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【摘要】 目的：探讨超声联合钼靶X线对162例乳腺腺病的诊断价值。方法：收集同时行超声及乳腺钼靶X线检查并经手术病理证实的乳腺腺病162例，回顾性分析其超声声像图特点和钼靶X线的特点。结果：超声联合钼靶X线诊断乳腺腺病的准确率为80.2%，较超声及钼靶X线单独诊断腺病的准确率均高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声联合钼靶X线可提高乳腺腺病诊断准确性。
【关键词】 乳腺腺病； 超声； 钼靶X线； 病理诊断
【Abstract】 Objective：To determine the value of ultrasound and mammography combination in breast adenosis diagnosis. Method：162 patients with breast adenosis who were diagnosed by ultrasound and molybdenum target radiography were collected，the characters of ultrasound and molybdenum target radiography images were summarized.Finally，the value of the two methods in breast adenosis diagnosis was evaluated.Result：The accuracy was 80.2% of ultrasound and mammography combination，it is higher than that of the ultrasound or mammography， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound and molybdenum target radiography combination can increase the accuracy of breast adenosis diagnosis.
【Key words】 Breast adenosis； Color doppler ultrasound； Molybdenum target radiography； Pathological diagnosis
First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.019
乳腺腺病（Adenosis of breast）是女性的一种常见病、多发病，因其易伴随导管上皮不典型增生，而后者有恶变的可能，所以对乳腺腺病的早诊断早治疗有重要的临床意义[1-2]。本研究旨在通过对手术病理证实的162例乳腺腺病患者的超声成像与乳腺钼靶X线片结果进行对照分析，评价超声、乳腺钼靶X线检查的联合诊断价值，以提高对乳腺腺病的早期诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集于2012年1月-2014年9月在郑州大学第三附属医院行手术切除的162例女患者，共192个病灶，年龄33～63岁，中位年龄45岁，大小为12 mm×9 mm～57 mm
×49 mm。术前未行任何有创性检查且均在本院行彩色多普勒超声及钼靶X线摄影检查，术前检查资料完备，术后病理均证实为乳腺腺病。
1.2 仪器与方法 采用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，二维高频探头ML6-15 MHz，患者取平卧位，双手上举过头顶，首先用常规二维模式扫查双侧乳腺，确定病灶后再行彩色多普勒检测病灶内的血流情况，使用BI-RADS分类系统对病灶进行分类。乳腺钼靶摄影采用普兰梅德公司的PLANNED SOPHIE CLASSIC数字化平板乳腺钼靶机，摄影体位为立位，按照位置为正位（亦称头尾位，CC位）和内外斜位（MLO位），必要时加照点压和侧位片。观察乳腺病灶的形态、位置、边缘等征象，使用BI-RADS分类系统对病灶进行分类。
1.3 乳腺超声与钼靶X线检查联合诊断标准 （1）钼靶X线阴性、摄影包裹不佳、腺体致密、不能定性的病灶依照超声成像定性；（2）超声检查为典型囊性病变或良性病变时依照超声成像定性；（3）其他实性或囊实混合性病变，超声钼靶两者定性不一致，采用并联的方法，遵循恶性诊断者；（4）临床触诊可疑、乳头血性溢液、超声未见肿块影、腺体部分已退化的患者依照钼靶X线定性[3]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 乳腺超声与钼靶X线检查结果 （1）超声表现：122个病灶（63.5%）为实性结节，42个病灶（21.9%）为局部腺体增厚或结构紊乱，20个病灶（10.4%）表现为导管扩张，8个病灶其他。X线表现：84个病灶（43.7%）表现为局部腺体致密影，33个病灶（17.2%）表现为钙化，28个病灶（14.6%）表现为结节，50个病灶（26.0%）表现为结构紊乱或结构不良。两者联合：129个病灶（67.2%）为实性结节，33个病灶（17.2%）为钙化，30个病灶（15.6%）为局部腺体增厚或紊乱。（2）依照美国放射学会BI-RADS分类标准：0类不能完全评价病变；1类阴性；2类良性征象；3类可能良性征象；4类可疑异常；5类高度可能恶性；6类已活检病理证实为恶性[4]。192个病灶，超声检查结果：3类122个，4类40个，0类30个。钼靶X线检查结果：2类44个，3类78个，4类70个。两者联合：3类154个，4类30个，0类8个，见表1。超声分类为4类，认为其有恶性可能的40个病灶中，28个行钼靶X线检查后，将其分类下调为3类；钼靶X线分类为2类，认为其为良性的44个病灶中，31个行超声检查后将其分类上调为3类，两者联合使不确定的病灶数降低为8个。 2.2 超声、钼靶检查方法单独及联合检查与病理结果比
较 超声联合钼靶诊断腺病的准确率为80.2%，较超声及钼靶单独检查的准确率63.5%比较差异有统计学意义
（ 字2=79.8，P=0.00），见表2。
2.3 超声检出病灶中有30个病灶分类为0类，即超声不能定性，需要借用其他影像学进一步检查。对该30个病灶行钼靶X线检查，22个病灶被检出，检出率为73.3%，其中5个病灶内可及良性钙化，8个病灶未检出，典型例图见图1～4。
3 讨论
乳腺腺病是一种常见的乳腺增生性疾病，源于乳腺末梢导管小叶单位及小叶内间质纤维组织增生，主要影响乳腺实质的小叶成分。临床上常以患者自己扪及或查体发现乳腺肿块就诊，一般不伴有肿块疼痛，很少累及皮肤。乳腺腺病根据病理可分为乳腺小叶增生、乳腺囊性增生及乳腺纤维性增生3种病理类型，硬化性腺病作为一种特殊类型归入乳腺纤维性增生[5]。其主要病理改变是乳腺的腺泡和小导管明显的局灶性增生，部分导管上皮会出现不典型增生，并有不同程度的结缔组织增生，小叶结构基本失去正常形态，甚至腺泡上皮细胞散居于纤维基质中。腺病的发病原因不明，一般认为与内分泌紊乱有关，雌激素刺激乳腺过度增生所致，多见于中年女性。该病主要应与乳腺癌作鉴别，当乳腺出现质硬、边缘不清的无痛性肿块时易误诊为乳癌，目前超声及钼靶X线是最常用也是最主要的乳腺影像学检查方法[6]。
高频彩超能清晰显示乳腺各层组织结构及乳腺病灶内的细微结构，亚洲女性乳腺多致密型，因此在我国妇女乳腺检查中超声优于钼靶X线；对X线不能满意显像的小乳房、腺体边缘病灶或小肿块，超声具有更大优势[7]。本组研究中钼靶有44个病灶未检出，其中31个为长径<15 mm的小肿块，说明了超声在小肿块检出方面较钼靶有明显优势。超声能显示肿块内部血流分布、走形，测量血流阻力指数。良性者血流多位于周边部且走形多平直，而乳腺恶性病灶则可见到来自病灶中心区血流，走形迂曲、流速快，阻力指数高，这些在鉴别腺病和乳腺癌方面具有独特优势[8]。超声同时具有无创、简便、价廉及可重复操作的优点，目前首选用于我国妇女乳腺癌筛查。超声成像的缺点在于其对操作者依赖性强，对肿瘤内钙化的显示不及乳腺钼靶X线敏感[9]。本组病例中30个病灶超声分类为0类的病灶，钼靶X线发现5个病灶内部有良性钙化，可将该病灶分类调整为3类，有效降低了误诊率。
钼靶X线是国际公认的检测早期乳腺癌的有效方法，对腺体内的微小钙化及浅钙化特别敏感，对早期发现乳腺癌有重要的诊断价值。诸多文献报道肿块呈毛刺伴不同程度分叶以及肿瘤细胞坏死形成的沙砾样、小棒状钙化对钼靶X诊断乳腺癌有重要的意义。本组共有33个病灶中钼靶显示有钙化，显示率为17.2%（33/192），均为点状钙化或颗粒状钙化，多散在分布，未出现乳腺癌中沙砾样、小棒状钙化，说明腺病中的钙化灶较乳腺癌中钙化灶还是存在较明显的差异，这与桑辉等[10]研究结果一致。
超声及钼靶X线在诊断乳腺腺病方面各有优势也各有劣势，因此不建议单独将其用于乳腺腺病的影像学诊断，故本研究将两者联合起来，比较其诊断乳腺腺病的准确性有无差异。本研究显示，两者联合诊断后，对乳腺腺病诊断的准确性为80.2%，均高于单独使用超声和钼靶X线，具有统计学意义。
分析原因，钼靶X线以密度对比为基础，一部分是由于病灶密度与腺体密度相似、病变周围软组织重叠等因素致使肿块的边缘及内部的钙化灶等难以被发现，从而失去诊断价值。一部分是由于致密型腺体不能清晰显示乳腺病灶而漏诊，但因为腺病与乳腺癌在钼靶图像上存在较明显差异，故钼靶X线不会将病灶评分升高而出现假阳性结果。另外对于腺体边缘性病灶及长径小于15 mm的小肿块钼靶X线也易漏诊；超声主要是由于声像图中出现较多恶性特征而误诊。本组资料中超声分类为4类，即认为其有恶性可能的40个病灶中，28个行钼靶X线检查后，将其分类下调为3类；钼靶X线分类为2类，认为其为良性的44个病灶中，31个行超声检查后将其分类上调为3类，两者联合使不确定的病灶数降低为8个，说明两者联合诊断乳腺病灶的准确性明显高于单独使用一种方法，两者具有较好的互补性。
近年来超声弹性成像及超声造影在乳腺良恶性病灶诊断中的广泛应用，极大的提高了超声对乳腺疾病诊断的准确率。因此必要时可以采用超声弹性成像技术甚至超声造影，来降低超声对乳腺腺病的误诊率，提高诊断准确率。超声联合钼靶X线检查对乳腺腺病的诊断准确率明显高于单独使用超声及钼靶X线，所以两种检查方法联合运用能够发挥优势互补的作用，以提高对乳腺腺病的早期诊断准确率，为患者的术前准备提供更有价值的影像学资料。
参考文献
[1]刘福川，陈守菊，刘文莉.乳腺囊性病变的临床病理分析[J].中国实用医刊，2008，35（12）：21-23.
[2]韩素芳.肌上皮细胞标记物联合应用在乳腺病变鉴别中的意义[J].山西医药杂志，2014，43（13）：1497-1499.
[3]李华丽，蔡念，莫家宝，等.超声与钼靶联合诊断乳腺肿块220例[J].暨南大学学报（医学版），2013，34（2）：226-230.
[4] Lee H J，Kim M J.Observer variability of breast imaging reporting and data system （BI-RADS） of breast ultrasound[J].Eur J Radiol，2008，65（2）：293-298.
[5] Wan J M，Wong J S，Tee S I.Mammographic and sonagraphic of steatocystoma multiplex presenting as breast lumps[J].Singapore Med J，2012，53（12）：261-263.
[6]毛亚锦.超声联合钼靶X线在乳腺肿块性病变的定性诊断中的应用价值[J].重庆医学，2014，43（26）：3507-3509.
[7]瞿国萍，孙健.高频及多普勒超声对早期乳腺癌诊断价值分析[J].实用医学影像杂志，2010，11（2）：112-114.
[8]林韵，王小燕，韦海明，等.实时灰阶超声造影与钼靶诊断乳腺肿块良恶性的应用价值比较[J].中国超声医学杂志，2014，30（8）：680-682.
[9]曹长军，陈东风，田丽元，等.超声与钼靶X线对小乳腺癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（5）：307-310.
[10]桑辉，张眷东，李明明.超声与钼靶诊断乳腺肿块的对比研究[J].中华超声影像学杂志，2012，21（6）：549-550.
（收稿日期：2015-01-15） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 乳腺腺病； 超声； 钼靶X线； 病理诊断
【Abstract】 Objective：To determine the value of ultrasound and mammography combination in breast adenosis diagnosis. Method：162 patients with breast adenosis who were diagnosed by ultrasound and molybdenum target radiography were collected，the characters of ultrasound and molybdenum target radiography images were summarized.Finally，the value of the two methods in breast adenosis diagnosis was evaluated.Result：The accuracy was 80.2% of ultrasound and mammography combination，it is higher than that of the ultrasound or mammography， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound and molybdenum target radiography combination can increase the accuracy of breast adenosis diagnosis.
【Key words】 Breast adenosis； Color doppler ultrasound； Molybdenum target radiography； Pathological diagnosis
First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.019
乳腺腺病（Adenosis of breast）是女性的一种常见病、多发病，因其易伴随导管上皮不典型增生，而后者有恶变的可能，所以对乳腺腺病的早诊断早治疗有重要的临床意义[1-2]。本研究旨在通过对手术病理证实的162例乳腺腺病患者的超声成像与乳腺钼靶X线片结果进行对照分析，评价超声、乳腺钼靶X线检查的联合诊断价值，以提高对乳腺腺病的早期诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集于2012年1月-2014年9月在郑州大学第三附属医院行手术切除的162例女患者，共192个病灶，年龄33～63岁，中位年龄45岁，大小为12 mm×9 mm～57 mm
×49 mm。术前未行任何有创性检查且均在本院行彩色多普勒超声及钼靶X线摄影检查，术前检查资料完备，术后病理均证实为乳腺腺病。
1.2 仪器与方法 采用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，二维高频探头ML6-15 MHz，患者取平卧位，双手上举过头顶，首先用常规二维模式扫查双侧乳腺，确定病灶后再行彩色多普勒检测病灶内的血流情况，使用BI-RADS分类系统对病灶进行分类。乳腺钼靶摄影采用普兰梅德公司的PLANNED SOPHIE CLASSIC数字化平板乳腺钼靶机，摄影体位为立位，按照位置为正位（亦称头尾位，CC位）和内外斜位（MLO位），必要时加照点压和侧位片。观察乳腺病灶的形态、位置、边缘等征象，使用BI-RADS分类系统对病灶进行分类。
1.3 乳腺超声与钼靶X线检查联合诊断标准 （1）钼靶X线阴性、摄影包裹不佳、腺体致密、不能定性的病灶依照超声成像定性；（2）超声检查为典型囊性病变或良性病变时依照超声成像定性；（3）其他实性或囊实混合性病变，超声钼靶两者定性不一致，采用并联的方法，遵循恶性诊断者；（4）临床触诊可疑、乳头血性溢液、超声未见肿块影、腺体部分已退化的患者依照钼靶X线定性[3]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 乳腺超声与钼靶X线检查结果 （1）超声表现：122个病灶（63.5%）为实性结节，42个病灶（21.9%）为局部腺体增厚或结构紊乱，20个病灶（10.4%）表现为导管扩张，8个病灶其他。X线表现：84个病灶（43.7%）表现为局部腺体致密影，33个病灶（17.2%）表现为钙化，28个病灶（14.6%）表现为结节，50个病灶（26.0%）表现为结构紊乱或结构不良。两者联合：129个病灶（67.2%）为实性结节，33个病灶（17.2%）为钙化，30个病灶（15.6%）为局部腺体增厚或紊乱。（2）依照美国放射学会BI-RADS分类标准：0类不能完全评价病变；1类阴性；2类良性征象；3类可能良性征象；4类可疑异常；5类高度可能恶性；6类已活检病理证实为恶性[4]。192个病灶，超声检查结果：3类122个，4类40个，0类30个。钼靶X线检查结果：2类44个，3类78个，4类70个。两者联合：3类154个，4类30个，0类8个，见表1。超声分类为4类，认为其有恶性可能的40个病灶中，28个行钼靶X线检查后，将其分类下调为3类；钼靶X线分类为2类，认为其为良性的44个病灶中，31个行超声检查后将其分类上调为3类，两者联合使不确定的病灶数降低为8个。 2.2 超声、钼靶检查方法单独及联合检查与病理结果比
较 超声联合钼靶诊断腺病的准确率为80.2%，较超声及钼靶单独检查的准确率63.5%比较差异有统计学意义
（ 字2=79.8，P=0.00），见表2。
2.3 超声检出病灶中有30个病灶分类为0类，即超声不能定性，需要借用其他影像学进一步检查。对该30个病灶行钼靶X线检查，22个病灶被检出，检出率为73.3%，其中5个病灶内可及良性钙化，8个病灶未检出，典型例图见图1～4。
3 讨论
乳腺腺病是一种常见的乳腺增生性疾病，源于乳腺末梢导管小叶单位及小叶内间质纤维组织增生，主要影响乳腺实质的小叶成分。临床上常以患者自己扪及或查体发现乳腺肿块就诊，一般不伴有肿块疼痛，很少累及皮肤。乳腺腺病根据病理可分为乳腺小叶增生、乳腺囊性增生及乳腺纤维性增生3种病理类型，硬化性腺病作为一种特殊类型归入乳腺纤维性增生[5]。其主要病理改变是乳腺的腺泡和小导管明显的局灶性增生，部分导管上皮会出现不典型增生，并有不同程度的结缔组织增生，小叶结构基本失去正常形态，甚至腺泡上皮细胞散居于纤维基质中。腺病的发病原因不明，一般认为与内分泌紊乱有关，雌激素刺激乳腺过度增生所致，多见于中年女性。该病主要应与乳腺癌作鉴别，当乳腺出现质硬、边缘不清的无痛性肿块时易误诊为乳癌，目前超声及钼靶X线是最常用也是最主要的乳腺影像学检查方法[6]。
高频彩超能清晰显示乳腺各层组织结构及乳腺病灶内的细微结构，亚洲女性乳腺多致密型，因此在我国妇女乳腺检查中超声优于钼靶X线；对X线不能满意显像的小乳房、腺体边缘病灶或小肿块，超声具有更大优势[7]。本组研究中钼靶有44个病灶未检出，其中31个为长径<15 mm的小肿块，说明了超声在小肿块检出方面较钼靶有明显优势。超声能显示肿块内部血流分布、走形，测量血流阻力指数。良性者血流多位于周边部且走形多平直，而乳腺恶性病灶则可见到来自病灶中心区血流，走形迂曲、流速快，阻力指数高，这些在鉴别腺病和乳腺癌方面具有独特优势[8]。超声同时具有无创、简便、价廉及可重复操作的优点，目前首选用于我国妇女乳腺癌筛查。超声成像的缺点在于其对操作者依赖性强，对肿瘤内钙化的显示不及乳腺钼靶X线敏感[9]。本组病例中30个病灶超声分类为0类的病灶，钼靶X线发现5个病灶内部有良性钙化，可将该病灶分类调整为3类，有效降低了误诊率。
钼靶X线是国际公认的检测早期乳腺癌的有效方法，对腺体内的微小钙化及浅钙化特别敏感，对早期发现乳腺癌有重要的诊断价值。诸多文献报道肿块呈毛刺伴不同程度分叶以及肿瘤细胞坏死形成的沙砾样、小棒状钙化对钼靶X诊断乳腺癌有重要的意义。本组共有33个病灶中钼靶显示有钙化，显示率为17.2%（33/192），均为点状钙化或颗粒状钙化，多散在分布，未出现乳腺癌中沙砾样、小棒状钙化，说明腺病中的钙化灶较乳腺癌中钙化灶还是存在较明显的差异，这与桑辉等[10]研究结果一致。
超声及钼靶X线在诊断乳腺腺病方面各有优势也各有劣势，因此不建议单独将其用于乳腺腺病的影像学诊断，故本研究将两者联合起来，比较其诊断乳腺腺病的准确性有无差异。本研究显示，两者联合诊断后，对乳腺腺病诊断的准确性为80.2%，均高于单独使用超声和钼靶X线，具有统计学意义。
分析原因，钼靶X线以密度对比为基础，一部分是由于病灶密度与腺体密度相似、病变周围软组织重叠等因素致使肿块的边缘及内部的钙化灶等难以被发现，从而失去诊断价值。一部分是由于致密型腺体不能清晰显示乳腺病灶而漏诊，但因为腺病与乳腺癌在钼靶图像上存在较明显差异，故钼靶X线不会将病灶评分升高而出现假阳性结果。另外对于腺体边缘性病灶及长径小于15 mm的小肿块钼靶X线也易漏诊；超声主要是由于声像图中出现较多恶性特征而误诊。本组资料中超声分类为4类，即认为其有恶性可能的40个病灶中，28个行钼靶X线检查后，将其分类下调为3类；钼靶X线分类为2类，认为其为良性的44个病灶中，31个行超声检查后将其分类上调为3类，两者联合使不确定的病灶数降低为8个，说明两者联合诊断乳腺病灶的准确性明显高于单独使用一种方法，两者具有较好的互补性。
近年来超声弹性成像及超声造影在乳腺良恶性病灶诊断中的广泛应用，极大的提高了超声对乳腺疾病诊断的准确率。因此必要时可以采用超声弹性成像技术甚至超声造影，来降低超声对乳腺腺病的误诊率，提高诊断准确率。超声联合钼靶X线检查对乳腺腺病的诊断准确率明显高于单独使用超声及钼靶X线，所以两种检查方法联合运用能够发挥优势互补的作用，以提高对乳腺腺病的早期诊断准确率，为患者的术前准备提供更有价值的影像学资料。
参考文献
[1]刘福川，陈守菊，刘文莉.乳腺囊性病变的临床病理分析[J].中国实用医刊，2008，35（12）：21-23.
[2]韩素芳.肌上皮细胞标记物联合应用在乳腺病变鉴别中的意义[J].山西医药杂志，2014，43（13）：1497-1499.
[3]李华丽，蔡念，莫家宝，等.超声与钼靶联合诊断乳腺肿块220例[J].暨南大学学报（医学版），2013，34（2）：226-230.
[4] Lee H J，Kim M J.Observer variability of breast imaging reporting and data system （BI-RADS） of breast ultrasound[J].Eur J Radiol，2008，65（2）：293-298.
[5] Wan J M，Wong J S，Tee S I.Mammographic and sonagraphic of steatocystoma multiplex presenting as breast lumps[J].Singapore Med J，2012，53（12）：261-263.
[6]毛亚锦.超声联合钼靶X线在乳腺肿块性病变的定性诊断中的应用价值[J].重庆医学，2014，43（26）：3507-3509.
[7]瞿国萍，孙健.高频及多普勒超声对早期乳腺癌诊断价值分析[J].实用医学影像杂志，2010，11（2）：112-114.
[8]林韵，王小燕，韦海明，等.实时灰阶超声造影与钼靶诊断乳腺肿块良恶性的应用价值比较[J].中国超声医学杂志，2014，30（8）：680-682.
[9]曹长军，陈东风，田丽元，等.超声与钼靶X线对小乳腺癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（5）：307-310.
[10]桑辉，张眷东，李明明.超声与钼靶诊断乳腺肿块的对比研究[J].中华超声影像学杂志，2012，21（6）：549-550.
（收稿日期：2015-01-15） （本文编辑：周亚杰）