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一、问题
孤独症谱系障碍是一组神经发育障碍性疾病，核心症状在生命早期表现为社会交往障碍以及重复、刻板的行为和狭隘的兴趣，并或伴有语言障碍;1943年，美国精神病学家KANNER发现了第一例孤独症，在当时被认为是罕见病，2008年，美国疾病预防和控制中心（CDC）的发病率为1/88，到2012年发病率又上升到1/68[1];在我国2013年的一项数据显示，中国内地合并发病率为11.8/万，大陆、台湾和香港三地合并发病率为26.6万[2]，成为目前较为紧迫的公共卫生问题。孤独症因其病因和发病机制尚不明确，研究和探讨治疗孤独症儿童的有效方法大量进行，目前常用于孤独症儿童康复的是以应用行为分析疗法、结构化教学、感觉统合训练、听觉统合训练、人际关系训练、语言训练等综合干预治疗。这种综合性的干预治疗对孤独症儿童取得了一定的积极疗效，但与此同时在综合康复的过程中，孤独症儿童也出现了一些情绪方面的问题，为了更好的从整体全面的对孤独症儿童身心进行康复，从而解决传统康复过程忽略儿童心理和情绪的問题，我们尝试对孤独症儿童进行沙盘游戏的治疗。
游戏本身是儿童的天性，也是儿童生活的主要内容，它能让儿童学会表达自己的情绪和想法，促进儿童情感发展，进而促进与同伴的交往。而沙盘游戏作为游戏疗法的一种，他的非言语性、安全性、想象性和游戏性，满足了儿童心理发展的需要，在沙盘治疗的过程中，所营造的“自由与受保护”的空间，使儿童感动被接纳和受尊重，在过程中能充分表达自己无法用语言表达的情绪和情感，体验自我的力量。
在我国，沙盘游戏对孤独症儿童的应用已经有一些尝试和实践;钟向阳（2002）提出了沙盘游戏治疗阶段的划分[3];范国平（2003）对沙盘游戏如何应用于特殊儿童进行了探讨等[4];寇延（2005）吴怡娜（2009）肖福芳（2010）熊立芳（2011）都对孤独症儿童的沙盘游戏治疗做了个案的研究[5][6][7][8];陈顺森（2010）解释了箱庭疗法在孤独症儿童治疗的原理和操作[9];郑荣双（2014）对高功能孤独症儿童做了沙盘干预[10];以上各种的研究大部分都集中在孤独症儿童的个案研究上，孤独症儿童的情绪和行为等方面有所改善;但是不同能力的孤独症儿童问题和表现各异，为了更深入和更多方面的了解不同能力孤独症儿童在沙盘游戏治疗里面的表现和进步，做了如下的基础研究。
二、研究方法
1.沙盘游戏制作者的基本情况
在获得家长的知情同意后，选择了愿意接受沙盘游戏的10名经过市级精神专科医院、儿童医院、妇幼保健院的专科门诊明确诊断的孤独症谱系障碍儿童，女孩子2名，男孩子8名，年龄在3-12岁之间;包含高中低功能不同能力的孤独症儿童，在此之前，从未接触过沙盘游戏治疗。
2.沙盘游戏设置
沙盘室内的设置当时是针对孤独症儿童，没有设置湿的沙盘箱，干沙箱5个以及各式沙具1500多件;
3.沙盘游戏的制作过程
10名儿童的沙盘治疗均由一名沙盘治疗师来完成，沙盘按照孤独症儿童的高中低不同能力分为了三个小组进行沙盘，每个儿童一个沙盘，可以自己创作也可以一起合作;沙盘治疗分为了制作部分和解释部分，根据孩子能力低中功能的孤独症儿童没有进行沙盘对话和解释部分;高功能儿童引导沙盘对话和解释部分;作品完成后均有表格和照片记录。
4.沙盘游戏的作品分析
孤独症儿童作品的分析，主要从沙具的选择数量和种类、玩具的移动、沙盘的主题、沙具的使用，以及过程中与治疗师和同伴的互动：沟通和表达，以及在沙盘游戏过程中的行为的观察和情绪。
三、结果
1.沙盘游戏的导入
10名孤独症儿童制作沙盘的时间均为60分钟，每名儿童都做了十次的小组沙盘，其中四名中高功能儿童进到沙盘室没有等到治疗师告诉指导语以及沙盘的一些规则：比如扬沙、乱丢沙具、发生争抢等;就开始进行沙盘的选择和沙具的选择;低中功能的3名儿童由于理解障碍的问题和孤独症的特点，有些很难固定到一个沙盘或者在解释指导语后也很难去选择沙盘，有1名儿童在地上进行沙盘的制作;10次沙盘后，孩子大都理解了沙盘室的要求，或者合作或者独自完成自己的沙盘;
2.沙具选择的种类
10名儿童大部分都以动物类、食品类的、家居类、卡通类（女孩子公主类、男孩子武士类）、交通类等选择较多;无论中高低功能的儿童，都有对物件所有沙具不感兴趣的儿童，不选择沙具，在沙盘室不断走动等。有些儿童在10次的沙盘治疗中选择的沙具重复性较高，有些单一重复，有些主题重复，相对而言，高功能儿童对沙具较多选择;经过10次沙盘治疗，不选择沙具的孤独症儿童开始选择沙具，沙具重复的孤独症儿童增加了沙具之间的联系;
3.沙盘游戏的主题
大部分儿童的沙盘主题不固定，更换频繁;有的主题简单，有的不能出现沙盘主题;1名儿童每次都会占满整个沙盘，1名儿童经常会在沙盘的边缘进行玩耍，1名儿童经常以沙的移动、掩盖沙具来制作沙盘;沙盘制作的过程经常以动态的形式出现，较少儿童最后呈现静态的结果。
4.沙具的使用
对于沙具的使用，3名儿童多为操作性的玩法，3名多为功能性玩法偶尔有象征性的玩法，4名有象征性的玩法;10次沙盘后操作性玩法的儿童也有一些功能性玩法出现;功能性玩法的孤独症儿童也有单个物件的象征性的玩法出现;象征性的内容也出现了丰富;
5.沙盘游戏的互动
4名儿童经常性的与治疗师互动，也能关注同组的伙伴，2名儿童基本不关注治疗师与周围的环境，3名儿童能够相互关注合作游戏;1名儿童经常性的和同组成员发生争抢;10次沙游后经常性和治疗师互动的孤独症儿童增加了合理的社交互动，减少了故意发问的次数;2名不经常关注环境以及治疗师的孤独症儿童关注自身之外的次数增多，自我刺激的行为减少。 四、讨论分析
孤独症儿童在首次进入室時都没有出现分离焦虑、不安和哭闹等行为，大部分原因是这部分儿童都已经在沙盘治疗前都有很丰富的康复经验，对4名中高能儿童来说，第一次进入沙盘治疗室这样的环境充满了好奇，也有了自我主动探索的能力，同时这部分孤独症儿童能力较高，但很难主动去注意到治疗师的意图和环境的多重属性，经过十次的沙盘孤独症儿童基本都能理解沙盘治疗室的规则
沙盘游戏提供给孩子自由与保护的空间，结合孤独症儿童的年龄、能力等疾病的特点，沙盘治疗做了一些限制，针对低功能的孤独症的儿童沙盘室不允许扬沙、吃沙、把头埋进沙等行为;针对中高功能儿童，沙盘室不允许奔跑打闹、用沙当武器、摔打沙具等破坏性行为;经过十次的沙盘治疗，孤独症儿童能够更好的熟悉了沙盘游戏室的规则，沙盘治疗通过游戏的方式让儿童更容易接受和了解规则的意义，从最初进入沙盘室乱扔沙具、扬沙、还有一些频繁的行为如吃沙到10次沙盘治疗之后破坏性行为次数的减少，沙盘游戏本身做为最大的强化物能够让孤独症儿童学会自我约束;
以物品进行游戏的发展是有迹可循的，首先会探索以及操弄物品，然后对因果关系的玩法有兴趣，从单一反复的玩法进展到有结构可预测的玩法，以多种方式的组合来探索物品属性之间的关系。逐渐的发展出以传统方式来玩熟悉工具的功能性的游戏玩法;接着象征性游戏的能力发展出来，它是社会性发展的重要里程碑;而尽管孤独症儿童游戏个别差异很大，但特质大致相同，身体的自我刺激行为，仪式化的玩弄一个沙具，简单而重复的序列游戏，到高功能，虽然复杂但注意经常一成不变，缺乏弹性与想象;这些在10次沙盘游戏的过程中基本呈现出来，但经过治疗师的介入，操作性玩法的物品种类丰富了，加强了沙具之间的属性联系，促进了向功能性游戏的发展;重复排列玩法的沙具经过十次的沙盘治疗后重复沙具所占比例减少，其他沙具占有沙盘空间增大;对于高功能儿童的想象游戏10次治疗后出现了类化和自发的社会性游戏。
孤独症儿童从前语言到口语阶段在语言的功能性的使用上與一般儿童都有不同，对于低功能孤独症儿童来说，在前语言阶段，他们的非口语沟通行为只局限于某些情境中，大部分的沟通行为也大都是要求或拒绝的功能，只是与可见的情境线索相关，如无明确的线索，孤独症儿童很难自发分享信息;对高功能孤独症儿童而言并非没有双向交往的沟通，而是缺少了自发性以及对话的弹性;沙盘游戏能够给孤独症儿童创造较多的情境，10次治疗后低功能孤独症儿童主动表达的次数和频率增加;高功能儿童沟通回合增加，主动表达的频率增高;家长反应在家里的因情绪而产生的问题行为减少。
五、总结
沙盘游戏以其特殊的保护与自由的环境，对于不能自由表达的孤独症儿童的身心也得到了缓解，减少了儿童因不能理解环境的焦虑，来自各方面康复任务的压力得到了缓解，增加了孩子自主表达的意愿，发展了孤独症儿童的游戏能力，利用沙盘游戏这种情境形式增加了同伴之间的交往和游戏技巧。
但是，关于沙盘游戏应用与孤独症儿童的探索还缺乏大量的数据支持，以往的探索也大都集中在孤独症的个案治疗上面;而此次治疗效果评定也缺乏一定客观的量表;孤独症儿童的复杂性以及个体差异性也给疗效的分析带来了一定的困难。
此次对孤独症沙盘游戏的探索得出的几点体会：
1.前面两次的沙盘，治疗师可以较少的干预，沙盘可以作为评估和诊断的作用通过观察很好的了解孤独症儿童的能力和需要介入的方向和目标;
2.低功能儿童的沙盘较难进行，尤其能力较差，年龄偏小的儿童在沙盘室里的过程较缓慢，行为问题较频繁，治疗师要调整自己的方向，需要介入较多;
3.对于中高功能的儿童应根据不同问题，设置不同的目标;有些合并压力或焦虑或胆小不自信问题的，沙盘游戏发挥了其主要的心理治疗的作用;对于一些，游戏内容重复，仪式化的沙盘，治疗师需要介入游戏疗法的手段进行帮助。
参考文献：
[1]Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years-autism and developmental disabilities monitoring network，11 sites，United States，2010[J].MMWR Surveil Summ，2014，63（2）：1-21.
[2]Sun X，Allison C，Matthews FE，et al.Prevalence of autism spectrum disorders in mainland China，Hong Kong and Taiwan：a systematic review and metal-analysis[J].Mol Autism，2013，4（1）：7.
[3]钟向阳.沙盘游戏疗法及其在幼儿心理教育中的实效研究[J].
[4]范国平，高岚，李江雪.“沙盘游戏”的理论分析及其在幼儿教育中的应用研究[J].心理学探新，2003（2）：51-54.
[5]寇延.幼儿自闭症游戏治疗个案研究[D].保定：河北大学，2005.
[6]吴怡娜.自闭症儿童的家庭教养方式与箱庭治疗[D].保定：河北大学，2009.
[7]肖福芳.沙盘游戏对自闭症谱系障碍儿童的心理辅导应用----在上海某儿童福利院的临床行动研究探索[D].保定：河北大学，2010.
[8]熊立芳.自闭症儿童箱庭疗法的个案[D].山东：山东师范大学，2011.
[9]陈顺森.箱庭疗法治疗自闭症的原理和操作[J].中国特殊教育，2010（3）：42-47.
[10]郑荣双，邱海英.高功能自闭症儿童沙盘干预的个案研究[J].赣南师范学院学报，2014（1）：91-94.
孤独症谱系障碍是一组神经发育障碍性疾病，核心症状在生命早期表现为社会交往障碍以及重复、刻板的行为和狭隘的兴趣，并或伴有语言障碍;1943年，美国精神病学家KANNER发现了第一例孤独症，在当时被认为是罕见病，2008年，美国疾病预防和控制中心（CDC）的发病率为1/88，到2012年发病率又上升到1/68[1];在我国2013年的一项数据显示，中国内地合并发病率为11.8/万，大陆、台湾和香港三地合并发病率为26.6万[2]，成为目前较为紧迫的公共卫生问题。孤独症因其病因和发病机制尚不明确，研究和探讨治疗孤独症儿童的有效方法大量进行，目前常用于孤独症儿童康复的是以应用行为分析疗法、结构化教学、感觉统合训练、听觉统合训练、人际关系训练、语言训练等综合干预治疗。这种综合性的干预治疗对孤独症儿童取得了一定的积极疗效，但与此同时在综合康复的过程中，孤独症儿童也出现了一些情绪方面的问题，为了更好的从整体全面的对孤独症儿童身心进行康复，从而解决传统康复过程忽略儿童心理和情绪的問题，我们尝试对孤独症儿童进行沙盘游戏的治疗。
游戏本身是儿童的天性，也是儿童生活的主要内容，它能让儿童学会表达自己的情绪和想法，促进儿童情感发展，进而促进与同伴的交往。而沙盘游戏作为游戏疗法的一种，他的非言语性、安全性、想象性和游戏性，满足了儿童心理发展的需要，在沙盘治疗的过程中，所营造的“自由与受保护”的空间，使儿童感动被接纳和受尊重，在过程中能充分表达自己无法用语言表达的情绪和情感，体验自我的力量。
在我国，沙盘游戏对孤独症儿童的应用已经有一些尝试和实践;钟向阳（2002）提出了沙盘游戏治疗阶段的划分[3];范国平（2003）对沙盘游戏如何应用于特殊儿童进行了探讨等[4];寇延（2005）吴怡娜（2009）肖福芳（2010）熊立芳（2011）都对孤独症儿童的沙盘游戏治疗做了个案的研究[5][6][7][8];陈顺森（2010）解释了箱庭疗法在孤独症儿童治疗的原理和操作[9];郑荣双（2014）对高功能孤独症儿童做了沙盘干预[10];以上各种的研究大部分都集中在孤独症儿童的个案研究上，孤独症儿童的情绪和行为等方面有所改善;但是不同能力的孤独症儿童问题和表现各异，为了更深入和更多方面的了解不同能力孤独症儿童在沙盘游戏治疗里面的表现和进步，做了如下的基础研究。
二、研究方法
1.沙盘游戏制作者的基本情况
在获得家长的知情同意后，选择了愿意接受沙盘游戏的10名经过市级精神专科医院、儿童医院、妇幼保健院的专科门诊明确诊断的孤独症谱系障碍儿童，女孩子2名，男孩子8名，年龄在3-12岁之间;包含高中低功能不同能力的孤独症儿童，在此之前，从未接触过沙盘游戏治疗。
2.沙盘游戏设置
沙盘室内的设置当时是针对孤独症儿童，没有设置湿的沙盘箱，干沙箱5个以及各式沙具1500多件;
3.沙盘游戏的制作过程
10名儿童的沙盘治疗均由一名沙盘治疗师来完成，沙盘按照孤独症儿童的高中低不同能力分为了三个小组进行沙盘，每个儿童一个沙盘，可以自己创作也可以一起合作;沙盘治疗分为了制作部分和解释部分，根据孩子能力低中功能的孤独症儿童没有进行沙盘对话和解释部分;高功能儿童引导沙盘对话和解释部分;作品完成后均有表格和照片记录。
4.沙盘游戏的作品分析
孤独症儿童作品的分析，主要从沙具的选择数量和种类、玩具的移动、沙盘的主题、沙具的使用，以及过程中与治疗师和同伴的互动：沟通和表达，以及在沙盘游戏过程中的行为的观察和情绪。
三、结果
1.沙盘游戏的导入
10名孤独症儿童制作沙盘的时间均为60分钟，每名儿童都做了十次的小组沙盘，其中四名中高功能儿童进到沙盘室没有等到治疗师告诉指导语以及沙盘的一些规则：比如扬沙、乱丢沙具、发生争抢等;就开始进行沙盘的选择和沙具的选择;低中功能的3名儿童由于理解障碍的问题和孤独症的特点，有些很难固定到一个沙盘或者在解释指导语后也很难去选择沙盘，有1名儿童在地上进行沙盘的制作;10次沙盘后，孩子大都理解了沙盘室的要求，或者合作或者独自完成自己的沙盘;
2.沙具选择的种类
10名儿童大部分都以动物类、食品类的、家居类、卡通类（女孩子公主类、男孩子武士类）、交通类等选择较多;无论中高低功能的儿童，都有对物件所有沙具不感兴趣的儿童，不选择沙具，在沙盘室不断走动等。有些儿童在10次的沙盘治疗中选择的沙具重复性较高，有些单一重复，有些主题重复，相对而言，高功能儿童对沙具较多选择;经过10次沙盘治疗，不选择沙具的孤独症儿童开始选择沙具，沙具重复的孤独症儿童增加了沙具之间的联系;
3.沙盘游戏的主题
大部分儿童的沙盘主题不固定，更换频繁;有的主题简单，有的不能出现沙盘主题;1名儿童每次都会占满整个沙盘，1名儿童经常会在沙盘的边缘进行玩耍，1名儿童经常以沙的移动、掩盖沙具来制作沙盘;沙盘制作的过程经常以动态的形式出现，较少儿童最后呈现静态的结果。
4.沙具的使用
对于沙具的使用，3名儿童多为操作性的玩法，3名多为功能性玩法偶尔有象征性的玩法，4名有象征性的玩法;10次沙盘后操作性玩法的儿童也有一些功能性玩法出现;功能性玩法的孤独症儿童也有单个物件的象征性的玩法出现;象征性的内容也出现了丰富;
5.沙盘游戏的互动
4名儿童经常性的与治疗师互动，也能关注同组的伙伴，2名儿童基本不关注治疗师与周围的环境，3名儿童能够相互关注合作游戏;1名儿童经常性的和同组成员发生争抢;10次沙游后经常性和治疗师互动的孤独症儿童增加了合理的社交互动，减少了故意发问的次数;2名不经常关注环境以及治疗师的孤独症儿童关注自身之外的次数增多，自我刺激的行为减少。 四、讨论分析
孤独症儿童在首次进入室時都没有出现分离焦虑、不安和哭闹等行为，大部分原因是这部分儿童都已经在沙盘治疗前都有很丰富的康复经验，对4名中高能儿童来说，第一次进入沙盘治疗室这样的环境充满了好奇，也有了自我主动探索的能力，同时这部分孤独症儿童能力较高，但很难主动去注意到治疗师的意图和环境的多重属性，经过十次的沙盘孤独症儿童基本都能理解沙盘治疗室的规则
沙盘游戏提供给孩子自由与保护的空间，结合孤独症儿童的年龄、能力等疾病的特点，沙盘治疗做了一些限制，针对低功能的孤独症的儿童沙盘室不允许扬沙、吃沙、把头埋进沙等行为;针对中高功能儿童，沙盘室不允许奔跑打闹、用沙当武器、摔打沙具等破坏性行为;经过十次的沙盘治疗，孤独症儿童能够更好的熟悉了沙盘游戏室的规则，沙盘治疗通过游戏的方式让儿童更容易接受和了解规则的意义，从最初进入沙盘室乱扔沙具、扬沙、还有一些频繁的行为如吃沙到10次沙盘治疗之后破坏性行为次数的减少，沙盘游戏本身做为最大的强化物能够让孤独症儿童学会自我约束;
以物品进行游戏的发展是有迹可循的，首先会探索以及操弄物品，然后对因果关系的玩法有兴趣，从单一反复的玩法进展到有结构可预测的玩法，以多种方式的组合来探索物品属性之间的关系。逐渐的发展出以传统方式来玩熟悉工具的功能性的游戏玩法;接着象征性游戏的能力发展出来，它是社会性发展的重要里程碑;而尽管孤独症儿童游戏个别差异很大，但特质大致相同，身体的自我刺激行为，仪式化的玩弄一个沙具，简单而重复的序列游戏，到高功能，虽然复杂但注意经常一成不变，缺乏弹性与想象;这些在10次沙盘游戏的过程中基本呈现出来，但经过治疗师的介入，操作性玩法的物品种类丰富了，加强了沙具之间的属性联系，促进了向功能性游戏的发展;重复排列玩法的沙具经过十次的沙盘治疗后重复沙具所占比例减少，其他沙具占有沙盘空间增大;对于高功能儿童的想象游戏10次治疗后出现了类化和自发的社会性游戏。
孤独症儿童从前语言到口语阶段在语言的功能性的使用上與一般儿童都有不同，对于低功能孤独症儿童来说，在前语言阶段，他们的非口语沟通行为只局限于某些情境中，大部分的沟通行为也大都是要求或拒绝的功能，只是与可见的情境线索相关，如无明确的线索，孤独症儿童很难自发分享信息;对高功能孤独症儿童而言并非没有双向交往的沟通，而是缺少了自发性以及对话的弹性;沙盘游戏能够给孤独症儿童创造较多的情境，10次治疗后低功能孤独症儿童主动表达的次数和频率增加;高功能儿童沟通回合增加，主动表达的频率增高;家长反应在家里的因情绪而产生的问题行为减少。
五、总结
沙盘游戏以其特殊的保护与自由的环境，对于不能自由表达的孤独症儿童的身心也得到了缓解，减少了儿童因不能理解环境的焦虑，来自各方面康复任务的压力得到了缓解，增加了孩子自主表达的意愿，发展了孤独症儿童的游戏能力，利用沙盘游戏这种情境形式增加了同伴之间的交往和游戏技巧。
但是，关于沙盘游戏应用与孤独症儿童的探索还缺乏大量的数据支持，以往的探索也大都集中在孤独症的个案治疗上面;而此次治疗效果评定也缺乏一定客观的量表;孤独症儿童的复杂性以及个体差异性也给疗效的分析带来了一定的困难。
此次对孤独症沙盘游戏的探索得出的几点体会：
1.前面两次的沙盘，治疗师可以较少的干预，沙盘可以作为评估和诊断的作用通过观察很好的了解孤独症儿童的能力和需要介入的方向和目标;
2.低功能儿童的沙盘较难进行，尤其能力较差，年龄偏小的儿童在沙盘室里的过程较缓慢，行为问题较频繁，治疗师要调整自己的方向，需要介入较多;
3.对于中高功能的儿童应根据不同问题，设置不同的目标;有些合并压力或焦虑或胆小不自信问题的，沙盘游戏发挥了其主要的心理治疗的作用;对于一些，游戏内容重复，仪式化的沙盘，治疗师需要介入游戏疗法的手段进行帮助。
参考文献：
[1]Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years-autism and developmental disabilities monitoring network，11 sites，United States，2010[J].MMWR Surveil Summ，2014，63（2）：1-21.
[2]Sun X，Allison C，Matthews FE，et al.Prevalence of autism spectrum disorders in mainland China，Hong Kong and Taiwan：a systematic review and metal-analysis[J].Mol Autism，2013，4（1）：7.
[3]钟向阳.沙盘游戏疗法及其在幼儿心理教育中的实效研究[J].
[4]范国平，高岚，李江雪.“沙盘游戏”的理论分析及其在幼儿教育中的应用研究[J].心理学探新，2003（2）：51-54.
[5]寇延.幼儿自闭症游戏治疗个案研究[D].保定：河北大学，2005.
[6]吴怡娜.自闭症儿童的家庭教养方式与箱庭治疗[D].保定：河北大学，2009.
[7]肖福芳.沙盘游戏对自闭症谱系障碍儿童的心理辅导应用----在上海某儿童福利院的临床行动研究探索[D].保定：河北大学，2010.
[8]熊立芳.自闭症儿童箱庭疗法的个案[D].山东：山东师范大学，2011.
[9]陈顺森.箱庭疗法治疗自闭症的原理和操作[J].中国特殊教育，2010（3）：42-47.
[10]郑荣双，邱海英.高功能自闭症儿童沙盘干预的个案研究[J].赣南师范学院学报，2014（1）：91-94.