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摘要：目的：探讨改良Alvarado评分结合高低频超声检查对小儿急性阑尾炎诊断的应用价值。方法：参照Alvarado评分系统对我科155例疑诊为急性阑尾炎患儿进行评分并结合高低频超声检查。结果：根據评分结果、超声检查、术后病理及随访资料,本组155例患儿，真阴性93例,假阴性3例,真阳性56例,假阳性3例；有56例通过术后病理诊断确诊为阑尾炎；高低频超声检查结合评分的灵敏度94.9％，特异性为96.9％，准确度为96.1％，阳性预测值94.9%，阴性预测值96.9%，阴性阑尾切除率为5.36％。结论：改良Alvarado评分结合高低频超声检查对小儿急性阑尾炎的早期诊断和正确治疗有一定的应用价值。
关键词：改良Alvarado评分超声检查阑尾炎儿童
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.007【中图分类号】R6568【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)08-0008-01
急性阑尾炎是小儿外科最常见急腹症之一，以往临床诊断主要依靠症状、体征及实验室检查[1]。外科医师对疑诊为急性阑尾炎的患儿,倾向行急诊探查性手术。但阴性阑尾切除术常有发生,约占15%~ 30%[2]。由于小儿自身的生理特点及临床症状不典型，早期识别、正确诊断和及时处理小儿急性阑尾炎存在一定的困难。有报道指出小儿外科临床诊断急性阑尾炎的敏感度仅为49%[3]，而小儿急性阑尾炎进展快，极易穿孔引发腹膜炎甚至中毒性休克，病势远较成人凶险，故及时确诊尤为重要。随着超声诊断技术的提高特别是高频探头的广泛应用，给小儿急性阑尾炎的诊断带来快速直观的依据。近年来，我们采用Alvarado评分结合高低频超声检查对小儿急性阑尾炎进行早期诊断和治疗，取得了良好效果。现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。2012年1月至2014年1月，我科155例14岁以下临床疑诊为急性阑尾炎患儿，入院4小时内行Alvarado评分并进行高低频超声检查，其中男性89例,女66例,年龄2～14岁，平均8.5岁。使用仪器：采用美国GE公司LOGIG5型实时超声诊断仪，探头频率3.5MHz～10.0MHz选择应用。
1.2检查方法。患者仰卧,先询问病史及做一些简单的体检。首先用低频探头(3.5-5MHz)扫查全腹部及盆腔，除外肾、输尿管结石及肠套叠、急性肠炎、肠系膜淋巴结炎等其他急腹症，观察腹盆腔是否有积液。然后重点集中在右下腹阑尾区麦氏点处探查,阑尾显示不佳者,扩大探查范围。观察是否有肿大的阑尾或包块声像；在显示阑尾长径后，切换至高频探头，以阑尾区最敏感的压痛点为中心或在患儿指定的最痛处进行横切、纵切、斜切和各切面交互扫查；同时，于右下腹压痛点加压，以驱赶周围肠管内的气体，以利于阑尾的显示；观察阑尾的位置、形态、大小、内部回声、彩色血流，并测量其长径、最大外径和壁的厚度；观察患儿有无压痛、哭、吵，或可感受到通过探头传来患儿腹肌的紧张和抵抗感。对于肥胖和肠气较多患儿利用充盈的膀胱作为透声窗进行检查。
1.3急性阑尾炎的超声诊断标准[4]。①阑尾区压痛,阑尾肿大,外径＞0.6cm;②阑尾管壁增厚,管腔扩张短轴呈“同心圆”征;③阑尾腔闭塞或显示粪石强光团后方伴声影;④阑尾区囊实性包块伴周边积液。
1.4评分标准及诊疗策略。依照评分标准[5]（表1），由接诊外科医师依照Alvarado评分系统对患儿进行评分，并将评分结果在超声检查申请单上注明；由经验丰富的超声科医师进行超声检查。超声检查提示阑尾炎，结果为阳性且进行了阑尾切除术，同时术后病理证实为阳性的病例，临床诊断定性为“真阳性”；否则为“假阳性”，归纳到误诊病例中。经上级医师会诊后，虽然考虑“急性阑尾炎”但不建议手术，采取保守治疗方案的病例，亦为“真阳性”。超声检查结果为阴性的患儿，持续跟踪随访其诊治过程，记录患儿临床最终诊断。若中途进行手术，术后病理证实为阴性者，定性为“真阴性”；若患儿留院观察期间及出院后3个月的随诊过程中，最终未能诊断为急性阑尾炎者，亦为“真阴性”。否则，定性为“假阴性”，将其归纳到误诊病例中。
1.5统计学方法。应用SPSS13.0统计软件进行统计，计算高低频超声扫查法结合评分对小儿急性阑尾炎诊断的敏感度（sensitivity，Se）、特异度（specificity，Sp）、准确度（accuracy）、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）。
2结果
根据术后病理结果和出院随访资料，Alvarado评分结合超声扫查法的诊疗情况见表2、表3。
表1改良Alvarado评分系统标准（分）
症状/体征/实验室检查有无转移性腹痛10厌食或纳差10恶心呕吐10右下腹压痛20反跳痛10体温升高≥37.3℃10白细胞计数≥10000/mm10中性白细胞≥75%20总分100表2改良Alvarado评分系统结合超声检查的诊疗情况（n）
超声结果评分0-4分5-6分7-8分9-10分合计真阴性64217193假阴性11103真阳性41627956假阳性02103合计69403610155表3改良Alvarado评分系统结合超声检查的诊疗情况
评分（分）病例数目确诊为阑尾炎评分结合超声（%）灵敏度特异性准确度0-4695(7.2)8010098.65-64017(42.5)94.191.392.57-83628(77.8)96.487.594.49-10109 (90)100100100合计15559(38.1)94.996.996.1本组155例患儿临床疑诊为急性阑尾炎，56例术后病理确诊为急性阑尾炎，3例经上级医师会诊后，考虑为急性阑尾炎，并行保守治疗。96例为非阑尾炎。进行手术的56例患儿，穿孔率是11.86％（7/59），阴性阑尾切除率为5.36％（3/56）。96例非急性阑尾炎患儿经超声检查后诊断为:胃肠道疾病35例,泌尿系疾病10例,多系统疾病(上述两种以上疾病合并存在) 22例,未发现异常29例。病例分布情况详见表3。所有数据经统计学处理结果如下：Se为94.9%，Sp为96.9%，准确度为96.1%，PPV为94.9%，NPV为96.9%。
3讨论
小儿阑尾炎症状和体征多不典型。尤其是年龄越小，症状越不典型；且婴幼儿大网膜发育不完全,其包裹及局限能力差，病程进展快，短期内就可能发生穿孔、坏死，极易造成弥漫性腹膜炎。所以对于那些临床诊断上模棱两可的病例，外科医生的倾向是积极的手术治疗，以期将穿孔的发生率降到最低。然而报道的阴性阑尾切除率却高达20％-30％[6]。Alvarado[6]在1986年设计了一种评分系统，尝试用于评估疑似阑尾炎病人的外科治疗时机，试图降低急性阑尾炎的延迟诊治和阴性阑尾切除术率[2]；后来由Kalan等[6]改良，形成了以临床症状、体征和实验室检查为基础的8项10分制评分系统。
此评分系统对疑诊病人可反复进行动态评估，及时了解病情变化并恰当处理,以避免延误诊断和治疗。但是，此评分系统亦有较高的假阳性率，仅仅依靠评分系统诊断急性阑尾炎是不够的，实际应用中一定要结合必要的辅助检查(如腹部B超、CT等)，详细询问病史，耐心细致和反复进行腹部检查，尽可能为患者实施最佳诊治方案。因此，改良Alvarado评分结合高、低频探头联合扫查对提高小儿急性阑尾炎诊断的准确率十分必要。
高、低频探头两者联合扫查对急性阑尾炎的诊断能起到取长补短的作用。低频探头容易漏诊阑尾细小或炎症较轻的病例，对于位置浅表的病例也不易观察,而高频探头对此有明显优势,易发现较细小的阑尾，并且能清晰地显示阑尾壁各层结构及腔内情况，依据阑尾壁3层结构的不同变化可作出单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎的病理诊断的提示,而且更容易发现阑尾腔内的粪石强光团、肿大的肠系膜淋巴结等,从而获得更加丰富的超声图像信息。具体在检查过程中，先用低频探头大体观察病变的部位、范围结构的关系，再用高频探头重点观察阑尾壁的层次结构是否完整、清晰，以及阑尾腔的回声情况，从而进一步提高肿大阑尾的显示率及阑尾炎的超声诊断准确率。
本组疑诊为急性阑尾炎的155例患儿，Alvarado评分结合高低频超聲检查的灵敏度为94.9％，特异性为96.9％，准确度为96.1％，阴性阑尾切除率为5.36％。其中6例误诊病例，考虑患儿体型较肥胖、肠胀气干扰、阑尾位置靠后、异位阑尾以及操作者经验欠缺是其误诊的主要原因。
总之，充分发挥高、低频探头各自的优势并与Alvarado评分相结合，能够提高小儿急性阑尾炎的超声诊断准确率，为急性阑尾炎的病理分型提供参考，对临床医师分析判断病情、选择治疗方案、择定手术时机提供重要依据。该方法临床应用方便，可以降低阴性阑尾切除率，避免诊断延误所致穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症的发生，从而减少患儿不必要的痛苦。
郭奇虹等[2]认为，根据Alvarado评分和患者的个体情况，采用恰当的影像学检查用于鉴别诊断，对于临床拟诊为急性阑尾炎的患者不失为一种较好的选择。如果患者初次评分为0～4分，可在门诊行对症处理，随诊观察，急性阑尾炎暂不考虑；初次评分5～6分，可行急诊留观，动态评分观察病情有无进展，行对症支持治疗，并完善相关实验室检查，考虑急性阑尾炎的可能性不大。如果患者动态评分升高至7～8分，可急诊超声检查后请专科会诊，再决定下一步的诊治方案；初次评分7～8分，患者急性阑尾炎的可能性大，可急诊超声检查，根据超声检查结果，进一步决定诊治措施；初次评分9～10分，患者急性阑尾炎的可能性极大，可直接请外科医师紧急会诊，不行超声检查，积极完善术前相关检查，及早进行治疗性手术或采取其他治疗方案。
综上所述，Alvarado评分结合高低频超声检查对小儿急性阑尾炎的早期诊断和正确治疗有一定的应用价值。参考文献
［1］蒋艳君，邓靖.超声诊断急性阑尾炎的临床价值和体会[J].临床超声医学杂志,2010,12（2）:134-135
［2］郭奇虹，黎练达，吴智鑫，等.Alvarado评分结合B超检查对社区急性阑尾炎的诊断价 值[J].中国全科医学，2010，13（11）：3694-3696
［3］吴伟，朱慧毅，顾莱莱.逐步加压超声诊断小儿急性阑尾炎的价值[J].临床儿科杂志，2009，27（5）:488-490
［4］周永昌,郭万学.超声医学,第四版[M].科学技术文献出版社,1998:972
［5］胡蓓西，王健，马高.CT和改良Alvarado评分对急性阑尾炎诊断性能的比较[J].放射学实践，2010，25（1）：83-86
［6］沈娜君，吴一冲，邓小耿，等.改良Alvarado评分系统在小儿阑尾炎诊断中的应用[J].岭南现代临床外科,2007，7(4):117-118
［7］吴在德,吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社,2003：491
关键词：改良Alvarado评分超声检查阑尾炎儿童
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.007【中图分类号】R6568【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)08-0008-01
急性阑尾炎是小儿外科最常见急腹症之一，以往临床诊断主要依靠症状、体征及实验室检查[1]。外科医师对疑诊为急性阑尾炎的患儿,倾向行急诊探查性手术。但阴性阑尾切除术常有发生,约占15%~ 30%[2]。由于小儿自身的生理特点及临床症状不典型，早期识别、正确诊断和及时处理小儿急性阑尾炎存在一定的困难。有报道指出小儿外科临床诊断急性阑尾炎的敏感度仅为49%[3]，而小儿急性阑尾炎进展快，极易穿孔引发腹膜炎甚至中毒性休克，病势远较成人凶险，故及时确诊尤为重要。随着超声诊断技术的提高特别是高频探头的广泛应用，给小儿急性阑尾炎的诊断带来快速直观的依据。近年来，我们采用Alvarado评分结合高低频超声检查对小儿急性阑尾炎进行早期诊断和治疗，取得了良好效果。现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。2012年1月至2014年1月，我科155例14岁以下临床疑诊为急性阑尾炎患儿，入院4小时内行Alvarado评分并进行高低频超声检查，其中男性89例,女66例,年龄2～14岁，平均8.5岁。使用仪器：采用美国GE公司LOGIG5型实时超声诊断仪，探头频率3.5MHz～10.0MHz选择应用。
1.2检查方法。患者仰卧,先询问病史及做一些简单的体检。首先用低频探头(3.5-5MHz)扫查全腹部及盆腔，除外肾、输尿管结石及肠套叠、急性肠炎、肠系膜淋巴结炎等其他急腹症，观察腹盆腔是否有积液。然后重点集中在右下腹阑尾区麦氏点处探查,阑尾显示不佳者,扩大探查范围。观察是否有肿大的阑尾或包块声像；在显示阑尾长径后，切换至高频探头，以阑尾区最敏感的压痛点为中心或在患儿指定的最痛处进行横切、纵切、斜切和各切面交互扫查；同时，于右下腹压痛点加压，以驱赶周围肠管内的气体，以利于阑尾的显示；观察阑尾的位置、形态、大小、内部回声、彩色血流，并测量其长径、最大外径和壁的厚度；观察患儿有无压痛、哭、吵，或可感受到通过探头传来患儿腹肌的紧张和抵抗感。对于肥胖和肠气较多患儿利用充盈的膀胱作为透声窗进行检查。
1.3急性阑尾炎的超声诊断标准[4]。①阑尾区压痛,阑尾肿大,外径＞0.6cm;②阑尾管壁增厚,管腔扩张短轴呈“同心圆”征;③阑尾腔闭塞或显示粪石强光团后方伴声影;④阑尾区囊实性包块伴周边积液。
1.4评分标准及诊疗策略。依照评分标准[5]（表1），由接诊外科医师依照Alvarado评分系统对患儿进行评分，并将评分结果在超声检查申请单上注明；由经验丰富的超声科医师进行超声检查。超声检查提示阑尾炎，结果为阳性且进行了阑尾切除术，同时术后病理证实为阳性的病例，临床诊断定性为“真阳性”；否则为“假阳性”，归纳到误诊病例中。经上级医师会诊后，虽然考虑“急性阑尾炎”但不建议手术，采取保守治疗方案的病例，亦为“真阳性”。超声检查结果为阴性的患儿，持续跟踪随访其诊治过程，记录患儿临床最终诊断。若中途进行手术，术后病理证实为阴性者，定性为“真阴性”；若患儿留院观察期间及出院后3个月的随诊过程中，最终未能诊断为急性阑尾炎者，亦为“真阴性”。否则，定性为“假阴性”，将其归纳到误诊病例中。
1.5统计学方法。应用SPSS13.0统计软件进行统计，计算高低频超声扫查法结合评分对小儿急性阑尾炎诊断的敏感度（sensitivity，Se）、特异度（specificity，Sp）、准确度（accuracy）、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）。
2结果
根据术后病理结果和出院随访资料，Alvarado评分结合超声扫查法的诊疗情况见表2、表3。
表1改良Alvarado评分系统标准（分）
症状/体征/实验室检查有无转移性腹痛10厌食或纳差10恶心呕吐10右下腹压痛20反跳痛10体温升高≥37.3℃10白细胞计数≥10000/mm10中性白细胞≥75%20总分100表2改良Alvarado评分系统结合超声检查的诊疗情况（n）
超声结果评分0-4分5-6分7-8分9-10分合计真阴性64217193假阴性11103真阳性41627956假阳性02103合计69403610155表3改良Alvarado评分系统结合超声检查的诊疗情况
评分（分）病例数目确诊为阑尾炎评分结合超声（%）灵敏度特异性准确度0-4695(7.2)8010098.65-64017(42.5)94.191.392.57-83628(77.8)96.487.594.49-10109 (90)100100100合计15559(38.1)94.996.996.1本组155例患儿临床疑诊为急性阑尾炎，56例术后病理确诊为急性阑尾炎，3例经上级医师会诊后，考虑为急性阑尾炎，并行保守治疗。96例为非阑尾炎。进行手术的56例患儿，穿孔率是11.86％（7/59），阴性阑尾切除率为5.36％（3/56）。96例非急性阑尾炎患儿经超声检查后诊断为:胃肠道疾病35例,泌尿系疾病10例,多系统疾病(上述两种以上疾病合并存在) 22例,未发现异常29例。病例分布情况详见表3。所有数据经统计学处理结果如下：Se为94.9%，Sp为96.9%，准确度为96.1%，PPV为94.9%，NPV为96.9%。
3讨论
小儿阑尾炎症状和体征多不典型。尤其是年龄越小，症状越不典型；且婴幼儿大网膜发育不完全,其包裹及局限能力差，病程进展快，短期内就可能发生穿孔、坏死，极易造成弥漫性腹膜炎。所以对于那些临床诊断上模棱两可的病例，外科医生的倾向是积极的手术治疗，以期将穿孔的发生率降到最低。然而报道的阴性阑尾切除率却高达20％-30％[6]。Alvarado[6]在1986年设计了一种评分系统，尝试用于评估疑似阑尾炎病人的外科治疗时机，试图降低急性阑尾炎的延迟诊治和阴性阑尾切除术率[2]；后来由Kalan等[6]改良，形成了以临床症状、体征和实验室检查为基础的8项10分制评分系统。
此评分系统对疑诊病人可反复进行动态评估，及时了解病情变化并恰当处理,以避免延误诊断和治疗。但是，此评分系统亦有较高的假阳性率，仅仅依靠评分系统诊断急性阑尾炎是不够的，实际应用中一定要结合必要的辅助检查(如腹部B超、CT等)，详细询问病史，耐心细致和反复进行腹部检查，尽可能为患者实施最佳诊治方案。因此，改良Alvarado评分结合高、低频探头联合扫查对提高小儿急性阑尾炎诊断的准确率十分必要。
高、低频探头两者联合扫查对急性阑尾炎的诊断能起到取长补短的作用。低频探头容易漏诊阑尾细小或炎症较轻的病例，对于位置浅表的病例也不易观察,而高频探头对此有明显优势,易发现较细小的阑尾，并且能清晰地显示阑尾壁各层结构及腔内情况，依据阑尾壁3层结构的不同变化可作出单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎的病理诊断的提示,而且更容易发现阑尾腔内的粪石强光团、肿大的肠系膜淋巴结等,从而获得更加丰富的超声图像信息。具体在检查过程中，先用低频探头大体观察病变的部位、范围结构的关系，再用高频探头重点观察阑尾壁的层次结构是否完整、清晰，以及阑尾腔的回声情况，从而进一步提高肿大阑尾的显示率及阑尾炎的超声诊断准确率。
本组疑诊为急性阑尾炎的155例患儿，Alvarado评分结合高低频超聲检查的灵敏度为94.9％，特异性为96.9％，准确度为96.1％，阴性阑尾切除率为5.36％。其中6例误诊病例，考虑患儿体型较肥胖、肠胀气干扰、阑尾位置靠后、异位阑尾以及操作者经验欠缺是其误诊的主要原因。
总之，充分发挥高、低频探头各自的优势并与Alvarado评分相结合，能够提高小儿急性阑尾炎的超声诊断准确率，为急性阑尾炎的病理分型提供参考，对临床医师分析判断病情、选择治疗方案、择定手术时机提供重要依据。该方法临床应用方便，可以降低阴性阑尾切除率，避免诊断延误所致穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症的发生，从而减少患儿不必要的痛苦。
郭奇虹等[2]认为，根据Alvarado评分和患者的个体情况，采用恰当的影像学检查用于鉴别诊断，对于临床拟诊为急性阑尾炎的患者不失为一种较好的选择。如果患者初次评分为0～4分，可在门诊行对症处理，随诊观察，急性阑尾炎暂不考虑；初次评分5～6分，可行急诊留观，动态评分观察病情有无进展，行对症支持治疗，并完善相关实验室检查，考虑急性阑尾炎的可能性不大。如果患者动态评分升高至7～8分，可急诊超声检查后请专科会诊，再决定下一步的诊治方案；初次评分7～8分，患者急性阑尾炎的可能性大，可急诊超声检查，根据超声检查结果，进一步决定诊治措施；初次评分9～10分，患者急性阑尾炎的可能性极大，可直接请外科医师紧急会诊，不行超声检查，积极完善术前相关检查，及早进行治疗性手术或采取其他治疗方案。
综上所述，Alvarado评分结合高低频超声检查对小儿急性阑尾炎的早期诊断和正确治疗有一定的应用价值。参考文献
［1］蒋艳君，邓靖.超声诊断急性阑尾炎的临床价值和体会[J].临床超声医学杂志,2010,12（2）:134-135
［2］郭奇虹，黎练达，吴智鑫，等.Alvarado评分结合B超检查对社区急性阑尾炎的诊断价 值[J].中国全科医学，2010，13（11）：3694-3696
［3］吴伟，朱慧毅，顾莱莱.逐步加压超声诊断小儿急性阑尾炎的价值[J].临床儿科杂志，2009，27（5）:488-490
［4］周永昌,郭万学.超声医学,第四版[M].科学技术文献出版社,1998:972
［5］胡蓓西，王健，马高.CT和改良Alvarado评分对急性阑尾炎诊断性能的比较[J].放射学实践，2010，25（1）：83-86
［6］沈娜君，吴一冲，邓小耿，等.改良Alvarado评分系统在小儿阑尾炎诊断中的应用[J].岭南现代临床外科,2007，7(4):117-118
［7］吴在德,吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社,2003：491