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摘要：目的 探讨“串联式”克氏针固定技术在跟骨复杂骨折手术中应用的疗效。方法 分析自2010年7月至2013年9月间，对有完整资料的32例36足严重粉碎性跟骨骨折，在手术中1采用“串联式”克氏针固定技术进行治疗，Sanders骨折分型：Ⅱ型3足，Ⅲ型26足，Ⅳ型7足。结果 所有患者术后随访8-36个月（平均17.6个月），骨折全部愈合。术后并发症：切口延迟愈合2例，无感染及皮肤坏死发生。按Maryland足部评分标准评价手术效果：优23足，良8足，可5足，优良率86％。术后Bohler角平均为33.4°，Gissane角平均为131.9°，均恢复到正常范围。结论 在严重粉碎性跟骨骨折手术中应用“串联式”克氏针固定技术疗效确切，大幅度降低了术后并发症的发生率，使跟骨骨折的手术治疗达到满意疗效。
关键词：跟骨骨折；粉碎性；关节面；复位技术；克氏针
跟骨骨折是足部常見的一种严重而复杂的创伤，约占全身骨折发生率的2%，占跗骨骨折的60%，其中距下关节受累约占75％[1]。跟骨骨折以青壮年为多，由于跟骨外形及解剖结构的特殊性，其骨折治疗困难，疗效较差，严重损伤后容易遗留后遗症。跟骨骨折治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态、高度、宽度和关节面平整，关节面即使残留小的台阶也能引起距下关节负重和接触点发生改变，导致持续性关节疼痛和创伤性关节炎[2]。以保守治疗为主的传统治疗手段，常不能取得满意效果，故近年来手术治疗越来越受到重视[3]。自2010年7月至2013年9月，在手术中采用“串联式”克氏针固定技术治疗严重粉碎性跟骨骨折32例36足，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组32例（36足），其中男23例，女9例，年龄21-58岁，平均36.5岁。单侧28例，双侧4例。致伤原因：高处坠落伤26例（30足），车祸伤2例，挤压伤4例，均为闭合性骨折。合并胸腰椎骨折7例，脑外伤1例，骨盆骨折2例，四肢长管状骨骨折1例。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及螺旋CT三维重建。骨折按Sanders骨折分型[4]：Ⅱ型3足，Ⅲ型26足，Ⅳ型7足，受伤至手术时间：7-14d，平均9d。
1．2 手术方法
1．2．1 术前处理 石膏托临时固定，抬高患肢，冰敷、脱水消肿对症处理，肿胀消退，跟骨外侧皮肤出现“皮纹征”出现，于伤后7-14天左右进行手术。
1．2．2 手术方法 在硬膜外麻醉下、止血带控制下进行，取健侧卧位，采用外侧扩大“L”形切口，切口取圆弧形，自外踝尖上4-6cm、腓骨后缘与跟腱中点处，纵行向下，至足底外侧皮肤红白交接处转向前，达第5跖骨基底上缘。切开皮肤、皮下组织及筋膜，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，勿行皮下剥离，在跟骨骨膜下锐性剥离，形成包括腓骨长、短肌腱的骨筋膜瓣，向跟骨近端及前端掀起，显露距下关节、跟骰关节。术中用3枚1.6mm克氏针分别钉入距骨体、外踝、骰骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，利用“串联式” 克氏针固定技术复位跟骨后距关节面，用一枚斯氏针经跟骨结节横行插入，辅助跟骨体部或跟骨结节骨折块的复位，然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨宽度，行跟骨外侧钛板固定。C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面是否满意。缝合切口，切口放置引流管，患肢小腿石膏托固定于中立位。
1．2．3 术后处理 常规放置引流管，24小时后改为负压引流，48小时拔出引流管；常规使用抗生素、活血药、脱水剂；14天左右拆线，渗出超过1周者，适当延长拆线时间；抬高患肢，24h后足趾被动活动，48h后，足趾、腓肠肌主动活动。3个月内不负重行走，3个月后根据X线片结果确定部分或完全负重活动。
2 结果
所有患者术后均获随访，时间8-36个月（平均17.6个月），无内固定物松动或断裂现象，骨折全部愈合。术后并发症：切口延迟愈合2例，无感染及皮肤坏死发生。按Maryland[5]足部评分标准评价手术效果：优23足，良8足，可5足，优良率86％。X线评价：所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2.5个月。术后Bohler角平均为33.4°，Gissane角平均为131.9°，均恢复到正常范围。
3 讨论
3．1 治疗方法选择 跟骨骨折有非手术治疗、手术治疗等治疗方法。由于跟骨主要为松质骨，跟骨骨折多累及距下关节面，跟骨骨折治疗的关键是恢复距下关节面的平整，恢复足跟高度及宽度，最大限度恢复跟骨解剖形态，包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折累及关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽，非手术治疗方法不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、高度丢失、关节面错位等情况，常并发距下关节活动减少、距下关节炎及跟骰关节炎等。手术治疗切开复位能整复塌陷的距下关节面、恢复跟骨的长度、高度和宽度，进而恢复足的生物力学特性，最主要的是可以直接观察损伤的情况，直视下进行骨折复位，直接了解关节面的复位质量，可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形，恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，因此手术治疗移位且骨折线波及距下关节面的跟骨骨折是最好的治疗方法。
3.2 术中注意事项及固定技术要点 ①手术时机选择 跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面为致密结缔组织，皮肤血供差，抗感染能力差，术后易并发感染，皮肤坏死、切口裂开等。手术时机的选择应视局部软组织情况、并发损伤及患者的全身状况决定，骨折后7-14d跟骨切口部位出现皮肤皱褶是决定手术的一个标志，但不宜超过2周，因为这样将导致骨折复位困难。②手术入路 术中勿行皮下剥离，在跟骨骨膜下锐性剥离，用克氏针“点状接触”技术，避免用拉钩牵引皮肤，减少皮肤坏死的发生。③手术复位及固定技巧 在SandersⅢ型、Ⅳ型骨折手术时，由于存在三部分、四部分骨块需要复位，所以出现关节面复位不良的可能较之Ⅱ型骨折要大。任何一部分骨块复位不充分，都有可能造成距下关节对合不良及术后关节炎的发生。利用“串联式” 克氏针固定技术复位跟骨后距关节面，将Ⅲ型、Ⅳ型骨折变为II型骨折。载距突因其上有跟距韧带，下方有拇长屈肌腱，内侧有趾长屈肌腱，加上其上方关节周围的关节囊和韧带附着，在跟骨骨折中极少发生移位，因此载距突可作为骨折块复位的标准点及起始点，骨折复位应从前内侧向后外侧复位。SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，复位跟骨后距关节面时，用一枚克氏针自外向内将中间骨块固定至载距突，观察关节面复位情况，关节面无台阶、复位良好，再平行穿入一枚克氏针，固定骨块，防止旋转及移位，将两枚克氏针从跟骨内侧皮肤穿出，使克氏针针尾埋入中间骨块骨质内，使两骨块成为一完整骨块，并以此为标准将多个中间骨块及外侧骨块，以“串联方式”完成后距关节面的复位和固定。“串联式”克氏针固定技术还可以将中间骨块及外侧骨块在直视下先行克氏针固定，保证关节面的解剖复位，再将中间及外侧骨块固定至载距突，克氏针从跟骨内侧皮肤穿出，以免影响跟骨外侧壁的复位及钢板的放置。④关于植骨 跟骨骨折线常沿跟骨内骨小梁稀松区分布，大部分跟骨骨折无需植骨，因为经跟骨钢板固定在后距关节面、跟骨结节、跟骨前突（跟骨高骨密度区）的螺钉足以维持骨折的复位，缺损区松质骨可被新生骨填塞。⑤切开复位的关键 是恢复后距关节面复位、结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。
总之，“串联式” 克氏针固定技术能有效的整复塌陷的距下关节面，最大限度恢复关节面平整，恢复跟骨解剖形态、高度、宽度，从而大幅度降低了创伤性关节炎、持续性关节疼痛、功能障碍等术后并发症的发生率，使跟骨骨折的手术治疗达到满意疗效。
参考文献：
[1] 王正义，张建中，俞光荣．足踝外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：172-188.
[2] Rammelt S，Gavilk JM，Barthel S，et a1.The value of subtalar arthroscopy in the management of intrarticular calcaneus fractures[J]. Foot Ankle Int，2002，23（10）：906-916.
[3] Peter EL. The mechanism reduetion technique and result in faceacute of the Os Calcis，Clin Othop，1993，290：3.
[4] Sanders R，Fractures and fracture-eliskations of the calcaneus. InMannR，Conghlin M Sugery of the foot and ankle[M]. Ed7. Mosby，1999：1422-1464．
[5] Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et a1. Operative treatment in l20 displaced intraarticular calcanealfractures，results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop，l993，26（2）：85-287.
关键词：跟骨骨折；粉碎性；关节面；复位技术；克氏针
跟骨骨折是足部常見的一种严重而复杂的创伤，约占全身骨折发生率的2%，占跗骨骨折的60%，其中距下关节受累约占75％[1]。跟骨骨折以青壮年为多，由于跟骨外形及解剖结构的特殊性，其骨折治疗困难，疗效较差，严重损伤后容易遗留后遗症。跟骨骨折治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态、高度、宽度和关节面平整，关节面即使残留小的台阶也能引起距下关节负重和接触点发生改变，导致持续性关节疼痛和创伤性关节炎[2]。以保守治疗为主的传统治疗手段，常不能取得满意效果，故近年来手术治疗越来越受到重视[3]。自2010年7月至2013年9月，在手术中采用“串联式”克氏针固定技术治疗严重粉碎性跟骨骨折32例36足，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组32例（36足），其中男23例，女9例，年龄21-58岁，平均36.5岁。单侧28例，双侧4例。致伤原因：高处坠落伤26例（30足），车祸伤2例，挤压伤4例，均为闭合性骨折。合并胸腰椎骨折7例，脑外伤1例，骨盆骨折2例，四肢长管状骨骨折1例。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及螺旋CT三维重建。骨折按Sanders骨折分型[4]：Ⅱ型3足，Ⅲ型26足，Ⅳ型7足，受伤至手术时间：7-14d，平均9d。
1．2 手术方法
1．2．1 术前处理 石膏托临时固定，抬高患肢，冰敷、脱水消肿对症处理，肿胀消退，跟骨外侧皮肤出现“皮纹征”出现，于伤后7-14天左右进行手术。
1．2．2 手术方法 在硬膜外麻醉下、止血带控制下进行，取健侧卧位，采用外侧扩大“L”形切口，切口取圆弧形，自外踝尖上4-6cm、腓骨后缘与跟腱中点处，纵行向下，至足底外侧皮肤红白交接处转向前，达第5跖骨基底上缘。切开皮肤、皮下组织及筋膜，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，勿行皮下剥离，在跟骨骨膜下锐性剥离，形成包括腓骨长、短肌腱的骨筋膜瓣，向跟骨近端及前端掀起，显露距下关节、跟骰关节。术中用3枚1.6mm克氏针分别钉入距骨体、外踝、骰骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，利用“串联式” 克氏针固定技术复位跟骨后距关节面，用一枚斯氏针经跟骨结节横行插入，辅助跟骨体部或跟骨结节骨折块的复位，然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨宽度，行跟骨外侧钛板固定。C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面是否满意。缝合切口，切口放置引流管，患肢小腿石膏托固定于中立位。
1．2．3 术后处理 常规放置引流管，24小时后改为负压引流，48小时拔出引流管；常规使用抗生素、活血药、脱水剂；14天左右拆线，渗出超过1周者，适当延长拆线时间；抬高患肢，24h后足趾被动活动，48h后，足趾、腓肠肌主动活动。3个月内不负重行走，3个月后根据X线片结果确定部分或完全负重活动。
2 结果
所有患者术后均获随访，时间8-36个月（平均17.6个月），无内固定物松动或断裂现象，骨折全部愈合。术后并发症：切口延迟愈合2例，无感染及皮肤坏死发生。按Maryland[5]足部评分标准评价手术效果：优23足，良8足，可5足，优良率86％。X线评价：所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2.5个月。术后Bohler角平均为33.4°，Gissane角平均为131.9°，均恢复到正常范围。
3 讨论
3．1 治疗方法选择 跟骨骨折有非手术治疗、手术治疗等治疗方法。由于跟骨主要为松质骨，跟骨骨折多累及距下关节面，跟骨骨折治疗的关键是恢复距下关节面的平整，恢复足跟高度及宽度，最大限度恢复跟骨解剖形态，包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折累及关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽，非手术治疗方法不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、高度丢失、关节面错位等情况，常并发距下关节活动减少、距下关节炎及跟骰关节炎等。手术治疗切开复位能整复塌陷的距下关节面、恢复跟骨的长度、高度和宽度，进而恢复足的生物力学特性，最主要的是可以直接观察损伤的情况，直视下进行骨折复位，直接了解关节面的复位质量，可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形，恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，因此手术治疗移位且骨折线波及距下关节面的跟骨骨折是最好的治疗方法。
3.2 术中注意事项及固定技术要点 ①手术时机选择 跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面为致密结缔组织，皮肤血供差，抗感染能力差，术后易并发感染，皮肤坏死、切口裂开等。手术时机的选择应视局部软组织情况、并发损伤及患者的全身状况决定，骨折后7-14d跟骨切口部位出现皮肤皱褶是决定手术的一个标志，但不宜超过2周，因为这样将导致骨折复位困难。②手术入路 术中勿行皮下剥离，在跟骨骨膜下锐性剥离，用克氏针“点状接触”技术，避免用拉钩牵引皮肤，减少皮肤坏死的发生。③手术复位及固定技巧 在SandersⅢ型、Ⅳ型骨折手术时，由于存在三部分、四部分骨块需要复位，所以出现关节面复位不良的可能较之Ⅱ型骨折要大。任何一部分骨块复位不充分，都有可能造成距下关节对合不良及术后关节炎的发生。利用“串联式” 克氏针固定技术复位跟骨后距关节面，将Ⅲ型、Ⅳ型骨折变为II型骨折。载距突因其上有跟距韧带，下方有拇长屈肌腱，内侧有趾长屈肌腱，加上其上方关节周围的关节囊和韧带附着，在跟骨骨折中极少发生移位，因此载距突可作为骨折块复位的标准点及起始点，骨折复位应从前内侧向后外侧复位。SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，复位跟骨后距关节面时，用一枚克氏针自外向内将中间骨块固定至载距突，观察关节面复位情况，关节面无台阶、复位良好，再平行穿入一枚克氏针，固定骨块，防止旋转及移位，将两枚克氏针从跟骨内侧皮肤穿出，使克氏针针尾埋入中间骨块骨质内，使两骨块成为一完整骨块，并以此为标准将多个中间骨块及外侧骨块，以“串联方式”完成后距关节面的复位和固定。“串联式”克氏针固定技术还可以将中间骨块及外侧骨块在直视下先行克氏针固定，保证关节面的解剖复位，再将中间及外侧骨块固定至载距突，克氏针从跟骨内侧皮肤穿出，以免影响跟骨外侧壁的复位及钢板的放置。④关于植骨 跟骨骨折线常沿跟骨内骨小梁稀松区分布，大部分跟骨骨折无需植骨，因为经跟骨钢板固定在后距关节面、跟骨结节、跟骨前突（跟骨高骨密度区）的螺钉足以维持骨折的复位，缺损区松质骨可被新生骨填塞。⑤切开复位的关键 是恢复后距关节面复位、结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。
总之，“串联式” 克氏针固定技术能有效的整复塌陷的距下关节面，最大限度恢复关节面平整，恢复跟骨解剖形态、高度、宽度，从而大幅度降低了创伤性关节炎、持续性关节疼痛、功能障碍等术后并发症的发生率，使跟骨骨折的手术治疗达到满意疗效。
参考文献：
[1] 王正义，张建中，俞光荣．足踝外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：172-188.
[2] Rammelt S，Gavilk JM，Barthel S，et a1.The value of subtalar arthroscopy in the management of intrarticular calcaneus fractures[J]. Foot Ankle Int，2002，23（10）：906-916.
[3] Peter EL. The mechanism reduetion technique and result in faceacute of the Os Calcis，Clin Othop，1993，290：3.
[4] Sanders R，Fractures and fracture-eliskations of the calcaneus. InMannR，Conghlin M Sugery of the foot and ankle[M]. Ed7. Mosby，1999：1422-1464．
[5] Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et a1. Operative treatment in l20 displaced intraarticular calcanealfractures，results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop，l993，26（2）：85-287.