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[摘要] 目的 探讨宫腔镜检查在诊断宫腔内病变导致子宫出血中的应用价值。 方法 回顾分析46例异常子宫出血并进行宫腔镜检查的妇科病例临床资料。 结果 宫腔镜检查对宫腔内病变导致的异常子宫出血诊断正确率较高，诊断同时还可兼做治疗。 结论 宫腔镜检查能准确的描述子宫腔内的生理和病理变化，病灶部位及形态特征，针对性强，能在检查的同时进行病灶清除，起到诊断兼治疗的作用，具有传统的诊刮和超声检查不可比的优点，值得临床推广应用。
[关键词] 子宫出血；宫腔镜检查
[中图分类号] R711.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）13-80-02
异常子宫出血是妇科疾病的重要症状之一，严重影响患者的正常生活。近年来随着宫腔镜技术的发展与进步，宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是目前诊断宫腔内病变的金标准[1]。笔者所在医院对异常子宫出血46例患者实施宫腔镜检查并取活检进行病理学检查，提高了疾病的诊断准确率，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2011年3月于笔者所在医院就诊的异常子宫出血患者共43例，所有患者经妇科检查，排除外阴、阴道及宫颈病变，年龄20～48岁，平均32岁。
1.2 方法
所有患者均接受B超和宫腔镜检查及病理检查。检查时间选择在月经干净3～7 d，不规则阴道流血者选择出血较少的时间进行。20例患者采取静脉麻醉，26例直接操作。患者取膀胱截石位，常规消毒后铺无菌洞巾、窥器暴露宫颈，消毒阴道、宫颈，宫颈钳夹持宫颈，探针了解宫腔深度及方向，扩宫后置入宫腔镜并观察宫腔全貌，发现异常进一步观察局部，检查完毕边退出镜体边再次观察宫腔、宫颈管情况，以免漏诊。退出镜体后对子宫内膜异常部位行定位活检、诊刮，刮出物送病理检查。刮宫后再次置入宫腔镜观察，明确子宫内膜异常部位诊刮到位。术后常规应用口服抗生素。所有病例未发生宫颈裂伤、子宫穿孔、低钠血症、过度水化综合征以及术后发热等严重并发症。
1.3 宫腔镜诊断标准
以夏恩兰[6]提出的镜下各种病变表现为标准，包括子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
2 结果
2.1 B超检查结果
术前B超检查提示宫腔异常回声共32例，占69.57%，其中子宫内膜增厚14例，宫内占位性病变18例，其余B超检查子宫内膜无明显异常。
2.2 宫腔镜检查结果
宫腔镜检查发现子宫内膜息肉24例，黏膜下肌瘤6例，子宫内膜增生过长7例，子宫内膜炎2例，宫腔粘连2例，子宫中隔2例，节育环残留1例，妊娠组织物残留2例（1例为大块胎骨残留）。
2.3 子宫内膜病理结果
子宫内膜息肉18例，子宫内膜单纯性增生13例，子宫内膜炎4例，妊娠组织物残留2例，6例黏膜下肌瘤术后病理证实为黏膜下肌瘤。
3 讨论
异常子宫出血病因复杂，特别是宫腔内病变所致子宫出血，通过病史询问，体格检查难以明确病因，常需要借助辅助检查才能明确诊断。以往对异常子宫出血的患者，笔者多采用超声及诊刮协助诊断，超声检查虽具有价廉、方便且无创的优点，但对宫腔内微小病变及内膜病变诊断具有局限性。诊刮具有盲目性，对病变的位置及范围难以做出正确的估计，研究表明，即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率仍高达20%～25%[2]，而对于较大或较小的内膜息肉及黏膜下肌瘤诊刮并不能将病变刮出，亦不能起到诊断的意义，据国外文献报道，刮宫可使50%～85%的内膜息肉漏诊[3]。宫腔镜的镜体将冷光源导入宫腔检查，膨宫介质扩张宫腔，直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口，并对所观察图像放大4倍，减少了对微小病变的漏诊率，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对子宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有良好的识别性[4]。宫腔镜对可疑病变部位进行直观准确取材活检避免了传统诊刮的盲目性[5]，是诊断宫腔内病变的可靠方法，同时对于某些良性疾病，如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、妊娠物残留等病变可以同时进行治疗。
3.1 B超为诊断异常子宫出血的第一线检查方法
能发现盆腔包块、子宫肌瘤，但对宫腔内小的病变很难发现，单纯B超检查不能发现小于2 cm的宫内病变[6]，如患者有明显症状但B超未发现异常病变，需行宫腔镜检查明确诊断。宫腔镜能准确的描述子宫腔内的生理和病理变化，发现B超检查无法发现的宫腔内病变。可见宫腔镜检查明显优于B超检查，是诊断异常子宫出血的金标准。
3.2 宫腔镜检查与病理诊断
宫腔镜可在直视下观察宫腔内病变，对病灶部位及形态特征描述准确，但本组镜下诊断子宫内膜息肉与病理诊断符合率75%（18/24），陈丹等[7]分析其与病理诊断不符的可能原因：刮宫、钳夹时息肉破碎而混在子宫内膜组织中，缺乏特有的组织结构；因病理切片角度问题未能看到息肉结构；分泌期子宫内膜或子宫内膜增殖症的内膜呈息肉状而非子宫内膜息肉。故摘除息肉应注意保持其完整性，组织送检时应区分息肉和周围内膜。
对异常子宫出血的患者，传统的诊刮因其盲目性，误诊及漏诊率高，以及为求减少漏刮而反复多次的宫腔手术操作，容易对子宫内膜基底层造成不可逆的损伤，以至于难以恢复正常的宫腔和子宫内膜的生理功能。宫腔镜检查能准确的描述子宫腔内的生理和病理变化，病灶部位及形态特征，针对性强，能在检查的同时进行病灶清除，起到诊断兼治疗的作用，具有传统的诊刮和超声检查不可比的优点，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：77
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：1653-1656.
[3] Bakour SH, Gupta JK, Khan KS. Risk factors associated with endomet rial polyps in abnomal uterine bleeding [J].Int Gynaecol Obstet, 2002, 76(2):165-168.
[4] 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：651.
[5] Epstein E, Ramirez A, Skoog L, et al.Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2001, 80(12):1131-1136.
[6] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2003：75.
[7] 陈丹，陈丽.宫腔镜诊治子宫内膜息肉140例临床分析[J].海峡预防医学杂志，2010，16（6）：83-85.
（收稿日期：2011-05-08）
[关键词] 子宫出血；宫腔镜检查
[中图分类号] R711.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）13-80-02
异常子宫出血是妇科疾病的重要症状之一，严重影响患者的正常生活。近年来随着宫腔镜技术的发展与进步，宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是目前诊断宫腔内病变的金标准[1]。笔者所在医院对异常子宫出血46例患者实施宫腔镜检查并取活检进行病理学检查，提高了疾病的诊断准确率，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2011年3月于笔者所在医院就诊的异常子宫出血患者共43例，所有患者经妇科检查，排除外阴、阴道及宫颈病变，年龄20～48岁，平均32岁。
1.2 方法
所有患者均接受B超和宫腔镜检查及病理检查。检查时间选择在月经干净3～7 d，不规则阴道流血者选择出血较少的时间进行。20例患者采取静脉麻醉，26例直接操作。患者取膀胱截石位，常规消毒后铺无菌洞巾、窥器暴露宫颈，消毒阴道、宫颈，宫颈钳夹持宫颈，探针了解宫腔深度及方向，扩宫后置入宫腔镜并观察宫腔全貌，发现异常进一步观察局部，检查完毕边退出镜体边再次观察宫腔、宫颈管情况，以免漏诊。退出镜体后对子宫内膜异常部位行定位活检、诊刮，刮出物送病理检查。刮宫后再次置入宫腔镜观察，明确子宫内膜异常部位诊刮到位。术后常规应用口服抗生素。所有病例未发生宫颈裂伤、子宫穿孔、低钠血症、过度水化综合征以及术后发热等严重并发症。
1.3 宫腔镜诊断标准
以夏恩兰[6]提出的镜下各种病变表现为标准，包括子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
2 结果
2.1 B超检查结果
术前B超检查提示宫腔异常回声共32例，占69.57%，其中子宫内膜增厚14例，宫内占位性病变18例，其余B超检查子宫内膜无明显异常。
2.2 宫腔镜检查结果
宫腔镜检查发现子宫内膜息肉24例，黏膜下肌瘤6例，子宫内膜增生过长7例，子宫内膜炎2例，宫腔粘连2例，子宫中隔2例，节育环残留1例，妊娠组织物残留2例（1例为大块胎骨残留）。
2.3 子宫内膜病理结果
子宫内膜息肉18例，子宫内膜单纯性增生13例，子宫内膜炎4例，妊娠组织物残留2例，6例黏膜下肌瘤术后病理证实为黏膜下肌瘤。
3 讨论
异常子宫出血病因复杂，特别是宫腔内病变所致子宫出血，通过病史询问，体格检查难以明确病因，常需要借助辅助检查才能明确诊断。以往对异常子宫出血的患者，笔者多采用超声及诊刮协助诊断，超声检查虽具有价廉、方便且无创的优点，但对宫腔内微小病变及内膜病变诊断具有局限性。诊刮具有盲目性，对病变的位置及范围难以做出正确的估计，研究表明，即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率仍高达20%～25%[2]，而对于较大或较小的内膜息肉及黏膜下肌瘤诊刮并不能将病变刮出，亦不能起到诊断的意义，据国外文献报道，刮宫可使50%～85%的内膜息肉漏诊[3]。宫腔镜的镜体将冷光源导入宫腔检查，膨宫介质扩张宫腔，直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口，并对所观察图像放大4倍，减少了对微小病变的漏诊率，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对子宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有良好的识别性[4]。宫腔镜对可疑病变部位进行直观准确取材活检避免了传统诊刮的盲目性[5]，是诊断宫腔内病变的可靠方法，同时对于某些良性疾病，如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、妊娠物残留等病变可以同时进行治疗。
3.1 B超为诊断异常子宫出血的第一线检查方法
能发现盆腔包块、子宫肌瘤，但对宫腔内小的病变很难发现，单纯B超检查不能发现小于2 cm的宫内病变[6]，如患者有明显症状但B超未发现异常病变，需行宫腔镜检查明确诊断。宫腔镜能准确的描述子宫腔内的生理和病理变化，发现B超检查无法发现的宫腔内病变。可见宫腔镜检查明显优于B超检查，是诊断异常子宫出血的金标准。
3.2 宫腔镜检查与病理诊断
宫腔镜可在直视下观察宫腔内病变，对病灶部位及形态特征描述准确，但本组镜下诊断子宫内膜息肉与病理诊断符合率75%（18/24），陈丹等[7]分析其与病理诊断不符的可能原因：刮宫、钳夹时息肉破碎而混在子宫内膜组织中，缺乏特有的组织结构；因病理切片角度问题未能看到息肉结构；分泌期子宫内膜或子宫内膜增殖症的内膜呈息肉状而非子宫内膜息肉。故摘除息肉应注意保持其完整性，组织送检时应区分息肉和周围内膜。
对异常子宫出血的患者，传统的诊刮因其盲目性，误诊及漏诊率高，以及为求减少漏刮而反复多次的宫腔手术操作，容易对子宫内膜基底层造成不可逆的损伤，以至于难以恢复正常的宫腔和子宫内膜的生理功能。宫腔镜检查能准确的描述子宫腔内的生理和病理变化，病灶部位及形态特征，针对性强，能在检查的同时进行病灶清除，起到诊断兼治疗的作用，具有传统的诊刮和超声检查不可比的优点，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：77
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：1653-1656.
[3] Bakour SH, Gupta JK, Khan KS. Risk factors associated with endomet rial polyps in abnomal uterine bleeding [J].Int Gynaecol Obstet, 2002, 76(2):165-168.
[4] 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：651.
[5] Epstein E, Ramirez A, Skoog L, et al.Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2001, 80(12):1131-1136.
[6] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2003：75.
[7] 陈丹，陈丽.宫腔镜诊治子宫内膜息肉140例临床分析[J].海峡预防医学杂志，2010，16（6）：83-85.
（收稿日期：2011-05-08）