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【摘要】 目的：探讨社区管理下心房颤动患者的依从性，为心房颤动社区管理规范化方案的制定提供依据。方法：随机选择2个地理上相隔的较远的社区，纳入心房颤动患者220例，分为试验组（109例）与对照组（111例），试验组采取预先制定的心房颤动社区管理方案进行管理，对照组采取常规诊疗方案。随访期限至少12个月，比较两组患者依从性。结果：经过12个月的随访，试验组与对照组比较，药物治疗依从性及生活方式改善依从性差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：实施心房颤动社区管理方案，能够提高心房颤动患者依从性。
【关键词】 心房颤动； 社区管理方案； 依从性
【Abstract】 Objective：To investigate the compliance of atrial fibrillation patients under community management plan， provide the basis for the development of atrial fibrillation community standardized management scheme.Method：Two communities with far geographically distance of 220 AF patients were randomly selected and divided into the experimental group of 109 cases and control group of 110 cases.A standardized management plan was implemented in experimental group.Conventional treatment was conducted in control group. Duration of follow-up was at least 12 months. Patients’ compliance were analyzed between two groups.Result：After 12 months follow-up，the compliance of medical treatment and life style change was better in experimental group than that in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The community management plan for patients with atrial fibrillation is superior to usual care in terms of patients’ compliance.
【Key words】 Atrial fibrillation； Community management plan； Compliance
First-author’s address：Zigong First People’s Hospital，Zigong 643000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.035
心房颤是最常见的持续性心律失常，通常引起心力衰竭、中风等严重后果，导致患者全因死亡率增加[1-4]。中国房颤流行病学调查显示，中国是房颤第一患病大国，中国目前的房颤患病率约为770人/10万，目前约有800万人罹患房颤。伴随着人口老龄化和心脏病等诱发疾病存活率的提高，由房颤引发的中风逐渐成为普遍的健康问题[5]。房颤将中风风险提高了5倍，缺血性中风中，有15%到20%是源于房颤。在80岁及以上的老年人群中，房颤可能超越高血压，成为引发卒中的首位危险因素[6]。值得注意的是，其他心血管疾病导致卒中风险随年龄增高呈下降趋势，而房颤则明显升高（P<0.01）。55～59岁人群中，男性房颤患者卒中风险为5.9%，女性为3.0%，而在80～84岁人群中，男性卒中风险猛增为22.3%，女性则高达23.9%[7]。而且房颤引发的中风相比其他原因引发的中风，后果更严重，不仅会导致更严重的残疾，住院时间更久，而且首次发作一年内的死亡率高达50%，约为非房颤患者的两倍。我国因卒中导致住院的总平均成本，超过国民平均年收入的50%。
由于房颤的症状通常不太明显，许多房颤患者通常在中风后才会诊断出房颤。同时，房颤患者抗凝药物使用率极低，我国仅有2%房颤患者恰当服用抗凝药物，抗凝治疗严重不足[8]。国内卢颖等[9]所作的调查显示，综合医院就诊的心房颤动患者，接近50%在3个月内自行停用抗凝药物。但是心房颤动作为慢性疾病，多数需要长期口服药物特别是抗凝药物，因此，加强社区对房颤危害的认识，通过社区管理，将临床研究的证据和房颤患者的具体情况相结合，从而找到个体化的治疗策略，是广大临床医师在日常医疗工作中需要面对和解决的问题[10]。笔者前期的研究已经显示，社区房颤患者对房颤的认知不足[11]。针对房颤的治疗，特别是抗凝治疗，制定社区规范化方案，加强医生对社区医生遵循指南的诊疗培训，同时对患者进行疾病教育，提高社区房颤患者的依从性尤为重要。
本研究旨在探讨社区管理下心房颤动患者的依从性，为心房颤动社区管理规范化方案的制定提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2011年12月-2012年12月，入选心房颤动患者，进行1年的随访。所有患者年龄≥18岁，除外不能进行知情同意、精神失常、其他原因不能接受长期随访或依从性差、妊娠。心房颤动诊断根据社区医生通过脉诊或听诊确定为异常，后经心电图或动态心电图确诊；或已经心电图或动态心电图确诊。本研究经四川省自贡市第一人民医院医学伦理委员会审批通过（批准号：2011-药-7），所有患者均签署了知情同意书。随机选择2个地理上相隔的较远的社区，分为社区房颤试验组及对照组，2个社区共入选230例患者，剔除入选偏倚以及资料不完整者后共有220例有效病例，试验组与对照组分别为109例与111例，试验组与对照组的性别、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血压、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），CHADS2、房颤类型等两组间差异均无统计学意义（P>0.05），随访期间无1例失访，两组一般临床资料比较见表1。 1.2 方法
1.2.1 试验组 入选病例一般资料：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤类型、用药情况等将被记录，进行CHADS2评分。对CHADS2评分高危患者在第1个月将被安排随访1次/周，以后每3个月随访1次；评分低危患者3个月随访1次。随访根据情况采取家访或电话随访方式。每次随访时，记录患者的症状、心率、药物服用情况、药物副作用及INR，安排下一次检测INR。健康信息专员将会以小组形式向患者讲解关于房颤、房颤的治疗及并发症。患者将被告知抗凝治疗的优势，如何检测INR等，以及生活方式的改善。采用幻灯或者海报等多种形式。医生的责任是充分评估患者的卒中危险。医生将询问患者的病史、评估患者的知识水平和需要的疾病健康教育，复习相关的药物治疗。采用表格打分的形式，评价卒中危险。医生将为患者制定提供治疗方案。回答任何患者提出的问题。医生将记录患者的任何新的症状，更新患者随访表格。专家将统一培训社区医生，并为他们制定房颤的诊治流程，药物的标准检测及调整方案。
1.2.2 对照组 社区医生根据目前诊疗规范采取治疗措施。
1.3 观察内容及随访 主要终点指标包括临床治疗依从性、健康教育依从性、生活方式改善依从性，随访期限12个月以上。
1.4 统计学处理 使用Epidata 3.0软件包下建立数据库进行原始数据录入，应用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料正态分布者以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 药物治疗依从性 两组患者在遵医嘱、曾停药、定期血凝监测方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 生活方式改善依从性 两组患者在科学饮食、体育锻炼方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
目前，高血压、糖尿病等慢性病已经建立了较为规范的社区管理模式，对于改善慢性病患者的依从性，改善预后、减少并发症的发生，以及降低医疗费用均取得了较好的效果。现有的很多研究提示，我国心房颤动患者抗凝治疗比例极低，与患者的依从性差有很大关系，国内综合医院专科门诊医生往往无足够的时间进行患者教育及随访，因此，对心房颤动患者进行社区管理，可能是提高患者依从性的一个有效方式[12-15]。但是，而对于房颤的社区管理，国内尚缺乏通过严格设计的随机对照试验评价其对患者依从性影响。
本研究选取在社区环境下房颤患者进行管理方案研究，结果显示试验组患者通过本研究制定的标准化方案管理，与目前常规社区诊疗方案比较，在改善患者依从性方面具有优势。
本研究显示，试验组患者的遵医嘱服药行为和定期INR监测优于对照组。心房颤动患者一般需要终身服药，特别是抗凝药物的合理及安全使用，对降低心血管死亡率、减少全身栓塞时间有重要作用，同时定期INR监测能够有效减少抗凝药物引起的出血风险。因此，心房颤动社区管理方案在改善患者药物治疗依从性及减少药物不良反应方面具有充分的优势。
本研究还显示，试验组患者在生活方式改善方面优于对照组患者。试验组患者中，吸烟、饮酒、高盐及高脂饮食等不良行为方式比例低于对照组，而坚持锻炼等有益的生活方式，试验组高于对照组，均存在统计学差异（P<0.05）。与以往研究相似，房颤患者往往合并较多合并症[16-18]。本研究基线资料显示，心房颤动患者往往存在基础心血管疾病或合并症，生活方式改善作为基础心血管疾病或合并症治疗的重要内容，有助于进一步提高患者的药物治疗效果及改善患者预后。
根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。因此，对心房颤动患者进行社区管理，符合目前医改的政策方向，利国利民。但是本研究也存在局限性，研究地点为单中心随机对照试验，同时，本研究的样本量较少，随访时间仍较短，所获得的结果仍需多中心、大样本量，前瞻性研究进一步证实。
参考文献
[1] Go A S，Hylek E M，Phillips K A，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation （ATRIA） Study[J].JAMA，2001，285（18）：2370-2375.
[2] Swedberg K，Olsson L G，Charlesworth A，et al.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers：results from COMET[J].Eur Heart J，2005，26（13）：1303-1308.
[3] Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials[J].Arch Intern Med，1994，154（13）：1449-1457. [4] Stewart S，Hart C L，Hole D J，et al.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study[J].Am J Med，2002，113（5）：359-364.
[5]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43（7）：491-494.
[6] Benjamin E J，Wolf P A，D'Agostino R B，et al.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart Study[J].Circulation，1998，98（10）：946-952.
[7]李玲，刘小慧，杜昕，等.心房颤动的抗凝治疗现状[J].中华内科杂志，2013，52（12）：1068-1070.
[8]高鹏，方全，王佳丽，等.非瓣膜病心房颤动患者抗凝不足状况及原因分析[J].中华心血管病杂志，2013，41（11）：931-934.
[9]卢颖，孙磊.长期持续性心房颤动患者华法令抗凝治疗院外依从性调查[J].继续医学教育，2014，28（9）：41-42.
[10]徐楷，刘旭.心房颤动的社区管理[J].上海医药，2014，35（16）：3-5.
[11]张婷，郑玉琼，曹文斋，等.社区房颤患者疾病认知情况调查分析[J].中国医学创新，2012，9（30）：89-90.
[12]胡淑芬，裴晓阳，曾秋容.心房颤动的华法林规范化治疗依从性现状[J].岭南心血管病杂志，2013，19（1）：112-114.
[13]余娟，蒋捷，盛琴慧，等.非瓣膜病心房颤动患者出院处方依从抗凝治疗指南影响因素分析[J].中国实用内科杂志，2013，33（3）：224-227.
[14]姚郑，蔡健，朱建军.我院心内科心房颤动患者华法林治疗的国际标准化比值监测的依从性分析[J].中国药物与临床，2014，14（4）：483-484.
[15]赵洁，李超鹏，张之慧.心房颤动患者华法林抗凝治疗依从性调查分析[J].农垦医学，2014，36（1）：68-71.
[16]邓红，章永忠.瑞舒伐他汀联合曲美他嗪治疗高血压伴阵发性心房颤动90例的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（1）：73-74.
[17]王智明.静脉注射胺碘酮与西地兰转复阵发性心房颤动的疗效对比[J].中国医学创新，2013，10（11）：42-43.
[18]方存明，黄政，胡学俊.非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗现状与指南差距分析[J].中国医学创新，2013，10（21）：101-103.
（收稿日期：2015-01-30） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 心房颤动； 社区管理方案； 依从性
【Abstract】 Objective：To investigate the compliance of atrial fibrillation patients under community management plan， provide the basis for the development of atrial fibrillation community standardized management scheme.Method：Two communities with far geographically distance of 220 AF patients were randomly selected and divided into the experimental group of 109 cases and control group of 110 cases.A standardized management plan was implemented in experimental group.Conventional treatment was conducted in control group. Duration of follow-up was at least 12 months. Patients’ compliance were analyzed between two groups.Result：After 12 months follow-up，the compliance of medical treatment and life style change was better in experimental group than that in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The community management plan for patients with atrial fibrillation is superior to usual care in terms of patients’ compliance.
【Key words】 Atrial fibrillation； Community management plan； Compliance
First-author’s address：Zigong First People’s Hospital，Zigong 643000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.035
心房颤是最常见的持续性心律失常，通常引起心力衰竭、中风等严重后果，导致患者全因死亡率增加[1-4]。中国房颤流行病学调查显示，中国是房颤第一患病大国，中国目前的房颤患病率约为770人/10万，目前约有800万人罹患房颤。伴随着人口老龄化和心脏病等诱发疾病存活率的提高，由房颤引发的中风逐渐成为普遍的健康问题[5]。房颤将中风风险提高了5倍，缺血性中风中，有15%到20%是源于房颤。在80岁及以上的老年人群中，房颤可能超越高血压，成为引发卒中的首位危险因素[6]。值得注意的是，其他心血管疾病导致卒中风险随年龄增高呈下降趋势，而房颤则明显升高（P<0.01）。55～59岁人群中，男性房颤患者卒中风险为5.9%，女性为3.0%，而在80～84岁人群中，男性卒中风险猛增为22.3%，女性则高达23.9%[7]。而且房颤引发的中风相比其他原因引发的中风，后果更严重，不仅会导致更严重的残疾，住院时间更久，而且首次发作一年内的死亡率高达50%，约为非房颤患者的两倍。我国因卒中导致住院的总平均成本，超过国民平均年收入的50%。
由于房颤的症状通常不太明显，许多房颤患者通常在中风后才会诊断出房颤。同时，房颤患者抗凝药物使用率极低，我国仅有2%房颤患者恰当服用抗凝药物，抗凝治疗严重不足[8]。国内卢颖等[9]所作的调查显示，综合医院就诊的心房颤动患者，接近50%在3个月内自行停用抗凝药物。但是心房颤动作为慢性疾病，多数需要长期口服药物特别是抗凝药物，因此，加强社区对房颤危害的认识，通过社区管理，将临床研究的证据和房颤患者的具体情况相结合，从而找到个体化的治疗策略，是广大临床医师在日常医疗工作中需要面对和解决的问题[10]。笔者前期的研究已经显示，社区房颤患者对房颤的认知不足[11]。针对房颤的治疗，特别是抗凝治疗，制定社区规范化方案，加强医生对社区医生遵循指南的诊疗培训，同时对患者进行疾病教育，提高社区房颤患者的依从性尤为重要。
本研究旨在探讨社区管理下心房颤动患者的依从性，为心房颤动社区管理规范化方案的制定提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2011年12月-2012年12月，入选心房颤动患者，进行1年的随访。所有患者年龄≥18岁，除外不能进行知情同意、精神失常、其他原因不能接受长期随访或依从性差、妊娠。心房颤动诊断根据社区医生通过脉诊或听诊确定为异常，后经心电图或动态心电图确诊；或已经心电图或动态心电图确诊。本研究经四川省自贡市第一人民医院医学伦理委员会审批通过（批准号：2011-药-7），所有患者均签署了知情同意书。随机选择2个地理上相隔的较远的社区，分为社区房颤试验组及对照组，2个社区共入选230例患者，剔除入选偏倚以及资料不完整者后共有220例有效病例，试验组与对照组分别为109例与111例，试验组与对照组的性别、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血压、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），CHADS2、房颤类型等两组间差异均无统计学意义（P>0.05），随访期间无1例失访，两组一般临床资料比较见表1。 1.2 方法
1.2.1 试验组 入选病例一般资料：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤类型、用药情况等将被记录，进行CHADS2评分。对CHADS2评分高危患者在第1个月将被安排随访1次/周，以后每3个月随访1次；评分低危患者3个月随访1次。随访根据情况采取家访或电话随访方式。每次随访时，记录患者的症状、心率、药物服用情况、药物副作用及INR，安排下一次检测INR。健康信息专员将会以小组形式向患者讲解关于房颤、房颤的治疗及并发症。患者将被告知抗凝治疗的优势，如何检测INR等，以及生活方式的改善。采用幻灯或者海报等多种形式。医生的责任是充分评估患者的卒中危险。医生将询问患者的病史、评估患者的知识水平和需要的疾病健康教育，复习相关的药物治疗。采用表格打分的形式，评价卒中危险。医生将为患者制定提供治疗方案。回答任何患者提出的问题。医生将记录患者的任何新的症状，更新患者随访表格。专家将统一培训社区医生，并为他们制定房颤的诊治流程，药物的标准检测及调整方案。
1.2.2 对照组 社区医生根据目前诊疗规范采取治疗措施。
1.3 观察内容及随访 主要终点指标包括临床治疗依从性、健康教育依从性、生活方式改善依从性，随访期限12个月以上。
1.4 统计学处理 使用Epidata 3.0软件包下建立数据库进行原始数据录入，应用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料正态分布者以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 药物治疗依从性 两组患者在遵医嘱、曾停药、定期血凝监测方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 生活方式改善依从性 两组患者在科学饮食、体育锻炼方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
目前，高血压、糖尿病等慢性病已经建立了较为规范的社区管理模式，对于改善慢性病患者的依从性，改善预后、减少并发症的发生，以及降低医疗费用均取得了较好的效果。现有的很多研究提示，我国心房颤动患者抗凝治疗比例极低，与患者的依从性差有很大关系，国内综合医院专科门诊医生往往无足够的时间进行患者教育及随访，因此，对心房颤动患者进行社区管理，可能是提高患者依从性的一个有效方式[12-15]。但是，而对于房颤的社区管理，国内尚缺乏通过严格设计的随机对照试验评价其对患者依从性影响。
本研究选取在社区环境下房颤患者进行管理方案研究，结果显示试验组患者通过本研究制定的标准化方案管理，与目前常规社区诊疗方案比较，在改善患者依从性方面具有优势。
本研究显示，试验组患者的遵医嘱服药行为和定期INR监测优于对照组。心房颤动患者一般需要终身服药，特别是抗凝药物的合理及安全使用，对降低心血管死亡率、减少全身栓塞时间有重要作用，同时定期INR监测能够有效减少抗凝药物引起的出血风险。因此，心房颤动社区管理方案在改善患者药物治疗依从性及减少药物不良反应方面具有充分的优势。
本研究还显示，试验组患者在生活方式改善方面优于对照组患者。试验组患者中，吸烟、饮酒、高盐及高脂饮食等不良行为方式比例低于对照组，而坚持锻炼等有益的生活方式，试验组高于对照组，均存在统计学差异（P<0.05）。与以往研究相似，房颤患者往往合并较多合并症[16-18]。本研究基线资料显示，心房颤动患者往往存在基础心血管疾病或合并症，生活方式改善作为基础心血管疾病或合并症治疗的重要内容，有助于进一步提高患者的药物治疗效果及改善患者预后。
根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。因此，对心房颤动患者进行社区管理，符合目前医改的政策方向，利国利民。但是本研究也存在局限性，研究地点为单中心随机对照试验，同时，本研究的样本量较少，随访时间仍较短，所获得的结果仍需多中心、大样本量，前瞻性研究进一步证实。
参考文献
[1] Go A S，Hylek E M，Phillips K A，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation （ATRIA） Study[J].JAMA，2001，285（18）：2370-2375.
[2] Swedberg K，Olsson L G，Charlesworth A，et al.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers：results from COMET[J].Eur Heart J，2005，26（13）：1303-1308.
[3] Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials[J].Arch Intern Med，1994，154（13）：1449-1457. [4] Stewart S，Hart C L，Hole D J，et al.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study[J].Am J Med，2002，113（5）：359-364.
[5]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43（7）：491-494.
[6] Benjamin E J，Wolf P A，D'Agostino R B，et al.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart Study[J].Circulation，1998，98（10）：946-952.
[7]李玲，刘小慧，杜昕，等.心房颤动的抗凝治疗现状[J].中华内科杂志，2013，52（12）：1068-1070.
[8]高鹏，方全，王佳丽，等.非瓣膜病心房颤动患者抗凝不足状况及原因分析[J].中华心血管病杂志，2013，41（11）：931-934.
[9]卢颖，孙磊.长期持续性心房颤动患者华法令抗凝治疗院外依从性调查[J].继续医学教育，2014，28（9）：41-42.
[10]徐楷，刘旭.心房颤动的社区管理[J].上海医药，2014，35（16）：3-5.
[11]张婷，郑玉琼，曹文斋，等.社区房颤患者疾病认知情况调查分析[J].中国医学创新，2012，9（30）：89-90.
[12]胡淑芬，裴晓阳，曾秋容.心房颤动的华法林规范化治疗依从性现状[J].岭南心血管病杂志，2013，19（1）：112-114.
[13]余娟，蒋捷，盛琴慧，等.非瓣膜病心房颤动患者出院处方依从抗凝治疗指南影响因素分析[J].中国实用内科杂志，2013，33（3）：224-227.
[14]姚郑，蔡健，朱建军.我院心内科心房颤动患者华法林治疗的国际标准化比值监测的依从性分析[J].中国药物与临床，2014，14（4）：483-484.
[15]赵洁，李超鹏，张之慧.心房颤动患者华法林抗凝治疗依从性调查分析[J].农垦医学，2014，36（1）：68-71.
[16]邓红，章永忠.瑞舒伐他汀联合曲美他嗪治疗高血压伴阵发性心房颤动90例的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（1）：73-74.
[17]王智明.静脉注射胺碘酮与西地兰转复阵发性心房颤动的疗效对比[J].中国医学创新，2013，10（11）：42-43.
[18]方存明，黄政，胡学俊.非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗现状与指南差距分析[J].中国医学创新，2013，10（21）：101-103.
（收稿日期：2015-01-30） （本文编辑：周亚杰）