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摘要：桂枝及其类方在疼痛治疗中应用广泛，在临床中可用来治疗内科、骨科、妇科等多个学科，多种性质的疼痛，桂枝单药、桂枝配伍组合及多种桂枝类方的抗炎止痛作用也已经在实验研究中也得到证实。但目前关于桂枝及其类方的研究仍存在理论研究不足、缺少系统性统计、应用范围有待进一步挖掘等问题。运用现代信息技术对桂枝及其类方进行数字化、定量化和信息化研究可能是未来的研究方向。
关键词：桂枝;疼痛;研究进展
中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）09-0080-03
疼痛是一种使人不愉快的感觉和情绪上的不良感受，并伴随存在的或潜在的病理损伤，它既是机体的一种保护性反应，同时也是机体对伤害刺激的预警[1]。疼痛会严重影响人们的躯体和社会功能，甚至会导致许多人无法参与正常的生活和社交活动。目前非甾体抗炎止痛药是全球使用最多的药物种类之一，用于一般常见的疼痛。如果使用不当，会对人体健康造成损害。随着使用的增多，这类药物的安全问题也越来越受到社会和政府的关注。美国FDA曾发布声明，称所有的非甾体抗炎药大都有潜在的心血管事件隐患和消化道出血的风险。中枢性止痛药、麻醉性止痛药的止痛作用虽然很强，但长期使用易成瘾[2]。
我国几千年来中医药治疗疼痛积累了丰富的经验。中药在治疗疼痛方面具有多靶点效应，并且无成瘾性、不良反应少及资源丰富等优势，正确应用往往有较好的疗效，许多中药在止痛的同时有其他作用，如理气、活血、扶正、散寒等[3]。许多医家临床运用桂枝（肉桂）及其类方，如桂芍知母汤、葛根汤、少腹逐瘀汤、小建中汤等治疗自身免疫性疾病、颈肩腰腿痛、胃痛、妇科少腹疼痛等多有效验。
1 中医对疼痛的认识及治疗疼痛的研究现状
中医学对疼痛的认识和诊疗历史悠久，有其独特的理论体系和丰富的治疗方法，中医常以“不通则痛”和“不荣则痛”来阐述疼痛的病机。《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“气客于肠胃之间，膜原之下。血不得散，小络急引故痛”。后世医家都依此作为疼痛的病机来解释”不通则痛”。“不通则痛”的病理机制主要包括经络踡急、经络胀满、气机不通、气机紊乱、血瘀不通等[4]。
而关于“不荣则通”，张仲景《伤寒论》在麻黄汤禁例中指出：“身疼痛……尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也”;罗天益在《卫生宝鉴》中认为“清阳之气愈亏损，不能上荣……所以头苦痛”;气血不足，阴精亏损，阳气虚衰，脏腑经脉，器管孔窍，四肢百骸失于濡润温养而引起疼痛，“不荣则痛”的病理机制同时包括有气虚不煦和血虚不濡等[4]。
中医治疗疼痛本着治病求本的原则，针对“不通”和“不荣”两种病机，分别采取通与补的方法。常选用疏风止痛法、散寒止痛法、清热止痛法、理气止痛法、活血止痛法、化积止痛法、益气止痛法、补血止痛法等治法[4]。而在疼痛的具体治疗方面，中医多学科综合的整体优势得到了充分的体现，中医治疗疼痛常选用中药内服、中药外用等综合疗法，内调脏腑，外理经络，达到扶正祛邪的效果。中药内服、中药外用应用尤其广泛，对临床各类疼痛的治疗起到了良好的效果[5]。
2 桂枝及其类方在疼痛治疗中的研究进展
2.1 理论研究进展 桂枝性温，味辛、甘。入膀胱、心、肺经[6]。张仲景宗《内经》治痛之法，立桂枝汤之方，开后世治痛之门。在《伤寒论》的113方中，有44方用了桂枝。从临床文献来看，桂枝可用于发热、自汗、身体痛、腹痛、头痛、月经不调、瘀血等，桂枝类方的临床应用范围很广[7]。根据《百病之主桂枝说》一书中的归纳，桂枝的功效主要有散寒解表、调和营卫、温通经脉、温助阳气、平冲降逆、利肝肺气等六个方面[8]，桂枝功擅散寒解表，故对于风邪、寒邪侵袭人体所致的疼痛可起到疏风散寒止痛的作用，如其类方麻黄汤可治外感风寒表实证所致周身疼痛，葛根汤可治外感风寒所致的项背痛。桂枝又可温通经脉，故对于寒邪闭阻经络肢体关节所致的疼痛，瘀血阻滞血脉所致的痛经也有明确的治疗作用，如其类方桂枝附子汤可治疗痛痹，少腹逐瘀汤可治疗妇人下腹部的疼痛，而桂枝温助阳气的作用则对于气血亏虚所引起的“不荣则通”可起到助阳补气补血的作用，如其类方小建中汤可治疗虚寒性腹痛，黄芪桂枝五物汤可治疗血痹引起的疼痛。而在现代中医临床各科治疗疼痛时桂枝及其类方的应用也十分广泛。
2.2 临床研究进展 在中医内科治疗中，汤小虎教授在早期类风湿关节炎治疗中常运用桂枝及其类方，对于早期类风湿关节炎因风、寒、濕、热之邪痹阻经络，而形成的行痹、痛痹、着痹和热痹等，均可以运用桂枝及其类方化裁治疗。并根据不同证型灵活配伍祛风通络、温经散寒、除湿通络、清热除湿、活血通络、化痰通络、益气养血之品，常可起到迅速缓解疼痛的效果[9]。许氏以桂枝汤加减运用，治疗胃脘痛患者80例，总有效率为90%[10]。黄氏用柴胡桂枝汤合理中汤治疗胃脘痛，总有效率为88.9%，疗效优于单纯西药口服[11]。杜氏以少腹逐瘀汤为主方加减，治疗肾绞痛20余例，取得了良好的疗效[12]。黄氏用加味桂枝加葛根汤治疗帕金森病疼痛患者，可减轻帕金森病患者运动功能症状，改善其日常活动能力及生活质量，且无明显不良反应，值得推广[13]。郝腾腾等运用桂枝类方柴胡桂枝汤加减治疗癌性疼痛取得了良好的疗效[14]。
在中医骨伤科治疗中，岳氏用桂枝芍药知母汤加味治疗慢性风湿热性腰腿痛72例，总有效率 98.6%[15]。王氏等用葛根桂枝汤加减治疗颈椎病118例，总有效率94.1%[16]。李氏黄芪桂枝五物汤治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征45例，结果45例患者临床治愈13例，好转28例，未愈4例，总有效率91.1%[17]。在白氏观察桂枝芍药汤治疗腰腿痛寒湿证的临床疗效及对血清P物质的影响观察结果显示，在常规西药治疗的基础上，桂枝芍药汤治疗可提高临床疗效，显著减少患者VAS评分，提示桂枝芍药汤治疗腰腿痛疗效显著[18]。 在中医妇科疼痛治疗中，桂枝及其类方的应用也非常广泛，如叶氏常应用桂枝类方小建中汤类治疗气血不足型妇科下腹部痛，应用桂枝茯苓丸类加减治疗血瘀型妇科下腹部痛，应用桃核承气汤类加减治疗瘀热互结下焦型妇科下腹部痛，应用少腹逐瘀汤类加减治疗少腹寒湿瘀阻型妇科下腹部痛，应用桂枝汤合当归芍药散加减治疗脾虚夹瘀型妇科下腹部痛。其认为效佳可能与桂枝改善微循环，调整体液免疫和细胞免疫，抗炎，抑制细菌，镇痛，镇静作用等有关[19]。陆氏在探讨黄芪桂枝五物汤加减治疗产后身痛的临床效果，并分析58例患者的治疗总有效率中显示，研究组患者中显效15例，显效率为51.72%，有效12例，有效率为41.38%，总有效率为93.10%，显著高于对照组68.96%，研究组患者满意度（93.10%）明显高于对照组（62.07%），黄芪桂枝五物汤加减治疗产后身痛的临床效果明显，能够有效提高患者的治疗总有效率，且具有益气温经、和营通弊的作用[20]。
2.3 实验研究进展 唐氏等采用热板法和扭体法观察桂枝的镇痛作用，结果显示，桂枝对热致痛小鼠可明显延长其痛阈时间，对小鼠醋酸所致的疼痛，有显著的拮抗作用[21]。黄氏对黄芪桂枝五物汤及其配伍进行了抗炎镇痛的比较研究，结果发现全方及方中各药对组对二甲苯、蛋清所致急性炎症有明显抑制作用，对大鼠佐剂性关节炎也有较好的抑制作用，能降低腹腔炎症小鼠的毛细血管通透性，抑制棉球肉芽肿增生，提高小鼠痛阈值，减少醋酸所致小鼠扭体次数。说明黄芪桂枝五物汤有明显的抗炎、镇痛作用[22]。马氏等对桂枝加葛根汤抗炎镇痛作用进行研究，结果发现桂枝加葛根汤可明显抑制福尔马林致痛试验的第二时相的疼痛强度、减少小鼠扭体反应次数，并能有效地抑制兔模型神经根周围局部的炎症因子PGE2，6-K-PGFla，说明了桂枝加葛根汤具有抗炎止痛功能[23]。张氏在探讨桂枝加大黄汤的镇痛作用中，采用小鼠热水缩尾法、热板法和醋酸扭体法观察分析桂枝加大黄汤和延胡索水煎液的镇痛作用，结果显示与正常对照组比较，桂枝加大黄汤和延胡索水煎液能够提高热水缩尾法和热板法所致小鼠的痛阈值，减少小鼠扭体次数，桂枝加大黄汤具有镇痛作用，其对腹痛的治疗效果优于延胡索水煎液[24]。
汤小虎教授通过研究桂枝及其配伍对CIA大鼠血清TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎细胞因子的影响，结果显示治疗后桂枝及各配伍组关节炎指数明显均降低，证实了桂枝及不同配伍可以降低CIA大鼠血清中异常增高的TNF-α、IL-6浓度，提示这可能是桂枝治疗类风湿关节炎的作用机理之一[25]。另一实验观察了桂枝、桂枝附子各种剂型对类风湿关节炎的治疗效果，结果发现不同剂型的桂枝、桂枝与附子配伍，可发挥温通经脉功效，达到抗炎作用，这与其下调促炎细胞因子有关，这可能是桂枝及其配伍长期用于风湿痹证的原因[26]。
3 讨论与展望
桂枝及其类方在疼痛治疗中应用广泛，其对于多个部位的疼痛，多种性质的疼痛都有良效，而且桂枝、桂枝配伍及其类方的抗炎止痛作用已经得到实验的证实。但目前关于桂枝及其类方治疗疼痛的研究仍存在一些亟待解决的问题：
3.1 理论研究不足 目前基础研究主要集中在传统理论回顾性、释理性的文献再整理研究，临床研究主要集中在单一指标的疗效对比观察，对于配伍理论、类方研究等方剂现代化研究的重点和难点关注不够[27]，对桂枝及其类方治疗疼痛的量效关系的基本特征及内在特点的研究较为缺乏。
3.2 缺少系统性统计 目前报道的桂枝类方治疗疼痛的研究大多采用传统文献研究方法，偏重于释理，所采用的方法各有根据，無统一的观察标准和治疗标准，缺少系统的统计分析，即使临床疗效观察采用的样本量也很小，缺乏基于现代信息技术的相关研究。所得出的结论无法进行比较总结，不利于推广应用。
3.3 应用范围有待进一步挖掘 目前在临床使用中主要用于轻到中度的疼痛，对于重度疼痛单纯内服外用中药往往达不到理想的镇痛效果，镇痛的效果还有待于进一步提高。
开展类方的研究、方药量效关系的研究及运用现代信息技术进行数字化、定量化和信息化研究可能是未来的研究方向。这有利于揭示桂枝及其类方治疗疼痛的方证对应关系，核心配伍关系、量效关系、有利于发现治疗重度疼痛的方药。
参考文献：
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[27]韦明婵，林江，莫明月，等.网络方剂学特征的研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2016，（11）：218-224.
（收稿日期：2019-05-06）
关键词：桂枝;疼痛;研究进展
中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）09-0080-03
疼痛是一种使人不愉快的感觉和情绪上的不良感受，并伴随存在的或潜在的病理损伤，它既是机体的一种保护性反应，同时也是机体对伤害刺激的预警[1]。疼痛会严重影响人们的躯体和社会功能，甚至会导致许多人无法参与正常的生活和社交活动。目前非甾体抗炎止痛药是全球使用最多的药物种类之一，用于一般常见的疼痛。如果使用不当，会对人体健康造成损害。随着使用的增多，这类药物的安全问题也越来越受到社会和政府的关注。美国FDA曾发布声明，称所有的非甾体抗炎药大都有潜在的心血管事件隐患和消化道出血的风险。中枢性止痛药、麻醉性止痛药的止痛作用虽然很强，但长期使用易成瘾[2]。
我国几千年来中医药治疗疼痛积累了丰富的经验。中药在治疗疼痛方面具有多靶点效应，并且无成瘾性、不良反应少及资源丰富等优势，正确应用往往有较好的疗效，许多中药在止痛的同时有其他作用，如理气、活血、扶正、散寒等[3]。许多医家临床运用桂枝（肉桂）及其类方，如桂芍知母汤、葛根汤、少腹逐瘀汤、小建中汤等治疗自身免疫性疾病、颈肩腰腿痛、胃痛、妇科少腹疼痛等多有效验。
1 中医对疼痛的认识及治疗疼痛的研究现状
中医学对疼痛的认识和诊疗历史悠久，有其独特的理论体系和丰富的治疗方法，中医常以“不通则痛”和“不荣则痛”来阐述疼痛的病机。《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“气客于肠胃之间，膜原之下。血不得散，小络急引故痛”。后世医家都依此作为疼痛的病机来解释”不通则痛”。“不通则痛”的病理机制主要包括经络踡急、经络胀满、气机不通、气机紊乱、血瘀不通等[4]。
而关于“不荣则通”，张仲景《伤寒论》在麻黄汤禁例中指出：“身疼痛……尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也”;罗天益在《卫生宝鉴》中认为“清阳之气愈亏损，不能上荣……所以头苦痛”;气血不足，阴精亏损，阳气虚衰，脏腑经脉，器管孔窍，四肢百骸失于濡润温养而引起疼痛，“不荣则痛”的病理机制同时包括有气虚不煦和血虚不濡等[4]。
中医治疗疼痛本着治病求本的原则，针对“不通”和“不荣”两种病机，分别采取通与补的方法。常选用疏风止痛法、散寒止痛法、清热止痛法、理气止痛法、活血止痛法、化积止痛法、益气止痛法、补血止痛法等治法[4]。而在疼痛的具体治疗方面，中医多学科综合的整体优势得到了充分的体现，中医治疗疼痛常选用中药内服、中药外用等综合疗法，内调脏腑，外理经络，达到扶正祛邪的效果。中药内服、中药外用应用尤其广泛，对临床各类疼痛的治疗起到了良好的效果[5]。
2 桂枝及其类方在疼痛治疗中的研究进展
2.1 理论研究进展 桂枝性温，味辛、甘。入膀胱、心、肺经[6]。张仲景宗《内经》治痛之法，立桂枝汤之方，开后世治痛之门。在《伤寒论》的113方中，有44方用了桂枝。从临床文献来看，桂枝可用于发热、自汗、身体痛、腹痛、头痛、月经不调、瘀血等，桂枝类方的临床应用范围很广[7]。根据《百病之主桂枝说》一书中的归纳，桂枝的功效主要有散寒解表、调和营卫、温通经脉、温助阳气、平冲降逆、利肝肺气等六个方面[8]，桂枝功擅散寒解表，故对于风邪、寒邪侵袭人体所致的疼痛可起到疏风散寒止痛的作用，如其类方麻黄汤可治外感风寒表实证所致周身疼痛，葛根汤可治外感风寒所致的项背痛。桂枝又可温通经脉，故对于寒邪闭阻经络肢体关节所致的疼痛，瘀血阻滞血脉所致的痛经也有明确的治疗作用，如其类方桂枝附子汤可治疗痛痹，少腹逐瘀汤可治疗妇人下腹部的疼痛，而桂枝温助阳气的作用则对于气血亏虚所引起的“不荣则通”可起到助阳补气补血的作用，如其类方小建中汤可治疗虚寒性腹痛，黄芪桂枝五物汤可治疗血痹引起的疼痛。而在现代中医临床各科治疗疼痛时桂枝及其类方的应用也十分广泛。
2.2 临床研究进展 在中医内科治疗中，汤小虎教授在早期类风湿关节炎治疗中常运用桂枝及其类方，对于早期类风湿关节炎因风、寒、濕、热之邪痹阻经络，而形成的行痹、痛痹、着痹和热痹等，均可以运用桂枝及其类方化裁治疗。并根据不同证型灵活配伍祛风通络、温经散寒、除湿通络、清热除湿、活血通络、化痰通络、益气养血之品，常可起到迅速缓解疼痛的效果[9]。许氏以桂枝汤加减运用，治疗胃脘痛患者80例，总有效率为90%[10]。黄氏用柴胡桂枝汤合理中汤治疗胃脘痛，总有效率为88.9%，疗效优于单纯西药口服[11]。杜氏以少腹逐瘀汤为主方加减，治疗肾绞痛20余例，取得了良好的疗效[12]。黄氏用加味桂枝加葛根汤治疗帕金森病疼痛患者，可减轻帕金森病患者运动功能症状，改善其日常活动能力及生活质量，且无明显不良反应，值得推广[13]。郝腾腾等运用桂枝类方柴胡桂枝汤加减治疗癌性疼痛取得了良好的疗效[14]。
在中医骨伤科治疗中，岳氏用桂枝芍药知母汤加味治疗慢性风湿热性腰腿痛72例，总有效率 98.6%[15]。王氏等用葛根桂枝汤加减治疗颈椎病118例，总有效率94.1%[16]。李氏黄芪桂枝五物汤治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征45例，结果45例患者临床治愈13例，好转28例，未愈4例，总有效率91.1%[17]。在白氏观察桂枝芍药汤治疗腰腿痛寒湿证的临床疗效及对血清P物质的影响观察结果显示，在常规西药治疗的基础上，桂枝芍药汤治疗可提高临床疗效，显著减少患者VAS评分，提示桂枝芍药汤治疗腰腿痛疗效显著[18]。 在中医妇科疼痛治疗中，桂枝及其类方的应用也非常广泛，如叶氏常应用桂枝类方小建中汤类治疗气血不足型妇科下腹部痛，应用桂枝茯苓丸类加减治疗血瘀型妇科下腹部痛，应用桃核承气汤类加减治疗瘀热互结下焦型妇科下腹部痛，应用少腹逐瘀汤类加减治疗少腹寒湿瘀阻型妇科下腹部痛，应用桂枝汤合当归芍药散加减治疗脾虚夹瘀型妇科下腹部痛。其认为效佳可能与桂枝改善微循环，调整体液免疫和细胞免疫，抗炎，抑制细菌，镇痛，镇静作用等有关[19]。陆氏在探讨黄芪桂枝五物汤加减治疗产后身痛的临床效果，并分析58例患者的治疗总有效率中显示，研究组患者中显效15例，显效率为51.72%，有效12例，有效率为41.38%，总有效率为93.10%，显著高于对照组68.96%，研究组患者满意度（93.10%）明显高于对照组（62.07%），黄芪桂枝五物汤加减治疗产后身痛的临床效果明显，能够有效提高患者的治疗总有效率，且具有益气温经、和营通弊的作用[20]。
2.3 实验研究进展 唐氏等采用热板法和扭体法观察桂枝的镇痛作用，结果显示，桂枝对热致痛小鼠可明显延长其痛阈时间，对小鼠醋酸所致的疼痛，有显著的拮抗作用[21]。黄氏对黄芪桂枝五物汤及其配伍进行了抗炎镇痛的比较研究，结果发现全方及方中各药对组对二甲苯、蛋清所致急性炎症有明显抑制作用，对大鼠佐剂性关节炎也有较好的抑制作用，能降低腹腔炎症小鼠的毛细血管通透性，抑制棉球肉芽肿增生，提高小鼠痛阈值，减少醋酸所致小鼠扭体次数。说明黄芪桂枝五物汤有明显的抗炎、镇痛作用[22]。马氏等对桂枝加葛根汤抗炎镇痛作用进行研究，结果发现桂枝加葛根汤可明显抑制福尔马林致痛试验的第二时相的疼痛强度、减少小鼠扭体反应次数，并能有效地抑制兔模型神经根周围局部的炎症因子PGE2，6-K-PGFla，说明了桂枝加葛根汤具有抗炎止痛功能[23]。张氏在探讨桂枝加大黄汤的镇痛作用中，采用小鼠热水缩尾法、热板法和醋酸扭体法观察分析桂枝加大黄汤和延胡索水煎液的镇痛作用，结果显示与正常对照组比较，桂枝加大黄汤和延胡索水煎液能够提高热水缩尾法和热板法所致小鼠的痛阈值，减少小鼠扭体次数，桂枝加大黄汤具有镇痛作用，其对腹痛的治疗效果优于延胡索水煎液[24]。
汤小虎教授通过研究桂枝及其配伍对CIA大鼠血清TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎细胞因子的影响，结果显示治疗后桂枝及各配伍组关节炎指数明显均降低，证实了桂枝及不同配伍可以降低CIA大鼠血清中异常增高的TNF-α、IL-6浓度，提示这可能是桂枝治疗类风湿关节炎的作用机理之一[25]。另一实验观察了桂枝、桂枝附子各种剂型对类风湿关节炎的治疗效果，结果发现不同剂型的桂枝、桂枝与附子配伍，可发挥温通经脉功效，达到抗炎作用，这与其下调促炎细胞因子有关，这可能是桂枝及其配伍长期用于风湿痹证的原因[26]。
3 讨论与展望
桂枝及其类方在疼痛治疗中应用广泛，其对于多个部位的疼痛，多种性质的疼痛都有良效，而且桂枝、桂枝配伍及其类方的抗炎止痛作用已经得到实验的证实。但目前关于桂枝及其类方治疗疼痛的研究仍存在一些亟待解决的问题：
3.1 理论研究不足 目前基础研究主要集中在传统理论回顾性、释理性的文献再整理研究，临床研究主要集中在单一指标的疗效对比观察，对于配伍理论、类方研究等方剂现代化研究的重点和难点关注不够[27]，对桂枝及其类方治疗疼痛的量效关系的基本特征及内在特点的研究较为缺乏。
3.2 缺少系统性统计 目前报道的桂枝类方治疗疼痛的研究大多采用传统文献研究方法，偏重于释理，所采用的方法各有根据，無统一的观察标准和治疗标准，缺少系统的统计分析，即使临床疗效观察采用的样本量也很小，缺乏基于现代信息技术的相关研究。所得出的结论无法进行比较总结，不利于推广应用。
3.3 应用范围有待进一步挖掘 目前在临床使用中主要用于轻到中度的疼痛，对于重度疼痛单纯内服外用中药往往达不到理想的镇痛效果，镇痛的效果还有待于进一步提高。
开展类方的研究、方药量效关系的研究及运用现代信息技术进行数字化、定量化和信息化研究可能是未来的研究方向。这有利于揭示桂枝及其类方治疗疼痛的方证对应关系，核心配伍关系、量效关系、有利于发现治疗重度疼痛的方药。
参考文献：
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（收稿日期：2019-05-06）