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【关键词】根因分析法（RCA）；跌倒；坠床；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.371文章编号：1004-7484（2013）-11-6604-02根因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。根因分析的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可行执行的计划，避免类似事件再次发生。[1]我院对近三年来院内发生跌倒及坠床事件中，利用根因分析法进行寻找原因，找出有效的管理措施，取得一定的成效。现报导如下：1跌倒的定义
跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[2]。不包括遭到猛烈的打击、意识丧失、突然瘫痪或癫痫发作所致称为跌倒。
跌倒的发生无所不在，我们还能做什么？2跌倒的危害
2.1一般损伤，如软组织损伤。
2.2严重损伤骨折甚至死亡。
2.3延长住院日期，增加住院费用。
2.4成为医疗纠纷的隐患。
2.5影响医疗机构的信誉。3分析跌倒的原因
3.1管理方面
3.1.1安全监督管理不到位。
3.1.2安全管理意识淡薄。
3.1.3护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。
3.2患者自身原因
3.2.1疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。
3.2.2药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
3.2.3心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。
3.2.4人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。
3.3外在环境危险因素
3.3.1病床设置不合理、人员密集。
3.3.2卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗。4我院跌倒/坠床不良事件回顾
表1我院跌倒/坠床不良事件回顾
年度1发生科室1类别1年龄1合计2010年1爱婴一区1坠床一例1一天12例儿科1坠床一例13岁2011年1内二1跌倒三例174-85岁13例2012年1内一1跌倒三例183-86岁13例2013年
（1-7月）1爱婴一区1跌倒一例125岁内一1一例185岁内二1三例166-81岁15例4.1我院跌倒不良事件原因分析见表1。
4.1.1患者自身原因①男女性均等（2010至2012年各3例），年龄25-86岁；②有慢性疾病，生活不能完全自理；③自我能力评估过高。
4.1.2环境因素①厕所有台阶，行动不便易绊倒；②地面湿滑；③防跌倒的基础设施不足。
4.1.3人为因素①医护及陪护人员安全意识不够；②护理人员宣教不到位、主动巡视不足；③防滑防跌倒的温馨提示不到位。5成立防跌倒管理小组
针对我院跌倒不良事件频繁发生并有上升的趋势，护理部成立防跌倒管理小组，主要成员为护理部、质控科、发生跌倒的高危科室护长、护理骨干（内科系统、骨科、产科）组成，收集相关资料，还原事件发生经过并找出问题所在：6寻找出跌倒的高危人群
對于年龄超过65岁；曾有跌倒病史；营养不良，虚弱头晕；步态不稳，缺少照顾的患者住院患者，列入跌倒的高危人群管理。7制订出跌倒的预防措施
7.1跌倒的评估跌倒的危险因素评估。
7.2评估的时机①新入或转入时。②病人年龄≥65岁。③病人步态不稳。④入院前有反复跌倒史。⑤病情变化时应重新评估。
7.3跌倒的预防措施
7.3.1常规预防保持病房地面清洁干燥；提供足够的灯光；病房床旁走道障碍清除；将常用物品放置在便于病人取放处；指导呼叫器的使用；告知患者及其家属跌倒的风险。
7.3.2选择性预防指导病人渐进下床；提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士；应注意轮椅及便盆座椅的固定；指导床上使用便盆或尿壶的方法；帮助病人使用约束带；悬挂防止跌倒、坠床的标志。8实施对住院病人跌倒的防范管理
8.1提供安全、防跌倒的环境保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除。
8.2全面评估病人情况，做好沟通与记录。
8.3加强病房巡视，严格交接班。
8.4做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做3个30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。行走时尽量有人陪在旁，尽量使用扶手，如感头晕等不适，应立即平卧在地，同时告知患者要穿大小适合及防滑的靴子；在患者起床、饭前、如厕时提供有效的预防跌倒护理措施，对行动不便者，行走时要有人搀扶，24h专人陪护。 8.5加强药物指导对患者使用的各种药物做好详细的宣教，包括每次服药的剂量、时间和方法，不良反应及服药注意事项。对服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物，应及时发现异常情况及时防范。
8.6做好心理护理。9制订防跌倒管理程序
做好安全防范→病人跌倒→评估病情，判断能否搬动→通知值班医生处理→汇报病室护士长、主任→汇报护理部。10落实知识宣教
告知患者预防跌倒10知道
10.1请告知护士您曾经跌倒的原因，以便做好相应的预防。
10.2当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒。
10.3若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒。
10.4当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束。
10.5请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞。
10.6请穿防滑鞋，切勿打赤脚，穿硬底鞋，慎穿拖鞋。
10.7若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。
10.8病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒。
10.9当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士。
10.10不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。11结论
根据院部近年来发生跌倒不良事件的分析，通过根因分析法，寻找出发生问题的原因所在。院部成立防跌倒管理小组，负责制订防跌倒的管理措施，定期下科室检查措施的落实执行情况，护理人员、患者、陪护人员对制度、措施、宣教知晓情况，提出有效整改措施，取得一定的成效。检查中發现：科室对高危人群防跌倒管理重视；护理人员对防跌倒措施认真落实执行；患者及家属、陪护人员对防跌倒危险因素、措施落实积极配合执行。本年度7-10月份止无发生住院患者跌倒事件，提高了护理安全及管理质量。参考文献
[1]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013.
[2]周玉兰，谢嘉敏，冯晓瑜，等.住院患者跌倒高发时段和地点的分析与对策[J].中华全科医学，2013，03.
[3]陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广东科技出版社，2009，01.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.371文章编号：1004-7484（2013）-11-6604-02根因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。根因分析的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可行执行的计划，避免类似事件再次发生。[1]我院对近三年来院内发生跌倒及坠床事件中，利用根因分析法进行寻找原因，找出有效的管理措施，取得一定的成效。现报导如下：1跌倒的定义
跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[2]。不包括遭到猛烈的打击、意识丧失、突然瘫痪或癫痫发作所致称为跌倒。
跌倒的发生无所不在，我们还能做什么？2跌倒的危害
2.1一般损伤，如软组织损伤。
2.2严重损伤骨折甚至死亡。
2.3延长住院日期，增加住院费用。
2.4成为医疗纠纷的隐患。
2.5影响医疗机构的信誉。3分析跌倒的原因
3.1管理方面
3.1.1安全监督管理不到位。
3.1.2安全管理意识淡薄。
3.1.3护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。
3.2患者自身原因
3.2.1疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。
3.2.2药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
3.2.3心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。
3.2.4人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。
3.3外在环境危险因素
3.3.1病床设置不合理、人员密集。
3.3.2卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗。4我院跌倒/坠床不良事件回顾
表1我院跌倒/坠床不良事件回顾
年度1发生科室1类别1年龄1合计2010年1爱婴一区1坠床一例1一天12例儿科1坠床一例13岁2011年1内二1跌倒三例174-85岁13例2012年1内一1跌倒三例183-86岁13例2013年
（1-7月）1爱婴一区1跌倒一例125岁内一1一例185岁内二1三例166-81岁15例4.1我院跌倒不良事件原因分析见表1。
4.1.1患者自身原因①男女性均等（2010至2012年各3例），年龄25-86岁；②有慢性疾病，生活不能完全自理；③自我能力评估过高。
4.1.2环境因素①厕所有台阶，行动不便易绊倒；②地面湿滑；③防跌倒的基础设施不足。
4.1.3人为因素①医护及陪护人员安全意识不够；②护理人员宣教不到位、主动巡视不足；③防滑防跌倒的温馨提示不到位。5成立防跌倒管理小组
针对我院跌倒不良事件频繁发生并有上升的趋势，护理部成立防跌倒管理小组，主要成员为护理部、质控科、发生跌倒的高危科室护长、护理骨干（内科系统、骨科、产科）组成，收集相关资料，还原事件发生经过并找出问题所在：6寻找出跌倒的高危人群
對于年龄超过65岁；曾有跌倒病史；营养不良，虚弱头晕；步态不稳，缺少照顾的患者住院患者，列入跌倒的高危人群管理。7制订出跌倒的预防措施
7.1跌倒的评估跌倒的危险因素评估。
7.2评估的时机①新入或转入时。②病人年龄≥65岁。③病人步态不稳。④入院前有反复跌倒史。⑤病情变化时应重新评估。
7.3跌倒的预防措施
7.3.1常规预防保持病房地面清洁干燥；提供足够的灯光；病房床旁走道障碍清除；将常用物品放置在便于病人取放处；指导呼叫器的使用；告知患者及其家属跌倒的风险。
7.3.2选择性预防指导病人渐进下床；提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士；应注意轮椅及便盆座椅的固定；指导床上使用便盆或尿壶的方法；帮助病人使用约束带；悬挂防止跌倒、坠床的标志。8实施对住院病人跌倒的防范管理
8.1提供安全、防跌倒的环境保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除。
8.2全面评估病人情况，做好沟通与记录。
8.3加强病房巡视，严格交接班。
8.4做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做3个30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。行走时尽量有人陪在旁，尽量使用扶手，如感头晕等不适，应立即平卧在地，同时告知患者要穿大小适合及防滑的靴子；在患者起床、饭前、如厕时提供有效的预防跌倒护理措施，对行动不便者，行走时要有人搀扶，24h专人陪护。 8.5加强药物指导对患者使用的各种药物做好详细的宣教，包括每次服药的剂量、时间和方法，不良反应及服药注意事项。对服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物，应及时发现异常情况及时防范。
8.6做好心理护理。9制订防跌倒管理程序
做好安全防范→病人跌倒→评估病情，判断能否搬动→通知值班医生处理→汇报病室护士长、主任→汇报护理部。10落实知识宣教
告知患者预防跌倒10知道
10.1请告知护士您曾经跌倒的原因，以便做好相应的预防。
10.2当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒。
10.3若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒。
10.4当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束。
10.5请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞。
10.6请穿防滑鞋，切勿打赤脚，穿硬底鞋，慎穿拖鞋。
10.7若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。
10.8病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒。
10.9当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士。
10.10不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。11结论
根据院部近年来发生跌倒不良事件的分析，通过根因分析法，寻找出发生问题的原因所在。院部成立防跌倒管理小组，负责制订防跌倒的管理措施，定期下科室检查措施的落实执行情况，护理人员、患者、陪护人员对制度、措施、宣教知晓情况，提出有效整改措施，取得一定的成效。检查中發现：科室对高危人群防跌倒管理重视；护理人员对防跌倒措施认真落实执行；患者及家属、陪护人员对防跌倒危险因素、措施落实积极配合执行。本年度7-10月份止无发生住院患者跌倒事件，提高了护理安全及管理质量。参考文献
[1]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013.
[2]周玉兰，谢嘉敏，冯晓瑜，等.住院患者跌倒高发时段和地点的分析与对策[J].中华全科医学，2013，03.
[3]陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广东科技出版社，2009，01.