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摘要：目的：观察缬沙坦联用普伐他汀治疗高血压合并舒张性心力衰竭的疗效和安全性。方法：91例高血压合并舒张性心力衰竭患者随机分为缬沙坦联用普伐他汀组（治疗组）和单用缬沙坦组（对照组），疗程均为6个月。观察治疗前后两组患者的心功能级别、左室舒张功能、心脏结构、血压及药物不良反应。结果：治疗组与对照组心力衰竭改善的总有效率分别为84.4%和65.2%，治疗组疗效优于对照组（P<0. 05）。两组治疗前后左室舒张功能、收缩压与舒张压均有明显改善（P<0. 05）。结论：缬沙坦联用普伐他汀治疗高血压合并舒张性心力衰竭有更好的临床疗效，而且是安全的。
关键词： 缬沙坦； 普伐他汀；高血压；舒张性心力衰竭高血压是导致舒张性心力衰竭（diastolic heart failure， DHF）的最主要原因之一，这类患者左心室EF值正常或者接近正常[1-2]。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及他汀类药物治疗均可通过抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS） 的过度激活从而改善心室舒张功能，逆转心脏重构，并控制血压。本文观察和探讨联合应用缬沙坦与普伐他汀治疗DHF这一阶段，对控制高血压性心力衰竭的发展具有重要意义。
1 对象与方法
1. 1 研究对象：参照2014年中国高血压防治指南和欧洲心脏病学会舒张性心力衰竭诊断标准及有关资料[3]来制定纳入标准和排除标准。纳入标准：1.收缩压> 140 mm Hg和（或）舒张压> 90 mm Hg（1 mm Hg=0. 133 kPa）；2有心衰临床症状和体征；3.超声心动图提示左室收缩功能正常或者接近正常）；4. 超声心动图提示左室舒张功能异常，例如：Tie指数升高，左心房扩大，左房压升高，左室舒张末压增高等。排除标准：1.其他继发原因导致的高血压病2.合并其他疾病患者2.对缬沙坦、普伐他汀过敏或其他原因必需停药的患者；符合上述条件的入选患者91例，男50例，女41例。心功能按NYHA分级，全部病人心功能在Ⅱ-Ⅳ级。两组病例在年龄、性别、病程、心功能级别、心脏结构等方面比较，差异无统计学意义（P>0. 05），见表1。
表1 两组患者临床资料比较（例）
1.2 研究方法：两组均在常规应用利尿剂、血管扩张剂的基础上，治疗组口服缬沙坦胶囊80 mg，每日1次； 普伐他汀片20 mg，每日1次，对照组单用缬沙坦胶囊80 mg，每日1次。疗程均为6个月。
1.3 观察指标：治疗前后观察两组的心功能级别、Tie指数、左心房大小、LVEF（%）、E/A比值、左房压、左室舒张末压、收缩压、舒张压。
1. 4 临床疗效评定标准： 1.显效：治疗后体征、临床症状基本消失，心功能改善Ⅱ级，或心功能恢复为Ⅰ级。2有效： 治疗后体征、临床症有所改善，心功能改善Ⅰ级。3无效： 治疗后体征、临床症状、心功能无改善。
1. 5 统计学方法：计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，用SPSS20软件进行分析，以P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 临床疗效比较：治疗组总有效率为84.4%高于对照组的65.2%，差异有统计学意义（P<0. 01），见表2。
表2 两组疗效比较[例（%）]
注：与对照组比较，P<0.05
2. 2 左室舒张功能和心脏结构比较：两组患者经治疗后左室舒张功能均有提高：Tei指数降低，左心房内径缩小，左房压、左室舒张末压、LVEF（%）、E/A比值均有改善，但治疗组改善更明显（P<0. 05），见表3。
表3 两组舒张功能和心脏结构比较
注：治疗组患者与治疗前比较，*P<0. 05；与对照组比较， △P<0. 05
2. 3 治疗组及对照组均有良好的降压效果：两组患者经治疗后收缩压和舒张压较治疗前均有明显下降（P<0. 05），见表4。
表4 两组的血压比较
注：与治疗前比较，P<0.05；
2. 4 不良反应比较：治疗组和对照组分别有2例和1例发生总胆红素升高，未发现其他不良反应。两组比较差异无统计学意义（P>0. 05）。
3 讨论
我国高血压的发病率逐年增高。高血压患者常处于交感激活状态，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强使心血管压力负荷过重从而导致心肌拉长、血管紧张素Ⅱ受体浓度增加，促进细胞生长、细胞外基质、心肌质量和左室僵硬度的增加，这些作用均可引起舒张功能的损伤[4]。
血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是RAAS中最重要的效应肽，在心力衰竭的慢性过程中，如果不能完全阻断AngⅡ，心室重构会继续发展，预后较差。AngⅡ可以由多种途径生成。传统认为主要由血管紧张素I经血管紧张素转换酶水解产生AngⅡ；另一种重要途径是由血管紧张素I可通过食糜酶、组织蛋白酶、心脏糜蛋白酶、组织纤溶蛋白原激活酶作用下转化为AngⅡ [5-7]。缬沙坦可以阻断上述两种途径产生的AngⅡ与受体结合，完全的阻断RAAS的末梢，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮合成和基因表达，不引起醛固酮逃逸，通过抗增殖、扩血管，对抗细胞凋亡，从而减轻心脏负荷，降低血压，有利于治疗心衰。
普伐他汀类也能够抑制 RAAS 系统，阻断血管紧张素Ⅱ介导的信号传导，降低血管紧张素转换酶的活性，从而减轻心脏负荷，改善慢性心力衰竭患者预后。同时还可以明显抑制过度兴奋的交感神经功能，恢复自主神经功能，改善心力衰竭症状。
本研究联合应用缬沙坦与普伐他汀治疗高血压合并舒张性心衰取得了良好的临床效果，亦证明了两者合用更加安全有效，为阻止高血压性心衰的发展提供了重要治疗途径。
参考文献： [1]FischerM， BaesslerA，HenseHW，etal1Prevalence of leftventriculard-iastolic dysfunction in the community1Results from aDoppler echocardio-graphic-based survey of a population sample〔J〕1EurHeart J， 2003； 24（4）： 320-81
[2]Paulus Wj，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure；a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echoardiography Associations of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2007，28：2539-2550.
[3]European StudyGroup onDiastolicHeartFailure1How to diagnose dias-tolic heart failure〔J〕1EurHeart J， 1998； 19： 990-10031
[4] PitzalisMV， Passantino A， Massari F，et al1Diastolic dysfunction and baroreflex ensitivity in hypertension〔J〕1Hypertension， 1999； 33（5）：1141-51
[5]杨新春，那开宪，陈瑾.心力衰竭：临床与实践//血管紧张素受体拮抗剂在心力衰竭治疗中研究进展[M].北京：人民卫生出版社，2008：101-102.
[6] Urata H，Gantan SF.Widespread tissue distribution of humanchymase[J].J Hyperten，1994，12（9）：S17-22.
[7] Wolny A，Clozel JP，Rein J，et a1.Functional and biochemical analysis of angiotensin lI-forming pathway in the human heart[J].CircRes，1997，8O（2）：219-227.
关键词： 缬沙坦； 普伐他汀；高血压；舒张性心力衰竭高血压是导致舒张性心力衰竭（diastolic heart failure， DHF）的最主要原因之一，这类患者左心室EF值正常或者接近正常[1-2]。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及他汀类药物治疗均可通过抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS） 的过度激活从而改善心室舒张功能，逆转心脏重构，并控制血压。本文观察和探讨联合应用缬沙坦与普伐他汀治疗DHF这一阶段，对控制高血压性心力衰竭的发展具有重要意义。
1 对象与方法
1. 1 研究对象：参照2014年中国高血压防治指南和欧洲心脏病学会舒张性心力衰竭诊断标准及有关资料[3]来制定纳入标准和排除标准。纳入标准：1.收缩压> 140 mm Hg和（或）舒张压> 90 mm Hg（1 mm Hg=0. 133 kPa）；2有心衰临床症状和体征；3.超声心动图提示左室收缩功能正常或者接近正常）；4. 超声心动图提示左室舒张功能异常，例如：Tie指数升高，左心房扩大，左房压升高，左室舒张末压增高等。排除标准：1.其他继发原因导致的高血压病2.合并其他疾病患者2.对缬沙坦、普伐他汀过敏或其他原因必需停药的患者；符合上述条件的入选患者91例，男50例，女41例。心功能按NYHA分级，全部病人心功能在Ⅱ-Ⅳ级。两组病例在年龄、性别、病程、心功能级别、心脏结构等方面比较，差异无统计学意义（P>0. 05），见表1。
表1 两组患者临床资料比较（例）
1.2 研究方法：两组均在常规应用利尿剂、血管扩张剂的基础上，治疗组口服缬沙坦胶囊80 mg，每日1次； 普伐他汀片20 mg，每日1次，对照组单用缬沙坦胶囊80 mg，每日1次。疗程均为6个月。
1.3 观察指标：治疗前后观察两组的心功能级别、Tie指数、左心房大小、LVEF（%）、E/A比值、左房压、左室舒张末压、收缩压、舒张压。
1. 4 临床疗效评定标准： 1.显效：治疗后体征、临床症状基本消失，心功能改善Ⅱ级，或心功能恢复为Ⅰ级。2有效： 治疗后体征、临床症有所改善，心功能改善Ⅰ级。3无效： 治疗后体征、临床症状、心功能无改善。
1. 5 统计学方法：计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，用SPSS20软件进行分析，以P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 临床疗效比较：治疗组总有效率为84.4%高于对照组的65.2%，差异有统计学意义（P<0. 01），见表2。
表2 两组疗效比较[例（%）]
注：与对照组比较，P<0.05
2. 2 左室舒张功能和心脏结构比较：两组患者经治疗后左室舒张功能均有提高：Tei指数降低，左心房内径缩小，左房压、左室舒张末压、LVEF（%）、E/A比值均有改善，但治疗组改善更明显（P<0. 05），见表3。
表3 两组舒张功能和心脏结构比较
注：治疗组患者与治疗前比较，*P<0. 05；与对照组比较， △P<0. 05
2. 3 治疗组及对照组均有良好的降压效果：两组患者经治疗后收缩压和舒张压较治疗前均有明显下降（P<0. 05），见表4。
表4 两组的血压比较
注：与治疗前比较，P<0.05；
2. 4 不良反应比较：治疗组和对照组分别有2例和1例发生总胆红素升高，未发现其他不良反应。两组比较差异无统计学意义（P>0. 05）。
3 讨论
我国高血压的发病率逐年增高。高血压患者常处于交感激活状态，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强使心血管压力负荷过重从而导致心肌拉长、血管紧张素Ⅱ受体浓度增加，促进细胞生长、细胞外基质、心肌质量和左室僵硬度的增加，这些作用均可引起舒张功能的损伤[4]。
血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是RAAS中最重要的效应肽，在心力衰竭的慢性过程中，如果不能完全阻断AngⅡ，心室重构会继续发展，预后较差。AngⅡ可以由多种途径生成。传统认为主要由血管紧张素I经血管紧张素转换酶水解产生AngⅡ；另一种重要途径是由血管紧张素I可通过食糜酶、组织蛋白酶、心脏糜蛋白酶、组织纤溶蛋白原激活酶作用下转化为AngⅡ [5-7]。缬沙坦可以阻断上述两种途径产生的AngⅡ与受体结合，完全的阻断RAAS的末梢，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮合成和基因表达，不引起醛固酮逃逸，通过抗增殖、扩血管，对抗细胞凋亡，从而减轻心脏负荷，降低血压，有利于治疗心衰。
普伐他汀类也能够抑制 RAAS 系统，阻断血管紧张素Ⅱ介导的信号传导，降低血管紧张素转换酶的活性，从而减轻心脏负荷，改善慢性心力衰竭患者预后。同时还可以明显抑制过度兴奋的交感神经功能，恢复自主神经功能，改善心力衰竭症状。
本研究联合应用缬沙坦与普伐他汀治疗高血压合并舒张性心衰取得了良好的临床效果，亦证明了两者合用更加安全有效，为阻止高血压性心衰的发展提供了重要治疗途径。
参考文献： [1]FischerM， BaesslerA，HenseHW，etal1Prevalence of leftventriculard-iastolic dysfunction in the community1Results from aDoppler echocardio-graphic-based survey of a population sample〔J〕1EurHeart J， 2003； 24（4）： 320-81
[2]Paulus Wj，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure；a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echoardiography Associations of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2007，28：2539-2550.
[3]European StudyGroup onDiastolicHeartFailure1How to diagnose dias-tolic heart failure〔J〕1EurHeart J， 1998； 19： 990-10031
[4] PitzalisMV， Passantino A， Massari F，et al1Diastolic dysfunction and baroreflex ensitivity in hypertension〔J〕1Hypertension， 1999； 33（5）：1141-51
[5]杨新春，那开宪，陈瑾.心力衰竭：临床与实践//血管紧张素受体拮抗剂在心力衰竭治疗中研究进展[M].北京：人民卫生出版社，2008：101-102.
[6] Urata H，Gantan SF.Widespread tissue distribution of humanchymase[J].J Hyperten，1994，12（9）：S17-22.
[7] Wolny A，Clozel JP，Rein J，et a1.Functional and biochemical analysis of angiotensin lI-forming pathway in the human heart[J].CircRes，1997，8O（2）：219-227.