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摘要：公立医院内控建设必要性，公立医院在我国属于公益二类事业单位，是提供医疗服务的主体。公立医院内控建设是我国事业单位内控建设中很重要的一部分。公立医院内控建设既是政府部门对公立医院做出的一项重要制度安排，又是公立医院自身健康发展的一项重要管理活动。实施好公立医院内部控制，对于探索建立现代医院管理制度，在规范公立医院经济活动行基础上提高公立医院管理水平具有重要意义。
关键词：公立医院;控制建设
一、是践行中央精神，保障医院权力规范有序、科学高效运行的重要举措
总书记在十八届中纪委二次全会上发表重要讲话，提出要加强对权力运行的制约和监督，把权力关进制度的笼子里，形成不敢腐的惩戒机制、不能腐的防范机制、不易腐的保障机制。《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确指出：“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”。在公立医院实施内控规范就是发挥制度笼子的作用，利用完善的内部控制制度限制权利，减少自由裁量权的空间和余地，逐步形成决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的公立医院治理机制。
二、是促进党的群众路线教育实践活动整改落实的长效机制
群众路线教育实践活动关键是要把握制度建设作为工作重点。实施内控建设就是梳理整合各相关制度，不断优化、固化、信息化的过程。通过医院内控规范建设，强化考核监督、确保制度落实，形成群众路线活动的长效机制。
三、是落实财政规范化科学化信息化管理的积极实践
随着公立医院改革深入推进，政府加大了对公立医院出资责任。实施内控规范建设可以有效保障医院业务稳健高效运行，确保财务记录、财务报告信息和其它管理信息的及时、可靠、完整，必将对提升财政管理水平、提高财政资金使用效益、促进财政管理的规范化、科学化和信息化起到积极的促进作用。
四、是提高公立医院内部管理水平的需要
公立医院是我国医疗服务的提供主体，在健康中国建设中起着至关重要的作用。随着我国经济发展水平的提高，我国公立医院医疗服务技术得到迅猛发展，但长期以来公立医院一直是专家治院，内部管理上往往是重医疗轻管理，总体管理水平较低。实施公立医院内控规范建设，能够梳理并完善公立医院组织结构、内部流程和制度，借助信息化手段，将预算管理、收支管理、政府采购、资产管理、建设项目管理和合同管理等整合到统一的管理平台，从而提高公立医院管理水平，保障公立医院公益性目标的实现。
五、公立医院内部控制的定义与内涵
（一） 内部控制定义
公立医院内部控制是指公立医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。
（二） 内部控制内涵
1、以实现控制目标为目的
公立医院内部控制目标主要包括：合理保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。
上面5个目标可以分为三个层次。其中合理保证医院经济活动合法合规、资产安全和财务信息真实完整是基础，要守得住;合理保证资产使用有效、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果是在第一个层次基础上的管理提升，要管得好;内部控制的最终目标是服务于医院战略目标和医院使命，完成政府受托责任。从而实现内控建设与医院战略的有效衔接。
2、内控建设的主体
公立医院内控建设的主体是医院，包含医院管理层、中层干部和全体职工。COSO报告对内部控制的定义“内部控制是由主体的各层次实施旨在为实现其主要目标提供合理保证的过程。”我国企业内部控制的定义：“由企业董事会、监事会、经理层和全体员工实施的、旨在实现控制目标的过程。”由此可见，公立医院内控建设需要医院全员参与。
3、内控建设的客体
公立医院内控的对象是公立医院经济活动中的风险。公立医院经济活动风险主要表现在资产配置审批、财政资金使用、资产管理、对外投资、日常收支管理、政府采购、建设项目管理等各项经济活动中。公立医院经济活动风险可以分为单位层面风险和业务层面风险。单位层面风险主要从机组织构设置是否科学、权责分配是否合理、决策机制是否健全、管理制度是否完善、关键岗位人员能力是否胜任、信息传递是否通畅、财务处理与报告是否规范等方面来识别和评估。业务层面主要从预算、收支、政府采购、资产、建设项目以及合同的管理是否按制度有效实施，执行程序是否规范清晰。
4、内控建设的手段
公立医院内控建设主要通过制定制度、实施措施和执行程序三种手段来实现对经济活动风险的防范和管控。按财政部内部控制基础性评价和内部控制报告的要求，现阶段公立医院应建立健全决策机制、预算业务管理、收支业务管理、政府采购业务管理、资产管理、建设项目管理、合同管理7个方面的制度。需要注意的是，行政事业单位内控规范与各项财务规章制度的关系，不是另起炉灶，而是穿针引线、穿衣戴帽。通过内控流程梳理将以前分散在各个职能部门的制度整合一致。
实施措施是在对医院单位层面和业务层面风险识别基础上，采取有针对性的行动方案。
执行程序则是严格按医院确定的流程和相关管理制度执行。公立医院要充分运用技术手段将关键内控流程嵌入信息系统，实现“人控不如机控”。
六、如何实施公立医院内控建设
（一）内控组织机构保障到位
内控建设首先要有组织机构保障。财政部《行政事业单位内部控制规范》第六条明确要求“单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责”。具体到公立医院，内控建设必须是党政一把手工程。究其原因，一方面是由于内控建设贯穿医院经济事项决策、执行和监督的全过程，是对经济事项的全面控制，内控建设的高度和广度决定了必须要由一把手负责;另一方面，内部控制是将所有的业务活动按流程进行梳理并實施风险防范和控制，一个业务事项往往会涉及到多个职能部门，需要由院领导进行高层的协调。医院党政一把手通过组建“内控建设领导小组”实施内控规范体系建设。内控建设领导小组由医院主要负责人担任组长，其他班子成员任副组长，相关部门负责人为组内成员。在职能层面，医院可以单独设置内部控制办公室，也可以是由医院负责人指定内控建设牵头部门。由于内控建设在我国还处于起步阶段，医院内控建设牵头部门大多由内部会计控制经验丰富的财务部门负责，党办、院办、采购、科研、总务等相关部门分别按照职能归口原则负责相关业务领域的内控建设落实。 （二）开展全方位宣传和培训
现阶段我国公立医院内控建设总体比较薄弱，内控意识不强，内控人才缺乏，必须通过宣传和培训加以改变。一方面通过宣传内控建设的必要性和紧迫性，引导医院职工自觉提高风险防范和抵制权力滥用意识;另一方面通过内控建设专题培训，先进经验、典型案例分享，提高包括管理层和关键岗位的相关业务能力。
（三）树立流程意识，实施流程管理
内部控制是将所有经济业务活动按流程进行风险分析，并按风险点制定管控措施。内控建设过程中，由于业务事项会涉及多个职能部门，所以往往要采取联合工作组的方式，指定一个具体的牵头部门负责推进。牵头部门和相关的其他职能部门都必须建立完整的流程管理的观念，从业务的起点到止点完整评估关键风险，消除业务冗余，補上控制缺失。这个过程，在传统的以职能为中心的管理文化背景下，非常容易使内控建设流于形式或者部门冲突加剧。比较好的解决方案是引进专业的内控咨询或者建设公司，通过专业建议，由医院领导层审议确认后进行职能和权责的重新调整。
（四）问题导向，持续改进
公立医院内控建设在遵循全面性原则基础上要突出重点，以问题为导向，重点关注重要经济活动和重大经济风险，结合内部审计、财政检查和外部审计披露问题，建立和完善内控制度。此外，医院也要随着外部环境变化、医院经济活动的调整和管理要求的提高，持续改进，不断完善。
（五）充分运用信息技术手段
信息技术的飞速发展对公立医院内控建设提供了强大支撑。《行政事业单位内部控制规范》第十八条指出“ 单位应当充分运用现代科学技术手段加强内部控制。对信息系统建设实施归口管理，将经济活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统中，减少或消除人为操纵因素，保护信息安全”。 《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见 》也明确提出“依托制度规范和信息系统，将制约内部权力运行嵌入内部控制的各个层级、各个方面、各个环节”。充分运用信息技术手段，就是要在流程、制度梳理的基础上，结合内控规范要求对经济业务进行优化和E化的过程。信息技术在提供刚性控制的同时，也提供了灵活和人性化的事前查询、事中提醒和事后监控工具。此外信息技术还突破了传统人工管理在时间和空间上的限制，可以大大提高医院管理效率。医院内控信息化实现程度在一定程度上代表了内控建设水平。
参考文献：
[1]关于印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知（财会〔2012〕21号）
[2]《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见 》（财会〔2015〕24号）
[3]北京市财政局关于北京市贯彻《行政事业单位内部控制规范（试行）》的实施意见（京财会〔2014〕125号）
[4]胡为民 龙洁著《厉行节约反对浪费的实施路径--基于政府治理的行政事业单位内部控制》，中国财政经济出版社
作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院
关键词：公立医院;控制建设
一、是践行中央精神，保障医院权力规范有序、科学高效运行的重要举措
总书记在十八届中纪委二次全会上发表重要讲话，提出要加强对权力运行的制约和监督，把权力关进制度的笼子里，形成不敢腐的惩戒机制、不能腐的防范机制、不易腐的保障机制。《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确指出：“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”。在公立医院实施内控规范就是发挥制度笼子的作用，利用完善的内部控制制度限制权利，减少自由裁量权的空间和余地，逐步形成决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的公立医院治理机制。
二、是促进党的群众路线教育实践活动整改落实的长效机制
群众路线教育实践活动关键是要把握制度建设作为工作重点。实施内控建设就是梳理整合各相关制度，不断优化、固化、信息化的过程。通过医院内控规范建设，强化考核监督、确保制度落实，形成群众路线活动的长效机制。
三、是落实财政规范化科学化信息化管理的积极实践
随着公立医院改革深入推进，政府加大了对公立医院出资责任。实施内控规范建设可以有效保障医院业务稳健高效运行，确保财务记录、财务报告信息和其它管理信息的及时、可靠、完整，必将对提升财政管理水平、提高财政资金使用效益、促进财政管理的规范化、科学化和信息化起到积极的促进作用。
四、是提高公立医院内部管理水平的需要
公立医院是我国医疗服务的提供主体，在健康中国建设中起着至关重要的作用。随着我国经济发展水平的提高，我国公立医院医疗服务技术得到迅猛发展，但长期以来公立医院一直是专家治院，内部管理上往往是重医疗轻管理，总体管理水平较低。实施公立医院内控规范建设，能够梳理并完善公立医院组织结构、内部流程和制度，借助信息化手段，将预算管理、收支管理、政府采购、资产管理、建设项目管理和合同管理等整合到统一的管理平台，从而提高公立医院管理水平，保障公立医院公益性目标的实现。
五、公立医院内部控制的定义与内涵
（一） 内部控制定义
公立医院内部控制是指公立医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。
（二） 内部控制内涵
1、以实现控制目标为目的
公立医院内部控制目标主要包括：合理保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。
上面5个目标可以分为三个层次。其中合理保证医院经济活动合法合规、资产安全和财务信息真实完整是基础，要守得住;合理保证资产使用有效、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果是在第一个层次基础上的管理提升，要管得好;内部控制的最终目标是服务于医院战略目标和医院使命，完成政府受托责任。从而实现内控建设与医院战略的有效衔接。
2、内控建设的主体
公立医院内控建设的主体是医院，包含医院管理层、中层干部和全体职工。COSO报告对内部控制的定义“内部控制是由主体的各层次实施旨在为实现其主要目标提供合理保证的过程。”我国企业内部控制的定义：“由企业董事会、监事会、经理层和全体员工实施的、旨在实现控制目标的过程。”由此可见，公立医院内控建设需要医院全员参与。
3、内控建设的客体
公立医院内控的对象是公立医院经济活动中的风险。公立医院经济活动风险主要表现在资产配置审批、财政资金使用、资产管理、对外投资、日常收支管理、政府采购、建设项目管理等各项经济活动中。公立医院经济活动风险可以分为单位层面风险和业务层面风险。单位层面风险主要从机组织构设置是否科学、权责分配是否合理、决策机制是否健全、管理制度是否完善、关键岗位人员能力是否胜任、信息传递是否通畅、财务处理与报告是否规范等方面来识别和评估。业务层面主要从预算、收支、政府采购、资产、建设项目以及合同的管理是否按制度有效实施，执行程序是否规范清晰。
4、内控建设的手段
公立医院内控建设主要通过制定制度、实施措施和执行程序三种手段来实现对经济活动风险的防范和管控。按财政部内部控制基础性评价和内部控制报告的要求，现阶段公立医院应建立健全决策机制、预算业务管理、收支业务管理、政府采购业务管理、资产管理、建设项目管理、合同管理7个方面的制度。需要注意的是，行政事业单位内控规范与各项财务规章制度的关系，不是另起炉灶，而是穿针引线、穿衣戴帽。通过内控流程梳理将以前分散在各个职能部门的制度整合一致。
实施措施是在对医院单位层面和业务层面风险识别基础上，采取有针对性的行动方案。
执行程序则是严格按医院确定的流程和相关管理制度执行。公立医院要充分运用技术手段将关键内控流程嵌入信息系统，实现“人控不如机控”。
六、如何实施公立医院内控建设
（一）内控组织机构保障到位
内控建设首先要有组织机构保障。财政部《行政事业单位内部控制规范》第六条明确要求“单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责”。具体到公立医院，内控建设必须是党政一把手工程。究其原因，一方面是由于内控建设贯穿医院经济事项决策、执行和监督的全过程，是对经济事项的全面控制，内控建设的高度和广度决定了必须要由一把手负责;另一方面，内部控制是将所有的业务活动按流程进行梳理并實施风险防范和控制，一个业务事项往往会涉及到多个职能部门，需要由院领导进行高层的协调。医院党政一把手通过组建“内控建设领导小组”实施内控规范体系建设。内控建设领导小组由医院主要负责人担任组长，其他班子成员任副组长，相关部门负责人为组内成员。在职能层面，医院可以单独设置内部控制办公室，也可以是由医院负责人指定内控建设牵头部门。由于内控建设在我国还处于起步阶段，医院内控建设牵头部门大多由内部会计控制经验丰富的财务部门负责，党办、院办、采购、科研、总务等相关部门分别按照职能归口原则负责相关业务领域的内控建设落实。 （二）开展全方位宣传和培训
现阶段我国公立医院内控建设总体比较薄弱，内控意识不强，内控人才缺乏，必须通过宣传和培训加以改变。一方面通过宣传内控建设的必要性和紧迫性，引导医院职工自觉提高风险防范和抵制权力滥用意识;另一方面通过内控建设专题培训，先进经验、典型案例分享，提高包括管理层和关键岗位的相关业务能力。
（三）树立流程意识，实施流程管理
内部控制是将所有经济业务活动按流程进行风险分析，并按风险点制定管控措施。内控建设过程中，由于业务事项会涉及多个职能部门，所以往往要采取联合工作组的方式，指定一个具体的牵头部门负责推进。牵头部门和相关的其他职能部门都必须建立完整的流程管理的观念，从业务的起点到止点完整评估关键风险，消除业务冗余，補上控制缺失。这个过程，在传统的以职能为中心的管理文化背景下，非常容易使内控建设流于形式或者部门冲突加剧。比较好的解决方案是引进专业的内控咨询或者建设公司，通过专业建议，由医院领导层审议确认后进行职能和权责的重新调整。
（四）问题导向，持续改进
公立医院内控建设在遵循全面性原则基础上要突出重点，以问题为导向，重点关注重要经济活动和重大经济风险，结合内部审计、财政检查和外部审计披露问题，建立和完善内控制度。此外，医院也要随着外部环境变化、医院经济活动的调整和管理要求的提高，持续改进，不断完善。
（五）充分运用信息技术手段
信息技术的飞速发展对公立医院内控建设提供了强大支撑。《行政事业单位内部控制规范》第十八条指出“ 单位应当充分运用现代科学技术手段加强内部控制。对信息系统建设实施归口管理，将经济活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统中，减少或消除人为操纵因素，保护信息安全”。 《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见 》也明确提出“依托制度规范和信息系统，将制约内部权力运行嵌入内部控制的各个层级、各个方面、各个环节”。充分运用信息技术手段，就是要在流程、制度梳理的基础上，结合内控规范要求对经济业务进行优化和E化的过程。信息技术在提供刚性控制的同时，也提供了灵活和人性化的事前查询、事中提醒和事后监控工具。此外信息技术还突破了传统人工管理在时间和空间上的限制，可以大大提高医院管理效率。医院内控信息化实现程度在一定程度上代表了内控建设水平。
参考文献：
[1]关于印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知（财会〔2012〕21号）
[2]《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见 》（财会〔2015〕24号）
[3]北京市财政局关于北京市贯彻《行政事业单位内部控制规范（试行）》的实施意见（京财会〔2014〕125号）
[4]胡为民 龙洁著《厉行节约反对浪费的实施路径--基于政府治理的行政事业单位内部控制》，中国财政经济出版社
作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院