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【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0043-01
高血压性脑出血致死、致残率相当高，旨在提高抢救成功率，降低致残率的各种治疗手段在不断探索。我院于2012年2月至2014年12月采用在头CT定位下，用锥颅穿刺尿激酶溶解清除高血压性脑出血92例，收到了令人满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性58例，女性34例；38～ 50岁者14例，51～70岁者68，71歲以上10例；发病到手术时间在7小时内者31例，8～24小时者52例，24小时以上者9例，最长1例为8天。出血部位：壳核出血34例，混合型31例，丘脑出血15例，脑叶出血12例。术前计算血肿量；20～60毫升者72例，大于60毫升者61例，浅昏迷者7例，深昏迷出现一侧瞳孔散大脑痛者4例。
1.2 手术方法 穿刺点以距血肿中心最近为原则，避开颅内重要血管走行部位。据头CT缩小比例系数确定穿刺深度。消毒，局麻。用骨锥锥颅，脑穿针穿刺。达计算深度后拔出针芯。用20ml注射器抽出血肿腔内液态血液或小的血凝块，负压不可过大。然后将日期产尿激酶6000U用5ml生理盐水注入血肿腔，拔出脑穿针。6～12小时后再按原锥颅部位用脑穿刺，抽出已溶解液化的血肿液。一般穿刺2～4次后复查头CT，待血肿残余量小于原来的1/4时则停止穿刺。
1.3 治疗效果 本组死亡20例，其中术前意识清楚或朦胧状态者61例，死亡2例，死亡率3.3%。浅昏迷者16例，死亡3例，死亡率18.8%，中度昏迷者8例，死亡4例，死亡率50%。深昏迷、脑疝者11例，死亡10例，死亡率约90%，本组总死亡率为21.7%。存活的72例，住院2周至3个月不等，其术前的肢体瘫痪或语言障碍等神经功能缺失症状均有明显改善。达到生活自理者54人，3个月后恢复工作10人，需人护理者8人。
2 讨论
高血压性脑出血内科保守治疗死亡率可高达62～92%，外科开颅手术死亡率为8～51%。尽管开颅手术可降低死亡率、但开颅手术对患者损伤大，脑组织破坏加重，术后神经功能恢复常不满意[1]。用锥颅穿刺的方法治疗内囊出血，方法简便易行，对患者损伤小[2]。但因不能吸出血肿腔内的血凝块，只能在亚急性和慢性病人中应用。我们在此基础上采用血肿腔内注入尿激酶的办法，使血肿腔内血块溶解再抽出，解决了急性期脑出血凝血块不能清除的问题，可用于各期的脑出血患者。本组患者未经特殊选择，血肿量在20ml以上即用本法治疗，与开颅血肿清除术相比，本法更注重神经功能的保留。从本组治疗结果可以看出术后在较短时间内能达到生活自理者比例相当高，这是开颅手术所不能比拟的。我们体会内侧型出血尤其是优势半球，用本法治疗对日后神经功恢复明显优于开颅术，后者对功能恢复不利。另外，高龄患者或合并有糖尿病，心、肾功能较差者对开颅手术耐受性差，可首选本法治疗。我们收治的病例中最大81岁，也收到了满意的效果。手术时机的选择：在一组开颅手术清了作脑出血资料中认为，早期手术清除血肿有利于神经功能复[3]。但也有学者认为在发病24小时内患者处于类休克状态，此时手术危险性太大。我们体会锥颅穿刺对患者脑组织损伤很小，无加重病情之忧。实践证明早期穿刺即使清除血肿的一少部分，患者的症状和体征也会有明显的改善。这与其他作者采用超早期开颅血肿清除术获得较好的效果结论是一致的。早期穿刺清除部分血肿可使血肿腔内压力降低，对周围正常脑组织压迫减轻，使脑水肿范围减小，尤其是内侧型脑出血，清除部分血肿后能减轻对中线结构的压迫，对改善意识状态明显有益。从本组的死亡率来看，与之有关的重要因素是患者的意识状态和血肿量。术前深昏迷或已有一侧或双侧瞳孔散大患者，虽然穿刺抽出较多血肿液，死亡率仍高达90%以上，而血肿量大在于60ml者死亡率也明显增高。可能与脑组织原发损害害重或高颅压明显有关，本法不能在短时间内彻底解除高颅压症状，故对已民形成脑疝者以选择开颅手术为宜。如果适应症选择恰当，本手术效相当确切。复查头CT仍有部分血液残留者多是血肿腔较大，穿刺位置业在血肿中心所致。只要对周围正常脑组织压迫不重，患者症状有改善，更换部位反复穿刺并无必要，可待其自然吸收。由于选择的病例血肿量超过20ml，目标较大，徒手穿刺完全可代替立体定向仪。
需注意的是此种方法是在盲视下操作，要求手术者必须熟息颅内各重要血管走行部位，避开硬脑膜中动脉及侧裂血管。一旦有继发出血迹象，应立即开颅行血肿清除术。
参考文献：
[1]袁明，谢万福.脑出血开颅手术与钻孔引流的疗效对比[J].神经损伤与功能重建， 2015，10（3）：250-251.
[2]郝学军，刘培霞.锥颅血肿穿刺抽吸引流15例临床应用体会[J]. 甘肃科技，2015，31（19）：139-140.
[3]游潮，蔡博文，易章超，等.小骨窗微创伤手术治疗高血压脑出血[J].四川医学， 2007，28（4）：414-415.
高血压性脑出血致死、致残率相当高，旨在提高抢救成功率，降低致残率的各种治疗手段在不断探索。我院于2012年2月至2014年12月采用在头CT定位下，用锥颅穿刺尿激酶溶解清除高血压性脑出血92例，收到了令人满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性58例，女性34例；38～ 50岁者14例，51～70岁者68，71歲以上10例；发病到手术时间在7小时内者31例，8～24小时者52例，24小时以上者9例，最长1例为8天。出血部位：壳核出血34例，混合型31例，丘脑出血15例，脑叶出血12例。术前计算血肿量；20～60毫升者72例，大于60毫升者61例，浅昏迷者7例，深昏迷出现一侧瞳孔散大脑痛者4例。
1.2 手术方法 穿刺点以距血肿中心最近为原则，避开颅内重要血管走行部位。据头CT缩小比例系数确定穿刺深度。消毒，局麻。用骨锥锥颅，脑穿针穿刺。达计算深度后拔出针芯。用20ml注射器抽出血肿腔内液态血液或小的血凝块，负压不可过大。然后将日期产尿激酶6000U用5ml生理盐水注入血肿腔，拔出脑穿针。6～12小时后再按原锥颅部位用脑穿刺，抽出已溶解液化的血肿液。一般穿刺2～4次后复查头CT，待血肿残余量小于原来的1/4时则停止穿刺。
1.3 治疗效果 本组死亡20例，其中术前意识清楚或朦胧状态者61例，死亡2例，死亡率3.3%。浅昏迷者16例，死亡3例，死亡率18.8%，中度昏迷者8例，死亡4例，死亡率50%。深昏迷、脑疝者11例，死亡10例，死亡率约90%，本组总死亡率为21.7%。存活的72例，住院2周至3个月不等，其术前的肢体瘫痪或语言障碍等神经功能缺失症状均有明显改善。达到生活自理者54人，3个月后恢复工作10人，需人护理者8人。
2 讨论
高血压性脑出血内科保守治疗死亡率可高达62～92%，外科开颅手术死亡率为8～51%。尽管开颅手术可降低死亡率、但开颅手术对患者损伤大，脑组织破坏加重，术后神经功能恢复常不满意[1]。用锥颅穿刺的方法治疗内囊出血，方法简便易行，对患者损伤小[2]。但因不能吸出血肿腔内的血凝块，只能在亚急性和慢性病人中应用。我们在此基础上采用血肿腔内注入尿激酶的办法，使血肿腔内血块溶解再抽出，解决了急性期脑出血凝血块不能清除的问题，可用于各期的脑出血患者。本组患者未经特殊选择，血肿量在20ml以上即用本法治疗，与开颅血肿清除术相比，本法更注重神经功能的保留。从本组治疗结果可以看出术后在较短时间内能达到生活自理者比例相当高，这是开颅手术所不能比拟的。我们体会内侧型出血尤其是优势半球，用本法治疗对日后神经功恢复明显优于开颅术，后者对功能恢复不利。另外，高龄患者或合并有糖尿病，心、肾功能较差者对开颅手术耐受性差，可首选本法治疗。我们收治的病例中最大81岁，也收到了满意的效果。手术时机的选择：在一组开颅手术清了作脑出血资料中认为，早期手术清除血肿有利于神经功能复[3]。但也有学者认为在发病24小时内患者处于类休克状态，此时手术危险性太大。我们体会锥颅穿刺对患者脑组织损伤很小，无加重病情之忧。实践证明早期穿刺即使清除血肿的一少部分，患者的症状和体征也会有明显的改善。这与其他作者采用超早期开颅血肿清除术获得较好的效果结论是一致的。早期穿刺清除部分血肿可使血肿腔内压力降低，对周围正常脑组织压迫减轻，使脑水肿范围减小，尤其是内侧型脑出血，清除部分血肿后能减轻对中线结构的压迫，对改善意识状态明显有益。从本组的死亡率来看，与之有关的重要因素是患者的意识状态和血肿量。术前深昏迷或已有一侧或双侧瞳孔散大患者，虽然穿刺抽出较多血肿液，死亡率仍高达90%以上，而血肿量大在于60ml者死亡率也明显增高。可能与脑组织原发损害害重或高颅压明显有关，本法不能在短时间内彻底解除高颅压症状，故对已民形成脑疝者以选择开颅手术为宜。如果适应症选择恰当，本手术效相当确切。复查头CT仍有部分血液残留者多是血肿腔较大，穿刺位置业在血肿中心所致。只要对周围正常脑组织压迫不重，患者症状有改善，更换部位反复穿刺并无必要，可待其自然吸收。由于选择的病例血肿量超过20ml，目标较大，徒手穿刺完全可代替立体定向仪。
需注意的是此种方法是在盲视下操作，要求手术者必须熟息颅内各重要血管走行部位，避开硬脑膜中动脉及侧裂血管。一旦有继发出血迹象，应立即开颅行血肿清除术。
参考文献：
[1]袁明，谢万福.脑出血开颅手术与钻孔引流的疗效对比[J].神经损伤与功能重建， 2015，10（3）：250-251.
[2]郝学军，刘培霞.锥颅血肿穿刺抽吸引流15例临床应用体会[J]. 甘肃科技，2015，31（19）：139-140.
[3]游潮，蔡博文，易章超，等.小骨窗微创伤手术治疗高血压脑出血[J].四川医学， 2007，28（4）：414-415.