隐匿阴茎是指阴茎肉膜发育不良变成弹性较差的纤维条索状组织，阴茎肉膜与Buck筋膜不能疏松附着，两者分离导致阴茎不能在皮下自由滑动，阴茎伸缩受到限制，固定于耻骨联合下方，也称为真性隐匿阴茎；埋藏阴茎是由于后天肥胖使耻骨前脂肪组织异常堆积，造成阴茎海绵体深深包埋入脂肪中，属于假性隐匿阴茎；束缚阴茎又称陷没阴茎，系误诊为包茎而单纯施行不恰当的包皮环切术致阴茎束缚于包皮内。
3.2 隐匿阴茎病因尚未完全明确，共识的观点主要有：①过度肥胖，耻骨前过多脂肪堆积包埋了阴茎体；②阴茎在皮肤内活动度过大；③先天性阴茎皮肤发育不良；④阴茎肉膜发育不良，弹性差，纤维索带限制了阴茎体的伸缩。2000年，陈于明[5]提出新的观点：①Camper's筋膜的脂肪层在会阴部没有象正常男性那样变薄消失，脂肪层续向阴茎的根部和体部；②会阴部Scarpa's筋膜与深筋膜之间相连的疏松组织中有异常的脂肪组织堆积，使肉膜无法象正常那样附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，从而造成了隐匿阴茎的锥状外形。本组病例术中所观察的病理变化与文献报告基本一致：40例均有包茎，19例有纤维索带组织，28例耻骨前有过多的脂肪堆积，24例阴茎根部皮肤与阴茎体附着不良。
3.3 隐匿阴茎的诊断国内目前尚无统一的标准，一般认为应符合以下几点：①阴茎外观短小，包皮呈鸟嘴状；②隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体；③用手向后推挤阴茎根部皮肤见有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩；④除外其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎、肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中等。是否为隐匿性阴茎可通过下述方法来证实：牵拉阴茎头部后放开，观察阴茎的回缩情况，如果阴茎可伸出包皮外，并很快回缩进去，即可诊断为隐匿性阴茎。隐匿阴茎需与包茎鉴别，如将隐匿阴茎误诊为包茎而单纯施行包皮环切术，将导致阴茎包埋更深和阴茎皮肤过短，阴茎勃起受限和疼痛。
3.4 阴茎矫形术是治疗真性隐匿性阴茎的唯一有效手段，手术治疗可明显延长患儿阴茎长度、改善阴茎外观和排尿，促进阴茎发育[7]。其基本原则： ①扩大狭窄的包皮口，延长过短的阴茎皮肤；②切除限制阴茎伸长的纤维索带和增厚的肉膜，牵出隐匿的阴茎海绵体；③将阴茎根部皮下固定。
3.5 手术时机：关于隐匿阴茎的手术指征及手术时机的选择目前尚存在争议。肥胖儿隐匿阴茎经减肥可明显改善，其他绝大部分隐匿阴茎患儿随年龄增长均能自愈，在成人中罕见隐匿阴茎，所以如合并包茎、能上翻包皮显露阴茎头，可不必手术[6]。部分学者认为手术时间应选择在12～14岁为宜，因为在这个年龄段，小儿体内雄激素水平逐渐提高，阴茎发育较快，阴茎的外观变化较大，加上会阴部脂肪重新分布，是患儿隐匿性阴茎自愈的关键年龄段[5]。也有多数学者认为自愈并非经常发生，且阴茎皮肤束缚于腹壁上，妨碍了阴茎皮肤的正常发育，年龄增大，皮肤短缺现象也日益严重，因此认为一旦确诊应尽早手术，此外如存在包茎，阴茎清洁困难，易致龟头炎等，不及早手术治疗，可影响阴茎发育，造成生理和心理上的障碍。我们认为，如诊断清楚，手术时机以学龄前期较为合理，既保证阴茎正常发育，又不影儿童的心理成长。笔者结合本组病例诊治体会，主张：①真性隐匿阴茎由于纤维索带的牵拉或皮肤与阴茎体的分离而不能自愈，需要手术矫正；手术年龄太小，解剖不清，手术难度较大，同时术后护理、换药困难；手术年龄最好在7～8岁施行，此时阴茎发育较快，治疗效果好，同时学龄前治疗对儿童心理影响较小；②单纯埋藏阴茎可待青春期阴茎体快速增长后少数阴茎显露可以改善，手术可推迟至12～14岁。 3.6 目前隐匿阴茎手术方式较多，我院根据隐匿阴茎的病理特征，在Devine手术方法基础上进行改进，自行设计的Devine改良术式有如下特点：①充分剔除阴茎皮下异常附着的纤维条索状组织，使阴茎体自由伸出，必要时切断阴茎悬韧带浅层；②阴茎根部白膜缝合固定使阴茎不能回缩；③在包皮背侧纵行切开狭窄环，当阴茎伸直后，丰富的包皮内板会自然翻出，可利用包皮内板转移替代阴茎皮肤；④在Buck筋膜外无血管间隙，将阴茎皮肤脱套退缩至根部，不必另作阴茎根部切口，不做耻骨上脂肪垫切除，对阴茎静脉和淋巴管破坏轻，减少手术损伤，术后包皮肿胀程度轻微且时间缩短；⑤包皮脱套至阴茎根部时，有一定的张力，只需用拉钩牵开，即可清晰暴露阴茎根部及两侧，不会影响切除条索状组织及固定。在具体操作中，应注意以下几方面：①包皮脱套务必在Buck筋膜外的无血管区域进行，出血较少，时间短；②在阴茎根部切断部分阴茎悬韧带时，应紧贴耻骨下进行，以免损伤阴茎血管，神经；③在阴茎根部两侧3点及9点位置阴茎固定时，Buck筋膜侧必须在尿道海绵体与阴茎血管、神经之间的区域，同时两侧的进针位置要对称，以免造成损伤及阴茎侧弯；阴茎包皮肉膜侧进针要浅，宽度以0.5cm为最佳，进针稍深，则易把阴茎皮肤缝合，导致包皮不能复位；④切除牵拉的条索状组织后，患者阴茎得到延长，包皮仍呈过长状态，不会出现包皮过短，切除多余的包皮时，要把握好环切的长度，以免出现意外。
[参考文献]
[1]梁朝朝，王克孝，陈家应，等.合肥地区5172名男性青少年外生殖器疾病的流行病学调查[J].中华医学杂志，1997，77：15-17.
[2]Crawford BS.Buried penis[J].Br J Plast Surg，1977，30：96-98.
[3]Maizels M，Zaontz M，Donovan J，et al.Surgical correction of the buried penis： description of a classification system and a technique to correct the disorder[J].J Urol，1986，136：268-271.
[4]Bergeson PS，Hopkin RJ，Bailey RB Jr，et al.The inconspicuous penis[J].Pediatrics，1993，92（6）：794-799.
[5]陈于明.隐匿阴茎问题的再认识[J].中华小儿外科杂志，2000，21：379-3807.
[6]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：2589.
[7]卫长福，朱选文，袁利荣，等.隐匿性阴茎的诊断与外科治疗（附40例报告） [J].浙江临床医学，2006，8（4）：356-357.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-16
编辑/张惠娟
[关键词]隐匿阴茎；改良Devine术式
[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1107-02
隐匿阴茎是一种小儿阴茎发育正常而显露异常的疾病，临床多见。自1996年1月～2011年1月我院应用改良Devine术治疗小儿隐匿阴茎40例，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组40例，年龄4～14岁，平均7.5岁。临床分型（1986年Wollin分类法）：部分型12例，完全型28例。临床上均表现为阴茎外观短小，包皮如鸟嘴状，包皮腔空虚，站立位检查时阴茎部只见包皮，触不到阴茎体，将阴茎周围皮肤向后推移可显示出大小正常的阴茎体。全部病例包皮口狭窄，反复发生龟头包皮炎者12 例，肥胖患儿28例，占70%。22例行性激素检查，结果正常。
1.2 手术方法：全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰卧位。扩大狭窄包皮口，在包皮背侧纵行切开狭窄环，分离包皮与阴茎头粘连至冠状沟，使阴茎头充分显露，距冠状沟0.5～0.8cm处环形切开包皮内板，找到Buck筋膜处无血管间隙，脱套式将皮下组织及发育不良的条索状组织切断至阴茎根部；牵开阴茎皮肤后，腹侧沿尿道海绵体外切除牵拉组织，两侧沿阴茎海绵体外切除牵拉组织至阴茎可自由伸缩，不受牵拉。松解后阴茎体自由伸出；如阴茎伸展度仍不满意，则沿耻骨联合下缘切断阴茎悬韧带浅层，保留阴茎悬韧带深层，阴茎背侧在游离过程中应注意保护深部的阴茎背血管与神经，向外牵引阴茎体，显露阴茎根部，在阴茎根部两侧3点及9点位用1-0可吸收线将阴茎根部海绵体白膜和真皮固定于耻骨筋膜上，使阴茎不能回缩；将脱套的阴茎皮肤复位，修剪多余的包皮，5-0可吸收线间断缝合包皮环形切口，用网眼尼龙纱布和吸水棉纱布包扎阴茎。
2 结果
本组40例术后阴茎暴露满意，其中有5例术后阴茎皮肤出现明显水肿，3～4周后水肿逐渐消退，随访时间6月～6年，未见阴茎回缩等并发症，效果满意。
3 讨论
3.1 隐匿阴茎是一种先天性阴茎体显露异常，男性青少年发病率为0.67%[1]。隐匿阴茎的概念及分类尚未统一，目前较为普遍接受的是Crawford（1977）[2]、Maizels（1986）[3]和Bergeson（1993）[4]等提出的相关概念：隐匿阴茎（Concealed penis）、埋藏阴茎（Buried penis）、束缚阴茎（Trapped penis）。隐匿阴茎是指阴茎肉膜发育不良变成弹性较差的纤维条索状组织，阴茎肉膜与Buck筋膜不能疏松附着，两者分离导致阴茎不能在皮下自由滑动，阴茎伸缩受到限制，固定于耻骨联合下方，也称为真性隐匿阴茎；埋藏阴茎是由于后天肥胖使耻骨前脂肪组织异常堆积，造成阴茎海绵体深深包埋入脂肪中，属于假性隐匿阴茎；束缚阴茎又称陷没阴茎，系误诊为包茎而单纯施行不恰当的包皮环切术致阴茎束缚于包皮内。
3.2 隐匿阴茎病因尚未完全明确，共识的观点主要有：①过度肥胖，耻骨前过多脂肪堆积包埋了阴茎体；②阴茎在皮肤内活动度过大；③先天性阴茎皮肤发育不良；④阴茎肉膜发育不良，弹性差，纤维索带限制了阴茎体的伸缩。2000年，陈于明[5]提出新的观点：①Camper's筋膜的脂肪层在会阴部没有象正常男性那样变薄消失，脂肪层续向阴茎的根部和体部；②会阴部Scarpa's筋膜与深筋膜之间相连的疏松组织中有异常的脂肪组织堆积，使肉膜无法象正常那样附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，从而造成了隐匿阴茎的锥状外形。本组病例术中所观察的病理变化与文献报告基本一致：40例均有包茎，19例有纤维索带组织，28例耻骨前有过多的脂肪堆积，24例阴茎根部皮肤与阴茎体附着不良。
3.3 隐匿阴茎的诊断国内目前尚无统一的标准，一般认为应符合以下几点：①阴茎外观短小，包皮呈鸟嘴状；②隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体；③用手向后推挤阴茎根部皮肤见有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩；④除外其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎、肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中等。是否为隐匿性阴茎可通过下述方法来证实：牵拉阴茎头部后放开，观察阴茎的回缩情况，如果阴茎可伸出包皮外，并很快回缩进去，即可诊断为隐匿性阴茎。隐匿阴茎需与包茎鉴别，如将隐匿阴茎误诊为包茎而单纯施行包皮环切术，将导致阴茎包埋更深和阴茎皮肤过短，阴茎勃起受限和疼痛。
3.4 阴茎矫形术是治疗真性隐匿性阴茎的唯一有效手段，手术治疗可明显延长患儿阴茎长度、改善阴茎外观和排尿，促进阴茎发育[7]。其基本原则： ①扩大狭窄的包皮口，延长过短的阴茎皮肤；②切除限制阴茎伸长的纤维索带和增厚的肉膜，牵出隐匿的阴茎海绵体；③将阴茎根部皮下固定。
3.5 手术时机：关于隐匿阴茎的手术指征及手术时机的选择目前尚存在争议。肥胖儿隐匿阴茎经减肥可明显改善，其他绝大部分隐匿阴茎患儿随年龄增长均能自愈，在成人中罕见隐匿阴茎，所以如合并包茎、能上翻包皮显露阴茎头，可不必手术[6]。部分学者认为手术时间应选择在12～14岁为宜，因为在这个年龄段，小儿体内雄激素水平逐渐提高，阴茎发育较快，阴茎的外观变化较大，加上会阴部脂肪重新分布，是患儿隐匿性阴茎自愈的关键年龄段[5]。也有多数学者认为自愈并非经常发生，且阴茎皮肤束缚于腹壁上，妨碍了阴茎皮肤的正常发育，年龄增大，皮肤短缺现象也日益严重，因此认为一旦确诊应尽早手术，此外如存在包茎，阴茎清洁困难，易致龟头炎等，不及早手术治疗，可影响阴茎发育，造成生理和心理上的障碍。我们认为，如诊断清楚，手术时机以学龄前期较为合理，既保证阴茎正常发育，又不影儿童的心理成长。笔者结合本组病例诊治体会，主张：①真性隐匿阴茎由于纤维索带的牵拉或皮肤与阴茎体的分离而不能自愈，需要手术矫正；手术年龄太小，解剖不清，手术难度较大，同时术后护理、换药困难；手术年龄最好在7～8岁施行，此时阴茎发育较快，治疗效果好，同时学龄前治疗对儿童心理影响较小；②单纯埋藏阴茎可待青春期阴茎体快速增长后少数阴茎显露可以改善，手术可推迟至12～14岁。 3.6 目前隐匿阴茎手术方式较多，我院根据隐匿阴茎的病理特征，在Devine手术方法基础上进行改进，自行设计的Devine改良术式有如下特点：①充分剔除阴茎皮下异常附着的纤维条索状组织，使阴茎体自由伸出，必要时切断阴茎悬韧带浅层；②阴茎根部白膜缝合固定使阴茎不能回缩；③在包皮背侧纵行切开狭窄环，当阴茎伸直后，丰富的包皮内板会自然翻出，可利用包皮内板转移替代阴茎皮肤；④在Buck筋膜外无血管间隙，将阴茎皮肤脱套退缩至根部，不必另作阴茎根部切口，不做耻骨上脂肪垫切除，对阴茎静脉和淋巴管破坏轻，减少手术损伤，术后包皮肿胀程度轻微且时间缩短；⑤包皮脱套至阴茎根部时，有一定的张力，只需用拉钩牵开，即可清晰暴露阴茎根部及两侧，不会影响切除条索状组织及固定。在具体操作中，应注意以下几方面：①包皮脱套务必在Buck筋膜外的无血管区域进行，出血较少，时间短；②在阴茎根部切断部分阴茎悬韧带时，应紧贴耻骨下进行，以免损伤阴茎血管，神经；③在阴茎根部两侧3点及9点位置阴茎固定时，Buck筋膜侧必须在尿道海绵体与阴茎血管、神经之间的区域，同时两侧的进针位置要对称，以免造成损伤及阴茎侧弯；阴茎包皮肉膜侧进针要浅，宽度以0.5cm为最佳，进针稍深，则易把阴茎皮肤缝合，导致包皮不能复位；④切除牵拉的条索状组织后，患者阴茎得到延长，包皮仍呈过长状态，不会出现包皮过短，切除多余的包皮时，要把握好环切的长度，以免出现意外。
[参考文献]
[1]梁朝朝，王克孝，陈家应，等.合肥地区5172名男性青少年外生殖器疾病的流行病学调查[J].中华医学杂志，1997，77：15-17.
[2]Crawford BS.Buried penis[J].Br J Plast Surg，1977，30：96-98.
[3]Maizels M，Zaontz M，Donovan J，et al.Surgical correction of the buried penis： description of a classification system and a technique to correct the disorder[J].J Urol，1986，136：268-271.
[4]Bergeson PS，Hopkin RJ，Bailey RB Jr，et al.The inconspicuous penis[J].Pediatrics，1993，92（6）：794-799.
[5]陈于明.隐匿阴茎问题的再认识[J].中华小儿外科杂志，2000，21：379-3807.
[6]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：2589.
[7]卫长福，朱选文，袁利荣，等.隐匿性阴茎的诊断与外科治疗（附40例报告） [J].浙江临床医学，2006，8（4）：356-357.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-16
编辑/张惠娟