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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0212—02
宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。处理宫颈病变既要规范化，又要个体化[1]，CINⅡ一CINⅢ均需治疗，合理干预CIN是防治子宫颈癌的主要措施。经宫颈锥切确诊、无生育要求、年龄偏大、随诊条件差的CINIll患者，全子宫切除术可有效降低复发及浸润癌的发生[2]。先行宫颈锥切的优点在于病理结果可靠，可根据确诊结果决定下一步治疗方案，避免误诊误治。我科自2011年5月至2013年4月结合患者的意愿、年龄、生育要求、切缘情况、随诊条件等对80例患者实施了宫颈锥切经病理结果确诊后行腹腔镜下全子宫切除术（TLH）或加双附件切除，取得了良好的效果，现将护理经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组80例，平均年龄46.3±4.5岁，其中35-40岁3例（3.75%），41-50岁49例（61.25%），51-60岁26例（32.5%），61岁及以上2例（2.5%）；CINⅢ及以下22例（27.5%），CINⅢ累及腺体45例（56.25%），宫颈原位癌11例（13.75%），宫颈侵润性鳞癌IA1期2例（2.5%）。临床表现：体检时发现、无症状57例（71.25%）；同房后少量出血20例（25%）；有血性白带3例（3.75%）。80例中均已婚生育。
1.2 手术方法：本组80例均住院行宫颈锥切，全部采用静脉复合麻醉。其中69例行冷刀锥切，11例在宫腔镜下行宫颈锥切。28例为锥切术后72小时内行腹腔镜全子宫切除术（TLH），其中1例加行双附件切除；43例为锥切术后1周行TLH（其中3例加行双附件切除），9例锥切术后4-6周行TLH（其中2例加行双附件切除）。
1.3 结果：术后病理结果66例残余宫颈组织及阴道断端边缘未见CIN病变，切缘阴性，14例在残余宫颈中见CINⅡ～Ⅲ级的持续性病变，切缘阳性。2例患者锥切术后发生阴道残端出血超过50ml以上，6例患者LH术后发生体温升高（4例超过38.5℃以上，2例超过39℃以上），全组中均未发生大出血、膀胱、输尿管及肠道损伤等严重并发症。
2 护理
2.1 护理评估
术前评估患者的年龄、婚姻、生育、职业、心理需求等；阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变，了解相关的临床症状。术后评估患者阴道出血、感染、伤口疼痛的情况等；出院后性生活恢复的情况。
2.2 术前护理
2.2.1 心理护理
短时间内进行宫颈锥切和全子宫切除两次手术在一定程度上给患者造成了较大的精神压力。由于受我國传统观念影响，认为切除子宫会引起早衰、影响夫妻感情，加之患者相对年轻，恐癌心理严重，害怕疾病的恶化给配偶及父母带来一定的心理压力，大部分患者对手术产生焦虑、紧张情绪。我们给予患者有针对性的健康教育和心理疏导，配合医生向患者讲诉宫颈上皮内瘤变的诊治规范，说明先行宫颈锥切的必要性。在锥切术后等待病理结果的过程中，护士要主动关心体贴患者，注意倾听患者的主诉，尽量满足心理需求，与患者建立相互信任的良好关系，并运用丰富的专业知识介绍腹腔镜手术方法和该手术具有的优势，如术口小具有较好的美容效果、术后切口疼痛轻、术中出血少、住院时间短、恢复快等，介绍手术成功的病例和配合手术的经验。通过良好的沟通，增强了患者的安全感和治疗信心，使其在最佳的心理状态下接受手术，并积极配合治疗。
2.2.2 锥切术前准备及健康指导
宫颈锥切术是经阴道手术，主要并发症是出血和感染。为减少上述并发症，首先强调手术最佳时间应选择在月经干净3～7天。有资料显示，选择在月经刚结束后手术对于减少出血和感染均很重要[3]。而阴道内寄生菌多，在实施手术时易被带入盆腔，增加逆行感染机会，也可影响创面的愈合。术前行阴道冲洗可改善阴道清洁度，降低创面感染的几率[4]。术前3日予0.5%茂康碘伏溶液行阴道灌洗，每日2次。向患者宣教阴道准备的意义，嘱其保持会阴部清洁干燥，勤换内裤。除此之外进行常规配血、术区备皮、术前晚半流饮食而后禁食禁饮8h、术前晚及术日凌晨予肥皂水灌肠等术前准备。
2.2.3 TLH术前准备及健康指导
术前准备重点做好脐部清洁、阴道准备及肠道准备。脐部是腹腔镜手术重要的一个穿刺口，清洁消毒时注意勿擦破脐孔周围皮肤。阴道残端出血是子宫切除术后常见的并发症，做好阴道准备能有效预防全子宫切除术后并发阴道残端出血。由于患者宫颈锥切术后伤口未愈合，因此术前3天阴道冲洗每日一次，用窥阴器轻轻打开阴道，不能放置过深，然后用60ml注射器抽吸碘伏溶液后缓慢冲洗，操作时动作轻柔，注意避免结痂处脱落出血，冲洗后用大棉球蘸干。手术当天早晨按常规冲洗外阴及阴道后，再用0.5%的茂康碘棉球涂抹宫颈、后穹窿及阴道四壁。给予患者术前1天进全流饮食，术前晚口服磷酸钠盐溶液75ml，饮水1000ml清洁肠道，效果良好。
术前1天责任护士专门指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、翻身、床上使用便器、咳嗽时如何保护伤口等训练，使患者更好地适应术后不适。每项操作中护士都做到主动、耐心解释其目的和意义，使患者感受到医护人员的关心、同情、体贴和帮助，为患者提供心理支持，减轻或避免紧张情绪；同时做好晚间护理，保证患者充分睡眠，使患者身心处于最佳状态接受手术，保证手术的顺利进行。
2.3 术后护理
2.3.1 锥切术后观察及护理
静脉复合全麻术后去枕平卧4～6h，注意观察生命体征变化，6h后正常饮食。观察患者排尿情况，术后4h可督促患者下床排尿，避免尿潴留现象发生。本组4例术后因排尿不畅导致尿潴留，经及时导尿并留置尿管1天后患者均能顺利自解小便。 注意观察腹痛及阴道分泌物。宫颈手术后可有腹痛，一般较轻，持续2—3天。本组3例术后出现腹痛及下腹坠胀感，未做处理自行缓解。因创面渗血或渗液，阴道可有血液或黄色水样分泌物，一般量不多，如阴道流血超过月经量，及时汇报医生。术后注意休息，适当减少活动，常规宫颈、阴道填塞碘仿纱布止血，24-48h取出，静滴止血剂和抗生素2-3天，会阴擦洗每天2次，保持清洁。本组2例在术后7-8天阴道流血超过月经量，考虑为创面结痂脱落所致，经卧床休息、用无菌纱布直接压迫出血部位止血、静滴止血剂后出血减少。本组无感染症状发生。
2.3.2 TLH术后观察及护理
一般护理：体位：术后去枕平卧6小时，如果病情稳定，术后次晨可采取半卧位，以降低腹部切口张力，减轻疼痛。有利于深呼吸，减少肺不张情况的发生。每2h协助病人翻身一次，鼓励病人活动肢体，防止下肢静脉血栓形成。呼吸道管理：因腹腔镜术中CO2气腹易产生高碳酸血症，术后指导患者深而慢呼吸，给予3-4L/min氧气吸入，以减少CO2对呼吸的影响[5]，避免了高碳酸血症的发生。饮食：术后6h指导患者饮少量温开水及清淡流质，待肛门排气后由半流质逐渐过渡到普食。④预防感染、营养支持：按医嘱合理应用抗生索，补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。注意监测生命体征变化，本组6例患者术后发生体温升高（4例超过38.5℃以上，2例超过39℃以上），给予冰敷及复方氨基比林2ml肌注联合降温处理后体温逐渐下降至正常。3例贫血未纠正者在体温低于37.5℃时遵医嘱输注去白红细胞4u，促进机体恢复。
引流管的护理及阴道出血的观察：锥切后的TLH，由于锥切手术的影响，盆腔通常有炎症反应和充血，术后创面渗液较多，故常规经阴道留置盆腔引流管减少术后感染的危险并留置尿管24h。术后妥善固定各引流管，保持引流通畅，用0.5%的茂康碘伏棉球行会阴擦洗，每日2次；密切观察盆腔引流管引流情况及阴道残端出血情况，准确记录引流液的颜色、量和性状。本组9例阴道有少量流血，无需特殊处理。术后第一天协助患者取半坐卧位，鼓励尽早下床活动，以减少腹腔内渗液积聚，利于腹腔引流液向盆腔低位引流。本组均于术后第1天拔除导尿管，6例因排尿不畅经热水袋热敷后能顺利自解小便；4例因尿潴留过多予重插导尿管继续留置1天后拔除均能顺利自解小便。盆腔引流管引流量术后第一天最多，达50-150ml，之后逐日减少，均于术后第三天少于10ml/d，经检查腹、盆腔无积液后拔除。
腹胀及早期肠梗阻的预防：由于术中对腹腔器官的干扰、胃肠应激及麻醉的暂时抑制，易诱发机械性或麻痹性肠梗阻；同时术后腹腔內残留CO2气体，以及全麻术后肠蠕动恢复慢，易导致术后患者腹胀。为此，术后6h协助患者取半坐卧位以减少腹腔内渗液对肠管的刺激，并指导早期下床活动，遵医嘱给予开塞露塞肛、维生素B1足三里穴位注射，同时配合顺时针按摩腹部、热敷腰骶部、做腹腔镜康复操等促进排气排便功能的恢复。本组均在术后第一天下床活动，术后24-48h肛门排气，术后48-96h排便，有效预防了腹胀或肠梗阻的发生。
严重并发症的观察及护理：①肠道损伤：手术过程中电凝、切割、牵拉等可导致管腔的损伤，如术后出现持续加剧的腹痛，伴有恶心、呕吐、发热、心跳加快、血压下降等症状，腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张等体征，应警惕肠管损伤；术后如有漏尿、腹痛、发热等症状，应进一步检查泌尿系统有无损伤。②腹腔内出血：大多因血管结扎脱落、血栓脱落、热损伤而发生延迟性出血。故术后护士要严密注意腹部体征、腹围的大小、切口渗血及阴道出血情况，尤其是注意腹腔引流的量、颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大、患者血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失、肛门坠胀感等症状应警惕内出血发生并及时处理。
2.4 出院宣教
对术后出院患者宣教内容包括：①注意休息和加强营养饮食，术后不易剧烈运动，不进行需要用腹肌的活动，如搬重物、拖地等，可以适当的进行散步，缩肛运动（促进盆底功能的恢复）。②全子宫切除术后自我护理的方法，包括保持外阴清洁，术后3个月内禁止盆浴及性生活。做好心理疏导，使患者了解到女性内分泌的调节不会因子宫切除而受到影响，术后性生活也不会受到很大影响，不要把注意力集中在已经切除的子宫上，应该更多的关注家庭生活、自身事业及子女方面。术后定期（1个月、3个月、半年及1年）返院复查或到当地有条件的医院复查；如出现下腹疼痛、阴道流血、体温升高等情况及时就诊。
综上所述，宫颈锥切术后再次行腹腔镜全子宫切除术术前帮助患者客观、全面地了解疾病的诊治规范以及腹腔镜技术，可使患者在最佳的心理状态下接受手术；做好充分的术前准备和健康指导，能为手术顺利进行创造良好的条件；术后做好一般护理，加强各引流管护理及阴道残端出血的观察，防止腹胀或肠梗阻的发生；密切观察病情变化，警惕发生严重并发症，使患者如期康复出院，同时做好出院宣教。
参考文献：
[1] 郎景和.宫颈病变的诊治[J].现代妇产科进展，2005，14：341-352.
[2] 乐杰.妇产科学.7版[M].北京：人民卫生出版社，2008.263.
[3] Billingsley，FS.Superiority of electrocautery Over the suture mgthod for achieving cervical cone-bed hemestasis[J].Obstet gynecol，2004，103：401—402.
宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。处理宫颈病变既要规范化，又要个体化[1]，CINⅡ一CINⅢ均需治疗，合理干预CIN是防治子宫颈癌的主要措施。经宫颈锥切确诊、无生育要求、年龄偏大、随诊条件差的CINIll患者，全子宫切除术可有效降低复发及浸润癌的发生[2]。先行宫颈锥切的优点在于病理结果可靠，可根据确诊结果决定下一步治疗方案，避免误诊误治。我科自2011年5月至2013年4月结合患者的意愿、年龄、生育要求、切缘情况、随诊条件等对80例患者实施了宫颈锥切经病理结果确诊后行腹腔镜下全子宫切除术（TLH）或加双附件切除，取得了良好的效果，现将护理经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组80例，平均年龄46.3±4.5岁，其中35-40岁3例（3.75%），41-50岁49例（61.25%），51-60岁26例（32.5%），61岁及以上2例（2.5%）；CINⅢ及以下22例（27.5%），CINⅢ累及腺体45例（56.25%），宫颈原位癌11例（13.75%），宫颈侵润性鳞癌IA1期2例（2.5%）。临床表现：体检时发现、无症状57例（71.25%）；同房后少量出血20例（25%）；有血性白带3例（3.75%）。80例中均已婚生育。
1.2 手术方法：本组80例均住院行宫颈锥切，全部采用静脉复合麻醉。其中69例行冷刀锥切，11例在宫腔镜下行宫颈锥切。28例为锥切术后72小时内行腹腔镜全子宫切除术（TLH），其中1例加行双附件切除；43例为锥切术后1周行TLH（其中3例加行双附件切除），9例锥切术后4-6周行TLH（其中2例加行双附件切除）。
1.3 结果：术后病理结果66例残余宫颈组织及阴道断端边缘未见CIN病变，切缘阴性，14例在残余宫颈中见CINⅡ～Ⅲ级的持续性病变，切缘阳性。2例患者锥切术后发生阴道残端出血超过50ml以上，6例患者LH术后发生体温升高（4例超过38.5℃以上，2例超过39℃以上），全组中均未发生大出血、膀胱、输尿管及肠道损伤等严重并发症。
2 护理
2.1 护理评估
术前评估患者的年龄、婚姻、生育、职业、心理需求等；阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变，了解相关的临床症状。术后评估患者阴道出血、感染、伤口疼痛的情况等；出院后性生活恢复的情况。
2.2 术前护理
2.2.1 心理护理
短时间内进行宫颈锥切和全子宫切除两次手术在一定程度上给患者造成了较大的精神压力。由于受我國传统观念影响，认为切除子宫会引起早衰、影响夫妻感情，加之患者相对年轻，恐癌心理严重，害怕疾病的恶化给配偶及父母带来一定的心理压力，大部分患者对手术产生焦虑、紧张情绪。我们给予患者有针对性的健康教育和心理疏导，配合医生向患者讲诉宫颈上皮内瘤变的诊治规范，说明先行宫颈锥切的必要性。在锥切术后等待病理结果的过程中，护士要主动关心体贴患者，注意倾听患者的主诉，尽量满足心理需求，与患者建立相互信任的良好关系，并运用丰富的专业知识介绍腹腔镜手术方法和该手术具有的优势，如术口小具有较好的美容效果、术后切口疼痛轻、术中出血少、住院时间短、恢复快等，介绍手术成功的病例和配合手术的经验。通过良好的沟通，增强了患者的安全感和治疗信心，使其在最佳的心理状态下接受手术，并积极配合治疗。
2.2.2 锥切术前准备及健康指导
宫颈锥切术是经阴道手术，主要并发症是出血和感染。为减少上述并发症，首先强调手术最佳时间应选择在月经干净3～7天。有资料显示，选择在月经刚结束后手术对于减少出血和感染均很重要[3]。而阴道内寄生菌多，在实施手术时易被带入盆腔，增加逆行感染机会，也可影响创面的愈合。术前行阴道冲洗可改善阴道清洁度，降低创面感染的几率[4]。术前3日予0.5%茂康碘伏溶液行阴道灌洗，每日2次。向患者宣教阴道准备的意义，嘱其保持会阴部清洁干燥，勤换内裤。除此之外进行常规配血、术区备皮、术前晚半流饮食而后禁食禁饮8h、术前晚及术日凌晨予肥皂水灌肠等术前准备。
2.2.3 TLH术前准备及健康指导
术前准备重点做好脐部清洁、阴道准备及肠道准备。脐部是腹腔镜手术重要的一个穿刺口，清洁消毒时注意勿擦破脐孔周围皮肤。阴道残端出血是子宫切除术后常见的并发症，做好阴道准备能有效预防全子宫切除术后并发阴道残端出血。由于患者宫颈锥切术后伤口未愈合，因此术前3天阴道冲洗每日一次，用窥阴器轻轻打开阴道，不能放置过深，然后用60ml注射器抽吸碘伏溶液后缓慢冲洗，操作时动作轻柔，注意避免结痂处脱落出血，冲洗后用大棉球蘸干。手术当天早晨按常规冲洗外阴及阴道后，再用0.5%的茂康碘棉球涂抹宫颈、后穹窿及阴道四壁。给予患者术前1天进全流饮食，术前晚口服磷酸钠盐溶液75ml，饮水1000ml清洁肠道，效果良好。
术前1天责任护士专门指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、翻身、床上使用便器、咳嗽时如何保护伤口等训练，使患者更好地适应术后不适。每项操作中护士都做到主动、耐心解释其目的和意义，使患者感受到医护人员的关心、同情、体贴和帮助，为患者提供心理支持，减轻或避免紧张情绪；同时做好晚间护理，保证患者充分睡眠，使患者身心处于最佳状态接受手术，保证手术的顺利进行。
2.3 术后护理
2.3.1 锥切术后观察及护理
静脉复合全麻术后去枕平卧4～6h，注意观察生命体征变化，6h后正常饮食。观察患者排尿情况，术后4h可督促患者下床排尿，避免尿潴留现象发生。本组4例术后因排尿不畅导致尿潴留，经及时导尿并留置尿管1天后患者均能顺利自解小便。 注意观察腹痛及阴道分泌物。宫颈手术后可有腹痛，一般较轻，持续2—3天。本组3例术后出现腹痛及下腹坠胀感，未做处理自行缓解。因创面渗血或渗液，阴道可有血液或黄色水样分泌物，一般量不多，如阴道流血超过月经量，及时汇报医生。术后注意休息，适当减少活动，常规宫颈、阴道填塞碘仿纱布止血，24-48h取出，静滴止血剂和抗生素2-3天，会阴擦洗每天2次，保持清洁。本组2例在术后7-8天阴道流血超过月经量，考虑为创面结痂脱落所致，经卧床休息、用无菌纱布直接压迫出血部位止血、静滴止血剂后出血减少。本组无感染症状发生。
2.3.2 TLH术后观察及护理
一般护理：体位：术后去枕平卧6小时，如果病情稳定，术后次晨可采取半卧位，以降低腹部切口张力，减轻疼痛。有利于深呼吸，减少肺不张情况的发生。每2h协助病人翻身一次，鼓励病人活动肢体，防止下肢静脉血栓形成。呼吸道管理：因腹腔镜术中CO2气腹易产生高碳酸血症，术后指导患者深而慢呼吸，给予3-4L/min氧气吸入，以减少CO2对呼吸的影响[5]，避免了高碳酸血症的发生。饮食：术后6h指导患者饮少量温开水及清淡流质，待肛门排气后由半流质逐渐过渡到普食。④预防感染、营养支持：按医嘱合理应用抗生索，补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。注意监测生命体征变化，本组6例患者术后发生体温升高（4例超过38.5℃以上，2例超过39℃以上），给予冰敷及复方氨基比林2ml肌注联合降温处理后体温逐渐下降至正常。3例贫血未纠正者在体温低于37.5℃时遵医嘱输注去白红细胞4u，促进机体恢复。
引流管的护理及阴道出血的观察：锥切后的TLH，由于锥切手术的影响，盆腔通常有炎症反应和充血，术后创面渗液较多，故常规经阴道留置盆腔引流管减少术后感染的危险并留置尿管24h。术后妥善固定各引流管，保持引流通畅，用0.5%的茂康碘伏棉球行会阴擦洗，每日2次；密切观察盆腔引流管引流情况及阴道残端出血情况，准确记录引流液的颜色、量和性状。本组9例阴道有少量流血，无需特殊处理。术后第一天协助患者取半坐卧位，鼓励尽早下床活动，以减少腹腔内渗液积聚，利于腹腔引流液向盆腔低位引流。本组均于术后第1天拔除导尿管，6例因排尿不畅经热水袋热敷后能顺利自解小便；4例因尿潴留过多予重插导尿管继续留置1天后拔除均能顺利自解小便。盆腔引流管引流量术后第一天最多，达50-150ml，之后逐日减少，均于术后第三天少于10ml/d，经检查腹、盆腔无积液后拔除。
腹胀及早期肠梗阻的预防：由于术中对腹腔器官的干扰、胃肠应激及麻醉的暂时抑制，易诱发机械性或麻痹性肠梗阻；同时术后腹腔內残留CO2气体，以及全麻术后肠蠕动恢复慢，易导致术后患者腹胀。为此，术后6h协助患者取半坐卧位以减少腹腔内渗液对肠管的刺激，并指导早期下床活动，遵医嘱给予开塞露塞肛、维生素B1足三里穴位注射，同时配合顺时针按摩腹部、热敷腰骶部、做腹腔镜康复操等促进排气排便功能的恢复。本组均在术后第一天下床活动，术后24-48h肛门排气，术后48-96h排便，有效预防了腹胀或肠梗阻的发生。
严重并发症的观察及护理：①肠道损伤：手术过程中电凝、切割、牵拉等可导致管腔的损伤，如术后出现持续加剧的腹痛，伴有恶心、呕吐、发热、心跳加快、血压下降等症状，腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张等体征，应警惕肠管损伤；术后如有漏尿、腹痛、发热等症状，应进一步检查泌尿系统有无损伤。②腹腔内出血：大多因血管结扎脱落、血栓脱落、热损伤而发生延迟性出血。故术后护士要严密注意腹部体征、腹围的大小、切口渗血及阴道出血情况，尤其是注意腹腔引流的量、颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大、患者血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失、肛门坠胀感等症状应警惕内出血发生并及时处理。
2.4 出院宣教
对术后出院患者宣教内容包括：①注意休息和加强营养饮食，术后不易剧烈运动，不进行需要用腹肌的活动，如搬重物、拖地等，可以适当的进行散步，缩肛运动（促进盆底功能的恢复）。②全子宫切除术后自我护理的方法，包括保持外阴清洁，术后3个月内禁止盆浴及性生活。做好心理疏导，使患者了解到女性内分泌的调节不会因子宫切除而受到影响，术后性生活也不会受到很大影响，不要把注意力集中在已经切除的子宫上，应该更多的关注家庭生活、自身事业及子女方面。术后定期（1个月、3个月、半年及1年）返院复查或到当地有条件的医院复查；如出现下腹疼痛、阴道流血、体温升高等情况及时就诊。
综上所述，宫颈锥切术后再次行腹腔镜全子宫切除术术前帮助患者客观、全面地了解疾病的诊治规范以及腹腔镜技术，可使患者在最佳的心理状态下接受手术；做好充分的术前准备和健康指导，能为手术顺利进行创造良好的条件；术后做好一般护理，加强各引流管护理及阴道残端出血的观察，防止腹胀或肠梗阻的发生；密切观察病情变化，警惕发生严重并发症，使患者如期康复出院，同时做好出院宣教。
参考文献：
[1] 郎景和.宫颈病变的诊治[J].现代妇产科进展，2005，14：341-352.
[2] 乐杰.妇产科学.7版[M].北京：人民卫生出版社，2008.263.
[3] Billingsley，FS.Superiority of electrocautery Over the suture mgthod for achieving cervical cone-bed hemestasis[J].Obstet gynecol，2004，103：401—402.