论文部分内容阅读
病历资料
患者，女，29岁，因怀孕36周突然心慌10分钟而入院。患者既往无明显的器质性心脏病。入院情况：T 36.2℃，P 180次/分，R 22次/分，BP 110/80mmHg，青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，面色红润，无贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无红肿出血，舌伸居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度相等，语颤无差别，叩清音，无震颤及摩擦音。心浊音界无扩大，心率180次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹部隆起，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛。脊柱无侧弯，四肢无畸形，关节活动自如。腹壁反射、膝腱反射、脑膜刺激征等阴性。入院后急查：餐后血糖：5.6mmol/L。心电图示：①心率180次/分，心律规则，R-R间期规整；②异常P波与前一心搏T波相混，不易辨认；③QRS形态和时间均正常；④ST段压低0.1mV。心电图诊断：①阵发性室上性心动过速；②ST改变。临床诊断：①孕36周；②阵发性室上性心动过速。诊断明确后，考虑孕妇及胎儿的安全首选刺激迷走神经法如刺激咽喉部、压迫眼球和颈动脉窦按摩(一侧)后无效。随即心电监护下采用静脉推注三磷酸腺苷的给药方法：选择肘静脉为给药部位，无菌0.9%氯化钠溶液将三磷酸腺苷10mg稀释2.5倍，以最快速度静脉推注(＜2.0秒)，随即以10ml0.9%氯化钠溶液快速冲击。约1分钟后，患者自觉胸闷、乏力，心电监护示心率逐渐变慢后转为窦性心律。随后立即复查心电图示：①心率95次/分，心律规则，R-R间期规整。②P-R间期为0.14S，P波无异常。③QRS形态和时间均正常，ST段无明显压低。心电图诊断：①窦性心律；②大致正常心电图。患者继续留院观察后无明显不适，予以出院。
讨 论
阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，患者感觉心跳得非常快。心慌可能是惟一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎，心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。
阵发性室上性心动过速简称“室上速”，是指源于希氏束分叉水平以上的一种常见的快速型心律失常，包括房性心动过速和交界区心动过速。当心电图无法将二者区别时，可统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速的发生机制：有折返激动、自律性增高及触发激动等，但绝大多数系折返激动所引起。亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压、先天性心脏病及洋地黄中毒等。
阵发性室上性心动过速是急诊常见的一种严重的快速型心律失常，患者发作与中止多突然，心率快而齐，160～220次/分。发作时间短，心率不太快时症状较轻，可有心悸、胸闷、乏力及心前区不适。发作时间较长，心率过快或原有器质性心脏病，症状常较重，可出现心绞痛、晕厥、休克或心力衰竭。患者常有反复发作和发作渐频的趋向。
心律失常是妊娠期常见的合并症之一。妊娠末期体内雌激素水平上升，使得机体对肾上腺素的敏感性增加。此时期生理性贫血、胎盘循环动静脉瘘等生理性容量负荷过重等因素使得生理性的心率增加，使心肌不应期缩短，心肌传导速度加快而导致阵发性室上性心动过速发作增加，且用一般治疗难以中止。其症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量和脑血流量锐减或心动过速猝然中止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，孕妇可出现头晕、昏厥等表现。持续的室上性心动过速发作，可造成低心排血量，从而导致母体及胎儿缺血、缺氧。
积极处理妊娠期室上性心动过速发作，及时给予药物治疗非常关键，临床医师必须采取积极合理的措施加速有效地終止发作。但对妊娠妇女，关键是选择既能快速复律、不良反应小，又对胎儿安全的方法，而药物的用量及治疗的终止又需要心电监测作为主要参考，所以心电监测对阵发性室上性心动过速的治疗及预后起着非常重要的作用。考虑孕妇及胎儿的安全首选迷走神经刺激法，无效时可选用三磷酸腺苷等对胎儿无害的药物。
腺苷受体是一种G蛋白耦联的糖蛋白，在心脏主要分布在窦房结、心房结与房室结。腺苷的心脏效应主要表现在两方面：①直接效应，通过刺激A1受体促使心肌细胞外向K+电流增加，抑制Ca2+内流，导致细胞膜超极化及动作电位时程缩短，有效不应期延长，传导减慢，作用与乙酰胆碱类似，但不被阿托品阻断。②间接效应，与心脏A1受体结合，激活Gi蛋白，抑制Gs蛋白及腺苷酸化酶，降低细胞内CAMP浓度，从而抑制钙离子内流与起搏电流，降低其自律性，抑制儿茶酚胺的触发活动。研究表明，相同剂量的三磷酸腺苷对房室结的作用明显强于窦房结，而在阵发性室上性心动过速，不管是房室结折返性心动过速还是房室折返性心动过速都需要房室结的参与，三磷酸腺苷作用于房室结，阻断房室结的下传功能，从而终止阵发性室上性心动过速。治疗同时必须严密监测胎儿情况以及药物可能出现的不良反应。
参考文献
1 陈新.黄宛临床心电图学.北京:人民卫生出版社,2009.
2 严衍玲,刘仁光.腺苷对心脏电生理作用和在心律失常中的应用.中国心血管研究杂志,2004,5:394-396.
3 姜问兵,傅国胜.三磷酸腺苷和普罗帕酮治疗室上性心动过速的电生理对比研究.浙江实用医学,1999,4:1-2.
患者，女，29岁，因怀孕36周突然心慌10分钟而入院。患者既往无明显的器质性心脏病。入院情况：T 36.2℃，P 180次/分，R 22次/分，BP 110/80mmHg，青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，面色红润，无贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无红肿出血，舌伸居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度相等，语颤无差别，叩清音，无震颤及摩擦音。心浊音界无扩大，心率180次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹部隆起，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛。脊柱无侧弯，四肢无畸形，关节活动自如。腹壁反射、膝腱反射、脑膜刺激征等阴性。入院后急查：餐后血糖：5.6mmol/L。心电图示：①心率180次/分，心律规则，R-R间期规整；②异常P波与前一心搏T波相混，不易辨认；③QRS形态和时间均正常；④ST段压低0.1mV。心电图诊断：①阵发性室上性心动过速；②ST改变。临床诊断：①孕36周；②阵发性室上性心动过速。诊断明确后，考虑孕妇及胎儿的安全首选刺激迷走神经法如刺激咽喉部、压迫眼球和颈动脉窦按摩(一侧)后无效。随即心电监护下采用静脉推注三磷酸腺苷的给药方法：选择肘静脉为给药部位，无菌0.9%氯化钠溶液将三磷酸腺苷10mg稀释2.5倍，以最快速度静脉推注(＜2.0秒)，随即以10ml0.9%氯化钠溶液快速冲击。约1分钟后，患者自觉胸闷、乏力，心电监护示心率逐渐变慢后转为窦性心律。随后立即复查心电图示：①心率95次/分，心律规则，R-R间期规整。②P-R间期为0.14S，P波无异常。③QRS形态和时间均正常，ST段无明显压低。心电图诊断：①窦性心律；②大致正常心电图。患者继续留院观察后无明显不适，予以出院。
讨 论
阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，患者感觉心跳得非常快。心慌可能是惟一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎，心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。
阵发性室上性心动过速简称“室上速”，是指源于希氏束分叉水平以上的一种常见的快速型心律失常，包括房性心动过速和交界区心动过速。当心电图无法将二者区别时，可统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速的发生机制：有折返激动、自律性增高及触发激动等，但绝大多数系折返激动所引起。亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压、先天性心脏病及洋地黄中毒等。
阵发性室上性心动过速是急诊常见的一种严重的快速型心律失常，患者发作与中止多突然，心率快而齐，160～220次/分。发作时间短，心率不太快时症状较轻，可有心悸、胸闷、乏力及心前区不适。发作时间较长，心率过快或原有器质性心脏病，症状常较重，可出现心绞痛、晕厥、休克或心力衰竭。患者常有反复发作和发作渐频的趋向。
心律失常是妊娠期常见的合并症之一。妊娠末期体内雌激素水平上升，使得机体对肾上腺素的敏感性增加。此时期生理性贫血、胎盘循环动静脉瘘等生理性容量负荷过重等因素使得生理性的心率增加，使心肌不应期缩短，心肌传导速度加快而导致阵发性室上性心动过速发作增加，且用一般治疗难以中止。其症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量和脑血流量锐减或心动过速猝然中止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，孕妇可出现头晕、昏厥等表现。持续的室上性心动过速发作，可造成低心排血量，从而导致母体及胎儿缺血、缺氧。
积极处理妊娠期室上性心动过速发作，及时给予药物治疗非常关键，临床医师必须采取积极合理的措施加速有效地終止发作。但对妊娠妇女，关键是选择既能快速复律、不良反应小，又对胎儿安全的方法，而药物的用量及治疗的终止又需要心电监测作为主要参考，所以心电监测对阵发性室上性心动过速的治疗及预后起着非常重要的作用。考虑孕妇及胎儿的安全首选迷走神经刺激法，无效时可选用三磷酸腺苷等对胎儿无害的药物。
腺苷受体是一种G蛋白耦联的糖蛋白，在心脏主要分布在窦房结、心房结与房室结。腺苷的心脏效应主要表现在两方面：①直接效应，通过刺激A1受体促使心肌细胞外向K+电流增加，抑制Ca2+内流，导致细胞膜超极化及动作电位时程缩短，有效不应期延长，传导减慢，作用与乙酰胆碱类似，但不被阿托品阻断。②间接效应，与心脏A1受体结合，激活Gi蛋白，抑制Gs蛋白及腺苷酸化酶，降低细胞内CAMP浓度，从而抑制钙离子内流与起搏电流，降低其自律性，抑制儿茶酚胺的触发活动。研究表明，相同剂量的三磷酸腺苷对房室结的作用明显强于窦房结，而在阵发性室上性心动过速，不管是房室结折返性心动过速还是房室折返性心动过速都需要房室结的参与，三磷酸腺苷作用于房室结，阻断房室结的下传功能，从而终止阵发性室上性心动过速。治疗同时必须严密监测胎儿情况以及药物可能出现的不良反应。
参考文献
1 陈新.黄宛临床心电图学.北京:人民卫生出版社,2009.
2 严衍玲,刘仁光.腺苷对心脏电生理作用和在心律失常中的应用.中国心血管研究杂志,2004,5:394-396.
3 姜问兵,傅国胜.三磷酸腺苷和普罗帕酮治疗室上性心动过速的电生理对比研究.浙江实用医学,1999,4:1-2.