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【关键词】 鼻出血；双极电凝；并发症
文章编号：1003-1383(2011)06-0778-02 中图分类号：R 765.23 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.044
鼻腔深部出血為耳鼻喉科急症之一，传统治疗方法效果不佳。我科自2006年6月～2010年6月在鼻内镜辅助下应用双极电凝治疗鼻腔深部出血62例，疗效显著，现分析总结，报道如下。
资料与方法
1.临床资料 本组62例，男49例，女13例；年龄27～85岁，平均61.8岁；均为单侧鼻出血。合并高血压43例，支气管扩张症2例，长期酗酒者10例，均排除血液病及颅脑外伤。
2.治疗方法 采用局部麻醉或加强化麻醉。根据患者年龄、精神状态、失血量、血压、心脏病史等综合分析，情况较好者取坐位下局部麻醉，可在门诊治疗；情况较差者收入院，取仰卧位局部麻醉加强化麻醉。坐位下发生晕厥者即收入院。准备1%地卡因10 ml加1‰肾上腺素2～3 ml浸渍纱条，第一次主要收敛鼻丘、蝶腭孔区，以2%利多卡因阻滞麻醉筛前神经、蝶腭神经，第二次重点收敛下鼻道、中鼻道、嗅裂区，收敛完成后以4 mm或2.7 mm 0°内镜检查，确定出血点后多次电凝。对活动性出血以吸引器吸引确立大致位置，重点填塞此区域，使出血减少或停止，完成阻滞麻醉后重复上述步骤。
结 果
1.出血部位 下鼻道穹窿部顶壁（距下鼻甲根部1 cm左右）34例（54.8%），嗅裂鼻中隔部19例（30.7%），中鼻道后外侧壁（蝶腭孔周围）6例（9.7%），鼻中隔中部2例（3.2%），下鼻道底静脉丛1例（1.6%）。
2.手术经过 62例中3例先行鼻中隔矫正术；2例在延迟性出血中复查鼻内镜找到出血点；1例麻醉中误扎蝶腭动脉导致误判，但再次手术成功；1例出血点位于嗅裂顶壁，因操作困难行局部填塞；其余病例均找到出血点并成功电凝。
3.疗效 双极电凝治疗1次治愈58例，2次治愈3例，失败1例，总有效率为98.4%，无并发症发生。
讨 论
1.出血点名称的描述 难治性鼻出血是指“常规鼻镜检查未发现出血点，并经规范性鼻腔填塞仍未控制的鼻出血”［1］，也有作者称之为“隐匿性鼻出血”［2］。前者着重填塞治疗效果差，而后者强调出血点的隐匿性，随着鼻内镜普及以及双极电凝、蝶腭动脉结扎［3］、颈外动脉分支栓塞［3］等技术应用，其隐蔽性和治疗难度已有根本变化，故笔者认为以“鼻腔深部出血”描述恰当。
2.麻醉方式的选择 良好的麻醉是手术成功的前提。鼻腔深部止血要考虑止痛效果、呼吸道管理。本组采用局部麻醉或加强化麻醉，基于以下理由：①患者多紧张，年龄偏大，失血多，耐受力差，需要良好的止痛；②保持清醒，患者易于及时咳出血液，维持呼吸道通畅；③若采用全麻，气管插管中因活动性出血可能造成窒息，术毕拔管因患者挣扎可能再次出血。采用局部麻醉加强化麻醉，术前即给予氟芬合剂1支，行鼻腔收敛时患者已无明显疼痛。在活动性出血止血中，第一步需要局部填塞而非收敛麻醉点，此时获得良好的止痛使手术顺利很多。
3.手术技巧 在坐位手术中常有晕厥发生，当观察到患者反应迟钝、面部出汗、眼球上翻、上肢抽动时应立即停止操作，采用平卧位、头偏向患侧，情况稳定后可继续手术。成功治疗鼻出血在于找到出血点并正确治疗。本组观察出血点主要位于下鼻道穹窿顶壁距离下鼻甲根部1 cm处、嗅裂鼻中隔区，与杨大章等［1］观察大致相同，故应列为重点查找区域。在手术中常遇到两种情况：一种是因鼻腔狭窄看不到出血点，一种是看到了出血点而双极电凝“叉不开腿”的问题。第一个问题可通过翻折推移鼻甲、鼻中隔矫正，或应用较细的耳镜（2.7 mm）解决。解决第二个问题可以选择适量纱条缠绕双极电凝中部，并在此后方握持，使其头端与出血点保持0.5 cm距离，让双极电凝两头跨过出血点，连续多次电凝直至周围黏膜变苍白。对出血点的误判及未找到出血点可能有如下情况：①黏膜擦伤广泛渗血；②属于静脉出血往往较少，未见到动脉出血点呈“火山口样”改变［1］；③误扎蝶腭动脉分支；④过低的血压导致出血点暂时闭锁；⑤出血点隐匿于鼻中隔肥厚的结节间或嵴突后方。术中应对可疑出血点以吸引器吸引探查，来自动脉系统往往有搏动性出血而探查发现。
4.和其它治疗方法的比较 许林峰等［4］报道超选择性颈外动脉栓塞治疗难治性鼻出血取得较好疗效，利用DSA还可鉴别海绵窦瘘，但目前尚未见到选择性筛前动脉栓塞报道，对处理筛前动脉出血乏力。蝶腭动脉结扎术中始终要确定腭骨筛骨嵴位置［3］，因其解剖异常，常造成术后疗效不佳［5］。传统鼻腔填塞及改进方式如Forley导尿管填塞［6］、筛动脉及颈外动脉结扎在特定环境下仍然有实用价值，不能完全抛弃。结合本组实验笔者认为鼻内镜辅助下应用双极电凝治疗鼻腔深部出血具有损伤小、痛苦轻、手术便捷、止血可靠的特点，在条件许可的情况下可作为首选治疗方式。
参考文献
［1］杨大章，程靖宁，韩 军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2005,40(5):360-362.
［2］赵明俊，张江云，孙爱东.鼻内镜下治疗隐匿性鼻出血236例［J］.实用医学杂志，2010,26（20）：3667.
［3］李 彦，涂德根.鼻内镜下蝶腭动脉结扎术在难治性后鼻出血患者中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22（20）：959-960.
［4］许林峰，张 靖，陈耀庭，等.超选择性颈外动脉分支栓塞术在难治性鼻出血中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21（20）：944-946.
［5］贵 平，周水淼，梁伟平，等.蝶腭孔解剖及多层螺旋CT三维成像的临床应用研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40（2）：147-149.
［6］邢丽君，张中花，丁吉江.应用Forley 导尿管治疗后鼻孔出血72例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006,20（4）：381.
(收稿日期：2011-08-27 修回日期：2011-10-21)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2011)06-0778-02 中图分类号：R 765.23 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.044
鼻腔深部出血為耳鼻喉科急症之一，传统治疗方法效果不佳。我科自2006年6月～2010年6月在鼻内镜辅助下应用双极电凝治疗鼻腔深部出血62例，疗效显著，现分析总结，报道如下。
资料与方法
1.临床资料 本组62例，男49例，女13例；年龄27～85岁，平均61.8岁；均为单侧鼻出血。合并高血压43例，支气管扩张症2例，长期酗酒者10例，均排除血液病及颅脑外伤。
2.治疗方法 采用局部麻醉或加强化麻醉。根据患者年龄、精神状态、失血量、血压、心脏病史等综合分析，情况较好者取坐位下局部麻醉，可在门诊治疗；情况较差者收入院，取仰卧位局部麻醉加强化麻醉。坐位下发生晕厥者即收入院。准备1%地卡因10 ml加1‰肾上腺素2～3 ml浸渍纱条，第一次主要收敛鼻丘、蝶腭孔区，以2%利多卡因阻滞麻醉筛前神经、蝶腭神经，第二次重点收敛下鼻道、中鼻道、嗅裂区，收敛完成后以4 mm或2.7 mm 0°内镜检查，确定出血点后多次电凝。对活动性出血以吸引器吸引确立大致位置，重点填塞此区域，使出血减少或停止，完成阻滞麻醉后重复上述步骤。
结 果
1.出血部位 下鼻道穹窿部顶壁（距下鼻甲根部1 cm左右）34例（54.8%），嗅裂鼻中隔部19例（30.7%），中鼻道后外侧壁（蝶腭孔周围）6例（9.7%），鼻中隔中部2例（3.2%），下鼻道底静脉丛1例（1.6%）。
2.手术经过 62例中3例先行鼻中隔矫正术；2例在延迟性出血中复查鼻内镜找到出血点；1例麻醉中误扎蝶腭动脉导致误判，但再次手术成功；1例出血点位于嗅裂顶壁，因操作困难行局部填塞；其余病例均找到出血点并成功电凝。
3.疗效 双极电凝治疗1次治愈58例，2次治愈3例，失败1例，总有效率为98.4%，无并发症发生。
讨 论
1.出血点名称的描述 难治性鼻出血是指“常规鼻镜检查未发现出血点，并经规范性鼻腔填塞仍未控制的鼻出血”［1］，也有作者称之为“隐匿性鼻出血”［2］。前者着重填塞治疗效果差，而后者强调出血点的隐匿性，随着鼻内镜普及以及双极电凝、蝶腭动脉结扎［3］、颈外动脉分支栓塞［3］等技术应用，其隐蔽性和治疗难度已有根本变化，故笔者认为以“鼻腔深部出血”描述恰当。
2.麻醉方式的选择 良好的麻醉是手术成功的前提。鼻腔深部止血要考虑止痛效果、呼吸道管理。本组采用局部麻醉或加强化麻醉，基于以下理由：①患者多紧张，年龄偏大，失血多，耐受力差，需要良好的止痛；②保持清醒，患者易于及时咳出血液，维持呼吸道通畅；③若采用全麻，气管插管中因活动性出血可能造成窒息，术毕拔管因患者挣扎可能再次出血。采用局部麻醉加强化麻醉，术前即给予氟芬合剂1支，行鼻腔收敛时患者已无明显疼痛。在活动性出血止血中，第一步需要局部填塞而非收敛麻醉点，此时获得良好的止痛使手术顺利很多。
3.手术技巧 在坐位手术中常有晕厥发生，当观察到患者反应迟钝、面部出汗、眼球上翻、上肢抽动时应立即停止操作，采用平卧位、头偏向患侧，情况稳定后可继续手术。成功治疗鼻出血在于找到出血点并正确治疗。本组观察出血点主要位于下鼻道穹窿顶壁距离下鼻甲根部1 cm处、嗅裂鼻中隔区，与杨大章等［1］观察大致相同，故应列为重点查找区域。在手术中常遇到两种情况：一种是因鼻腔狭窄看不到出血点，一种是看到了出血点而双极电凝“叉不开腿”的问题。第一个问题可通过翻折推移鼻甲、鼻中隔矫正，或应用较细的耳镜（2.7 mm）解决。解决第二个问题可以选择适量纱条缠绕双极电凝中部，并在此后方握持，使其头端与出血点保持0.5 cm距离，让双极电凝两头跨过出血点，连续多次电凝直至周围黏膜变苍白。对出血点的误判及未找到出血点可能有如下情况：①黏膜擦伤广泛渗血；②属于静脉出血往往较少，未见到动脉出血点呈“火山口样”改变［1］；③误扎蝶腭动脉分支；④过低的血压导致出血点暂时闭锁；⑤出血点隐匿于鼻中隔肥厚的结节间或嵴突后方。术中应对可疑出血点以吸引器吸引探查，来自动脉系统往往有搏动性出血而探查发现。
4.和其它治疗方法的比较 许林峰等［4］报道超选择性颈外动脉栓塞治疗难治性鼻出血取得较好疗效，利用DSA还可鉴别海绵窦瘘，但目前尚未见到选择性筛前动脉栓塞报道，对处理筛前动脉出血乏力。蝶腭动脉结扎术中始终要确定腭骨筛骨嵴位置［3］，因其解剖异常，常造成术后疗效不佳［5］。传统鼻腔填塞及改进方式如Forley导尿管填塞［6］、筛动脉及颈外动脉结扎在特定环境下仍然有实用价值，不能完全抛弃。结合本组实验笔者认为鼻内镜辅助下应用双极电凝治疗鼻腔深部出血具有损伤小、痛苦轻、手术便捷、止血可靠的特点，在条件许可的情况下可作为首选治疗方式。
参考文献
［1］杨大章，程靖宁，韩 军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2005,40(5):360-362.
［2］赵明俊，张江云，孙爱东.鼻内镜下治疗隐匿性鼻出血236例［J］.实用医学杂志，2010,26（20）：3667.
［3］李 彦，涂德根.鼻内镜下蝶腭动脉结扎术在难治性后鼻出血患者中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22（20）：959-960.
［4］许林峰，张 靖，陈耀庭，等.超选择性颈外动脉分支栓塞术在难治性鼻出血中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21（20）：944-946.
［5］贵 平，周水淼，梁伟平，等.蝶腭孔解剖及多层螺旋CT三维成像的临床应用研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40（2）：147-149.
［6］邢丽君，张中花，丁吉江.应用Forley 导尿管治疗后鼻孔出血72例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006,20（4）：381.
(收稿日期：2011-08-27 修回日期：2011-10-21)
(编辑：梁明佩)