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【关键词】机械通气；急诊
各种原因所致的呼吸困难甚至急性呼吸衰竭是急诊室非常常见的情况，机械通气是解除呼吸困难非常重要的手段之一，在临床实践中，机械通气技术在临床中的运用是否合理有效，不仅决定了患者在急诊室的停留时间，甚至于是否能挽救生命。常用的机械通气方式有无创正压通气（NIPPV）和有创正压通气（IPPV），NIPPV是指无需建立人工气道，通过鼻/面罩连接患者的方式给予机械通气；IPPV是指经口或鼻行气管插管建立人工气道，通过气管插管给予机械通气。临床上可根据病情及患者的情况选择合适的通气方式。下面介绍在急诊室进行急诊机械通气的方法及步骤。
通气方式选择
NIPPV
是否能选择无创呼吸机通气，最简单的方法是判断患者有无自主呼吸，因为自主呼吸是触发无创呼吸机工作的动力，因此在运用NIPPV之前须判断患者是否具备使用的基本条件，如意识清醒、咳痰能力佳、有自主呼吸、血流动力学稳定、配合能力良好，这些条件满足越多，NIPPV治疗效果越好。
相应的禁忌证则包括意识障碍、呼吸微弱或停止、浅快呼吸、痰液过多并黏稠、无力排痰、上消化道大出血、血流动力学不稳定、未经引流的气胸或纵隔气肿、严重胃肠胀气、颌面部损伤、不能接受面罩等情况。面罩与患者的密切连接是保证NIPPV有效的关键，因此无创呼吸机使用过程中须确保面罩周围、管道沿路没有漏气。
面罩分为鼻罩、口鼻罩、鼻枕、全脸面罩、头盔等样式，急诊抢救时建议使用口鼻罩。
IPPV
当患者无自主呼吸或自主呼吸微弱、窘迫，神志进行性淡漠，临床医生认为NIPPV无法实施或不能逆转时，应立即建立人工气道实施IPPV。建立人工气道的目的是为了保持气道通畅、清除呼吸道分泌物、更好地实施机械通气，因此在下列情形时亦应考虑建立人工气道：（1）严重低氧血症和/或高碳酸血症，或短时间内血气较大幅度变化；（2）不能自主清除上呼吸道分泌物，有误吸危险；（3）下呼吸道分泌物过多或出血，清除能力较差；（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；（5）突然出现呼吸窘迫或停止。
人工气道的建立可经鼻或口，经口气管插管方式有利于争取抢救时间，适用于短期机械通气患者，固定时应防止患者牙咬损伤气管插管。如果患者因张口困难或颈椎骨折不能配合，无法经口插管，可考虑经鼻气管插管。经鼻插管较易固定，舒适度优于经口气管插管，但插管管径相对较小，并可能导致鼻窦分泌物引流不畅。如果短期内无法撤除机械通气，恢复自主呼吸，应考虑气管切开以利于长期机械通气治疗。
通气模式的选择
正压通气呼吸机有多种模式可供选择，在急诊通气时可采用A/C、SIMV或PSV这些基础模式，目的是尽快逆转患者呼吸窘迫状况，改善氧合，争取抢救时间。
NIPPV时多选用CPAP或BiPAP模式
心源性肺水肿时可采用CPAP呼吸机，有利于减少肺泡渗出，改善氧合，防止肺泡塌陷。BiPAP呼吸机也具备上述功能，其吸气压高于呼气压，主要有利于增加肺泡通气，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳，可用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、限制型通气功能障碍、心源性肺水肿等，但不推荐用于哮喘急性发作；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期也可谨慎使用BiPAP，无法实施或拒绝实施IPPV者，可使用BiPAP。
机械通气的目的是解除呼吸窘迫，纠正血气异常，因此，恰当的呼吸机参数设定是通气治疗成功的关键，但还应根据患者的具体情况决定通气目标。如急性Ⅱ型呼吸衰竭应尽快降低PaCO2，但如果有慢性Ⅱ型呼吸衰竭基础，此次急性CO2潴留，则不应过快地降低PaCO2水平，更不宜下降过低；对于缺氧严重者，重点应放在尽快提高PaO2上，允许PaCO2缓慢降低，即“允许性高碳酸血症策略”。呼吸机参数的设定不应固定化，应在密切观察通气效果的基础上随时调节通气参数，在疾病的不同阶段还需调整通气模式，以便更早接近通气目标。
成人机械通气时参数的设置可参考以下数值：（1）VT：5～8 ml/ kg；（2）控制通气频率一般为12～20次/min；（3）吸气流速：40～100 L/min；（4）分钟通气量6～8 L/min；（5）吸氧浓度（FiO2）：以保证最低SaO2>90%或PaO2/ FiO2>300；（6）吸呼比：1：1.5～2；（7）触发灵敏度：-0.5～-2 cm H2O，或1～3 L/min；（8）PEEP：2～3 cm H2O仅对抗管道顺应性，如能测定PEEPi，则外加PEEP可大约为PEEPi的80%，没有必要大于15 cm H2O。另外，还应设置报警参数，必要时开启湿化装置。
机械通气初期须密切连续地观察患者耐受情况、呼吸机工作情况、生命体征、血气分析，并根据观察结果调整参数，以达到人机配合和谐、通气效果满意，同时注意保持气道通畅、减少肺泡损伤、降低循环风险、评估病情恶化可能，对于病情不稳定或IPPV患者应立即转至ICU。NIPPV半小时后如患者神志、血流动力学、血气分析等变差，应及时转换为IPPV。
总之，急诊室医生应掌握基本的通气模式原理及运用，发生急性呼吸窘迫时需要医生及时做出正确的判断，及时给予合适的机械通气支持，尽快解除呼吸窘迫，改善氧合，以保护脏器功能，挽救生命。
各种原因所致的呼吸困难甚至急性呼吸衰竭是急诊室非常常见的情况，机械通气是解除呼吸困难非常重要的手段之一，在临床实践中，机械通气技术在临床中的运用是否合理有效，不仅决定了患者在急诊室的停留时间，甚至于是否能挽救生命。常用的机械通气方式有无创正压通气（NIPPV）和有创正压通气（IPPV），NIPPV是指无需建立人工气道，通过鼻/面罩连接患者的方式给予机械通气；IPPV是指经口或鼻行气管插管建立人工气道，通过气管插管给予机械通气。临床上可根据病情及患者的情况选择合适的通气方式。下面介绍在急诊室进行急诊机械通气的方法及步骤。
通气方式选择
NIPPV
是否能选择无创呼吸机通气，最简单的方法是判断患者有无自主呼吸，因为自主呼吸是触发无创呼吸机工作的动力，因此在运用NIPPV之前须判断患者是否具备使用的基本条件，如意识清醒、咳痰能力佳、有自主呼吸、血流动力学稳定、配合能力良好，这些条件满足越多，NIPPV治疗效果越好。
相应的禁忌证则包括意识障碍、呼吸微弱或停止、浅快呼吸、痰液过多并黏稠、无力排痰、上消化道大出血、血流动力学不稳定、未经引流的气胸或纵隔气肿、严重胃肠胀气、颌面部损伤、不能接受面罩等情况。面罩与患者的密切连接是保证NIPPV有效的关键，因此无创呼吸机使用过程中须确保面罩周围、管道沿路没有漏气。
面罩分为鼻罩、口鼻罩、鼻枕、全脸面罩、头盔等样式，急诊抢救时建议使用口鼻罩。
IPPV
当患者无自主呼吸或自主呼吸微弱、窘迫，神志进行性淡漠，临床医生认为NIPPV无法实施或不能逆转时，应立即建立人工气道实施IPPV。建立人工气道的目的是为了保持气道通畅、清除呼吸道分泌物、更好地实施机械通气，因此在下列情形时亦应考虑建立人工气道：（1）严重低氧血症和/或高碳酸血症，或短时间内血气较大幅度变化；（2）不能自主清除上呼吸道分泌物，有误吸危险；（3）下呼吸道分泌物过多或出血，清除能力较差；（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；（5）突然出现呼吸窘迫或停止。
人工气道的建立可经鼻或口，经口气管插管方式有利于争取抢救时间，适用于短期机械通气患者，固定时应防止患者牙咬损伤气管插管。如果患者因张口困难或颈椎骨折不能配合，无法经口插管，可考虑经鼻气管插管。经鼻插管较易固定，舒适度优于经口气管插管，但插管管径相对较小，并可能导致鼻窦分泌物引流不畅。如果短期内无法撤除机械通气，恢复自主呼吸，应考虑气管切开以利于长期机械通气治疗。
通气模式的选择
正压通气呼吸机有多种模式可供选择，在急诊通气时可采用A/C、SIMV或PSV这些基础模式，目的是尽快逆转患者呼吸窘迫状况，改善氧合，争取抢救时间。
NIPPV时多选用CPAP或BiPAP模式
心源性肺水肿时可采用CPAP呼吸机，有利于减少肺泡渗出，改善氧合，防止肺泡塌陷。BiPAP呼吸机也具备上述功能，其吸气压高于呼气压，主要有利于增加肺泡通气，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳，可用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、限制型通气功能障碍、心源性肺水肿等，但不推荐用于哮喘急性发作；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期也可谨慎使用BiPAP，无法实施或拒绝实施IPPV者，可使用BiPAP。
机械通气的目的是解除呼吸窘迫，纠正血气异常，因此，恰当的呼吸机参数设定是通气治疗成功的关键，但还应根据患者的具体情况决定通气目标。如急性Ⅱ型呼吸衰竭应尽快降低PaCO2，但如果有慢性Ⅱ型呼吸衰竭基础，此次急性CO2潴留，则不应过快地降低PaCO2水平，更不宜下降过低；对于缺氧严重者，重点应放在尽快提高PaO2上，允许PaCO2缓慢降低，即“允许性高碳酸血症策略”。呼吸机参数的设定不应固定化，应在密切观察通气效果的基础上随时调节通气参数，在疾病的不同阶段还需调整通气模式，以便更早接近通气目标。
成人机械通气时参数的设置可参考以下数值：（1）VT：5～8 ml/ kg；（2）控制通气频率一般为12～20次/min；（3）吸气流速：40～100 L/min；（4）分钟通气量6～8 L/min；（5）吸氧浓度（FiO2）：以保证最低SaO2>90%或PaO2/ FiO2>300；（6）吸呼比：1：1.5～2；（7）触发灵敏度：-0.5～-2 cm H2O，或1～3 L/min；（8）PEEP：2～3 cm H2O仅对抗管道顺应性，如能测定PEEPi，则外加PEEP可大约为PEEPi的80%，没有必要大于15 cm H2O。另外，还应设置报警参数，必要时开启湿化装置。
机械通气初期须密切连续地观察患者耐受情况、呼吸机工作情况、生命体征、血气分析，并根据观察结果调整参数，以达到人机配合和谐、通气效果满意，同时注意保持气道通畅、减少肺泡损伤、降低循环风险、评估病情恶化可能，对于病情不稳定或IPPV患者应立即转至ICU。NIPPV半小时后如患者神志、血流动力学、血气分析等变差，应及时转换为IPPV。
总之，急诊室医生应掌握基本的通气模式原理及运用，发生急性呼吸窘迫时需要医生及时做出正确的判断，及时给予合适的机械通气支持，尽快解除呼吸窘迫，改善氧合，以保护脏器功能，挽救生命。