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摘要：目的：研究规律挤压腓肠肌预防脑损伤患者术后肺栓塞的疗效观察及护理。方法：选择在我院因脑损伤行手术治疗的患者160例，随机平均分为两组，两组均给予手术治疗及常规术后治疗及护理，术后24h后给予低分子肝素纳5000u，皮下注射，每日一次，总疗程2周，治疗组同时给予规律挤压腓肠肌2周。观察两组深静脉血栓及肺栓塞的发生率。结果：治疗组术后发生下肢深静脉血栓3例，发生率为3.75%，未有发生有症状性大面积肺栓塞的患者。对照组术后发生深静脉血栓15例，发生率为18.75%，其中5例有症状的肺栓塞发生率为6.25%。治疗组深静脉血栓的发生率及肺栓塞的发生率低于对照组，P<0.05。结论：规律挤压腓肠肌可有效预防脑损伤患者术后肺栓塞。
关键词：规律挤压；腓肠肌；脑损伤；肺栓塞
[Abstract]object：to explore the effects and nursing of squeezing the gastrocnemius regularly to prevent pulmonary embolism of patients with brain injury.method：160 cases of brain injury were randomly divided into two groups.Both groups were given regular therapy.The treatment group at the same time were givensqueezed gastrocnemius regularly for 2 weeks.To observe the occurrence rate of deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Results：The incidence of DVT and pulmonary embolism in treatment group was lower than the control group，P<0.05.Conclusions：To squeeze the gastrocnemius regularly can prevent pulmonary embolism of patients with brain injury effectively
[keywords]Squeeze Regularly，Gastrocnemius，Brain Injury，Ports Composition，Pulmonary Embolism
肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。肺栓塞是静脉血栓形成的严重合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。脑损伤患者由于创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、等容易诱发静脉血栓形成，肺栓塞发病率高。急性肺栓塞是脑损伤术后患者死亡的主要原因之一[1]。由于肺栓塞起病急，病死率高，预后差，治疗效果不佳，因此早期进行医疗干预，预防深静脉血栓形成尤为重要。我院对160例脑损伤患者术后进行规律挤压腓肠肌预防肺栓塞取得了良好的临床效果。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2008年11月2011年10月在我院因脑损伤行手术治疗的患者160例。入选者要求：①因各种原因导致脑损伤需行手术治疗的患者。②术前进行肺栓塞评估中度以上患者，肺栓塞风险评估标准采用美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians ACCP）2008版的关于术后静脉血栓栓塞风险分级，此指南可同样应用于肺栓塞风险的评估[2]。③术前行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查无深静脉血栓。④术前经患者或家属知情同意。将两组患者随机分为两组，两组患者术前年龄，体重，性别，手术时间无统计学差异。见表1。
1.2治疗方法 将160例脑损伤需行手术治疗的患者随机分为两组，每组80例。两组均给予手术治疗及常规术后治疗及护理，治疗组自术后24h后给予低分子肝素纳5000u，皮下注射，每日一次，总疗程2周，并给予规律挤压腓肠肌2周。规律腓肠肌挤压方法：护理者左手轻按患者脚踝，以固定患者足部，右手大小鱼际肌贴于患者腓肠肌，自下而上、由轻至重进行规律按摩。按摩频率为每分钟30-40次，力度根据患者的肌肉及皮下脂肪的丰厚程度，由轻渐增至患者不感觉疼痛的最大耐受力度，肌肉及皮下脂肪丰厚者，适当增加力度。每日早中晚3次，每次20分鐘，按摩嘱后患者背伸，趾曲、旋转活动踝关节3次，不能自主活动者由护 理人员被动活动踝关节3次。对照组自术后24h后给予低分子肝素纳5000u，皮下注射，每日一次，总疗程2周。
1.3 观察指标 严密观察术后患者意识状态、瞳孔变化、呼吸、四肢皮温变化，自髂骨上缘上15cm测量双大腿周径，髌骨下缘15cm测量双小腿周径。监测血流动力学、凝血常规、D-二聚体和血气分析等指标。每天观察患者患者有无深静脉血栓或肺栓塞的症状及体征，一旦有疑似发生深静脉血栓的患者立即行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查无深静脉血栓。术后3天，7天，14天常规复查凝血常规、D-二聚体；术后14天进行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。
1.4 统计学处理 应用SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，进行配对t检验，两组间有效率采用卡方检验，以P 2 结果
2.1 临床观察：治疗后使患者凝血常规维持在估计标准化比率（INR）在1.5-2.5倍之间，未发生手术区域及其他器官的出血。
2.2 两组深静脉血栓和肺栓塞发生率见表2.
治疗组术后发生下肢深静脉血栓3例，发生率为3.75%，未有发生有症状性大面积肺栓塞的患者。对照组术后发生深静脉血栓15例，发生率为18.75%，其中5例有症状的肺栓塞发生率为6.25%，4例出现胸痛，呼吸困难，经加强低分子肝素及加用华法令治疗后症状消失，1例死亡。治疗组深静脉血栓的发生率及肺栓塞的发生率低于对照组，有统计学差异。 3.护理
3.1 一般护理 颅脑手术为全麻手术，术后应去枕平卧，头偏向一侧。术后监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化等生命体征。颅脑损伤病人常为昏迷状态，由于咳嗽或吞咽反射减弱，已发生痰液堵塞，应及时吸痰、吸氧，必要时行气管切开术。积极进行口腔护理，定时更换引流袋，勤翻身或加用气垫床预防褥疮。加强营养支持治疗以满足术后高分解代谢状态的能量需要。
3.2 预防肺栓塞的护理 由于临床上90%的肺栓塞是由下肢深静脉血栓引起的，故积极有效的防治深静脉血栓是预防肺栓塞的关键[3]。术后应密切观察患者肢体的皮温、疼痛和肿胀情况，触及足背动脉搏动，测量下肢周径。并每日两次规律挤压腓肠肌。出现下肢深静脉血栓后应嘱患者卧床休息，抬高患肢，局部湿热敷，以促进炎症吸收。急性肺栓塞时应进行紧急处理，立即高流量吸氧氧，心电、血压及氧饱和度监测，建立双通道静脉通路，遵医嘱给予溶栓治疗。
3.3心理护理 颅脑手术患者病情重，应注意给病人及家属安全感，每日进行腓肠肌挤压时应注意挤压力度和频率，不引起患者的疼痛不适，并可与病人和家属加强沟通，减轻焦虑情绪，取得患者及家属的信任。肺栓塞时病人有烦躁不安、恐惧感及濒死感，护士应尽可能的多陪同病人，给予精神安慰和心理支持，必要时可遵医嘱给予止痛或镇静药物。抢救时注意冷静不慌乱、注意及时将病情告知家属。
4.讨论
术后发生肺栓塞的机制最常见的是下肢深静脉的栓子，随血液循环经右心房至右心室到肺动脉，最终引起肺栓塞。急性肺栓塞临床表现不特异，一旦发生后死亡率极高，因此早期预防是至关重要的。而导致术后肺栓塞的最主要原因就是下肢深静脉栓塞，其发生原因与血流淤滞、血液凝固性增高及血管损伤有关。而脑外伤患者由于病情危重，患者常意识丧失，不能自主活动，术后肢体不能进行自主活动，由于血流缓慢，术后疼痛刺激引起血液浓缩，更易发生深静脉血栓。腓肠肌位于小腿后面的浅层大块肌肉，其收缩与下肢静脉回流有着直接关系，通常称之为腓肠肌的泵功能。腓肠肌泵[4]主要由小腿诸肌群及其静脉窦组成，于行走时发挥作用，当腓肠肌收缩时，筋膜室压力增高，导致交通静脉瓣膜关闭，而股-腘静脉静脉压增高，深静脉瓣膜开放，挤压静脉血窦中的血液经深静脉向右心房回流；当腓肠肌松弛时，筋膜室内压力下降，深静脉瓣膜关闭，毛细血管内的血液充盈至血窦，同时交通静脉瓣膜开放，由于压力作用使静脉系统的血液回流至深静脉。脑外伤的患者，由于小腿肌肉群的收缩能力丧失，或收缩功能障碍导致腓肠肌泵功能衰退，从而出现静脉淤血，直至形成血栓。规律挤压腓肠肌可以使腓肠肌被动收缩，人工替代腓肠肌的泵功能，加速下肢静脉回流，减轻静脉淤血，促进淤血的静脉排空，防止血栓形成。有研究表明，挤压腓肠肌还可以促进纤维蛋白溶解，其机制可能是规律挤压腓腸肌可以减少纤维蛋白酶原活化素抑制因子，刺激机体纤溶酶原活性增加，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，发挥抗血栓作用。
本研究证明规律挤压腓肠肌可有效预防脑损伤患者术后肺栓塞，且不增加患者经济负担，值得临床推广。
参考文献：
[1]Bergan JJ，Pascarella L，Schmid-Sch（o）nbein GW.Pathogenesis of primary chronic venous disease：Insights from animal models of venous hypertension[J].Journal of Vascular Surgery，2008，1：183-192
[2]Schaepkens Van Riempst JT，Van Hee RH，WeylerJJ.Deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy and revention With nadroparin[J].SurgEn dosc，2002，1：184-187
[3]曹洪，李伟，谢祥仁.骨折术后深静脉血栓形成的治疗概况[J].医学综述，2008，14（2）：2752-2781.
[4] 齐砚庆，张岚，张纪蔚.静脉高压对微血管床病理变化的实验研究[J].上海交通大学学报（医学版），2010，30（9）：1101-1102
关键词：规律挤压；腓肠肌；脑损伤；肺栓塞
[Abstract]object：to explore the effects and nursing of squeezing the gastrocnemius regularly to prevent pulmonary embolism of patients with brain injury.method：160 cases of brain injury were randomly divided into two groups.Both groups were given regular therapy.The treatment group at the same time were givensqueezed gastrocnemius regularly for 2 weeks.To observe the occurrence rate of deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Results：The incidence of DVT and pulmonary embolism in treatment group was lower than the control group，P<0.05.Conclusions：To squeeze the gastrocnemius regularly can prevent pulmonary embolism of patients with brain injury effectively
[keywords]Squeeze Regularly，Gastrocnemius，Brain Injury，Ports Composition，Pulmonary Embolism
肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。肺栓塞是静脉血栓形成的严重合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。脑损伤患者由于创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、等容易诱发静脉血栓形成，肺栓塞发病率高。急性肺栓塞是脑损伤术后患者死亡的主要原因之一[1]。由于肺栓塞起病急，病死率高，预后差，治疗效果不佳，因此早期进行医疗干预，预防深静脉血栓形成尤为重要。我院对160例脑损伤患者术后进行规律挤压腓肠肌预防肺栓塞取得了良好的临床效果。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2008年11月2011年10月在我院因脑损伤行手术治疗的患者160例。入选者要求：①因各种原因导致脑损伤需行手术治疗的患者。②术前进行肺栓塞评估中度以上患者，肺栓塞风险评估标准采用美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians ACCP）2008版的关于术后静脉血栓栓塞风险分级，此指南可同样应用于肺栓塞风险的评估[2]。③术前行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查无深静脉血栓。④术前经患者或家属知情同意。将两组患者随机分为两组，两组患者术前年龄，体重，性别，手术时间无统计学差异。见表1。
1.2治疗方法 将160例脑损伤需行手术治疗的患者随机分为两组，每组80例。两组均给予手术治疗及常规术后治疗及护理，治疗组自术后24h后给予低分子肝素纳5000u，皮下注射，每日一次，总疗程2周，并给予规律挤压腓肠肌2周。规律腓肠肌挤压方法：护理者左手轻按患者脚踝，以固定患者足部，右手大小鱼际肌贴于患者腓肠肌，自下而上、由轻至重进行规律按摩。按摩频率为每分钟30-40次，力度根据患者的肌肉及皮下脂肪的丰厚程度，由轻渐增至患者不感觉疼痛的最大耐受力度，肌肉及皮下脂肪丰厚者，适当增加力度。每日早中晚3次，每次20分鐘，按摩嘱后患者背伸，趾曲、旋转活动踝关节3次，不能自主活动者由护 理人员被动活动踝关节3次。对照组自术后24h后给予低分子肝素纳5000u，皮下注射，每日一次，总疗程2周。
1.3 观察指标 严密观察术后患者意识状态、瞳孔变化、呼吸、四肢皮温变化，自髂骨上缘上15cm测量双大腿周径，髌骨下缘15cm测量双小腿周径。监测血流动力学、凝血常规、D-二聚体和血气分析等指标。每天观察患者患者有无深静脉血栓或肺栓塞的症状及体征，一旦有疑似发生深静脉血栓的患者立即行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查无深静脉血栓。术后3天，7天，14天常规复查凝血常规、D-二聚体；术后14天进行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。
1.4 统计学处理 应用SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，进行配对t检验，两组间有效率采用卡方检验，以P
2.1 临床观察：治疗后使患者凝血常规维持在估计标准化比率（INR）在1.5-2.5倍之间，未发生手术区域及其他器官的出血。
2.2 两组深静脉血栓和肺栓塞发生率见表2.
治疗组术后发生下肢深静脉血栓3例，发生率为3.75%，未有发生有症状性大面积肺栓塞的患者。对照组术后发生深静脉血栓15例，发生率为18.75%，其中5例有症状的肺栓塞发生率为6.25%，4例出现胸痛，呼吸困难，经加强低分子肝素及加用华法令治疗后症状消失，1例死亡。治疗组深静脉血栓的发生率及肺栓塞的发生率低于对照组，有统计学差异。 3.护理
3.1 一般护理 颅脑手术为全麻手术，术后应去枕平卧，头偏向一侧。术后监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化等生命体征。颅脑损伤病人常为昏迷状态，由于咳嗽或吞咽反射减弱，已发生痰液堵塞，应及时吸痰、吸氧，必要时行气管切开术。积极进行口腔护理，定时更换引流袋，勤翻身或加用气垫床预防褥疮。加强营养支持治疗以满足术后高分解代谢状态的能量需要。
3.2 预防肺栓塞的护理 由于临床上90%的肺栓塞是由下肢深静脉血栓引起的，故积极有效的防治深静脉血栓是预防肺栓塞的关键[3]。术后应密切观察患者肢体的皮温、疼痛和肿胀情况，触及足背动脉搏动，测量下肢周径。并每日两次规律挤压腓肠肌。出现下肢深静脉血栓后应嘱患者卧床休息，抬高患肢，局部湿热敷，以促进炎症吸收。急性肺栓塞时应进行紧急处理，立即高流量吸氧氧，心电、血压及氧饱和度监测，建立双通道静脉通路，遵医嘱给予溶栓治疗。
3.3心理护理 颅脑手术患者病情重，应注意给病人及家属安全感，每日进行腓肠肌挤压时应注意挤压力度和频率，不引起患者的疼痛不适，并可与病人和家属加强沟通，减轻焦虑情绪，取得患者及家属的信任。肺栓塞时病人有烦躁不安、恐惧感及濒死感，护士应尽可能的多陪同病人，给予精神安慰和心理支持，必要时可遵医嘱给予止痛或镇静药物。抢救时注意冷静不慌乱、注意及时将病情告知家属。
4.讨论
术后发生肺栓塞的机制最常见的是下肢深静脉的栓子，随血液循环经右心房至右心室到肺动脉，最终引起肺栓塞。急性肺栓塞临床表现不特异，一旦发生后死亡率极高，因此早期预防是至关重要的。而导致术后肺栓塞的最主要原因就是下肢深静脉栓塞，其发生原因与血流淤滞、血液凝固性增高及血管损伤有关。而脑外伤患者由于病情危重，患者常意识丧失，不能自主活动，术后肢体不能进行自主活动，由于血流缓慢，术后疼痛刺激引起血液浓缩，更易发生深静脉血栓。腓肠肌位于小腿后面的浅层大块肌肉，其收缩与下肢静脉回流有着直接关系，通常称之为腓肠肌的泵功能。腓肠肌泵[4]主要由小腿诸肌群及其静脉窦组成，于行走时发挥作用，当腓肠肌收缩时，筋膜室压力增高，导致交通静脉瓣膜关闭，而股-腘静脉静脉压增高，深静脉瓣膜开放，挤压静脉血窦中的血液经深静脉向右心房回流；当腓肠肌松弛时，筋膜室内压力下降，深静脉瓣膜关闭，毛细血管内的血液充盈至血窦，同时交通静脉瓣膜开放，由于压力作用使静脉系统的血液回流至深静脉。脑外伤的患者，由于小腿肌肉群的收缩能力丧失，或收缩功能障碍导致腓肠肌泵功能衰退，从而出现静脉淤血，直至形成血栓。规律挤压腓肠肌可以使腓肠肌被动收缩，人工替代腓肠肌的泵功能，加速下肢静脉回流，减轻静脉淤血，促进淤血的静脉排空，防止血栓形成。有研究表明，挤压腓肠肌还可以促进纤维蛋白溶解，其机制可能是规律挤压腓腸肌可以减少纤维蛋白酶原活化素抑制因子，刺激机体纤溶酶原活性增加，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，发挥抗血栓作用。
本研究证明规律挤压腓肠肌可有效预防脑损伤患者术后肺栓塞，且不增加患者经济负担，值得临床推广。
参考文献：
[1]Bergan JJ，Pascarella L，Schmid-Sch（o）nbein GW.Pathogenesis of primary chronic venous disease：Insights from animal models of venous hypertension[J].Journal of Vascular Surgery，2008，1：183-192
[2]Schaepkens Van Riempst JT，Van Hee RH，WeylerJJ.Deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy and revention With nadroparin[J].SurgEn dosc，2002，1：184-187
[3]曹洪，李伟，谢祥仁.骨折术后深静脉血栓形成的治疗概况[J].医学综述，2008，14（2）：2752-2781.
[4] 齐砚庆，张岚，张纪蔚.静脉高压对微血管床病理变化的实验研究[J].上海交通大学学报（医学版），2010，30（9）：1101-1102