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摘 要目的：探讨丁丙诺啡复合曲马多用于肺切除术后静脉自控镇痛的可行性及安全性。方法： 择期行肺切除术后使用PCIA的患者40例，随机分为丁丙诺啡复合曲马多组(A组)及吗啡组(M组)，每组各20例。药液配伍分别为：A组：丁丙诺啡0.6mg，曲马多400mg，氟哌利多2.5mg 。M组：吗啡40mg，氟哌利多2.5mg。均用生理盐水稀释成100ml，2ml／h持续静脉泵入。PCA设置：负荷剂量3ml，单次剂量1ml，连续背景输注给药0.010～0.O15ml／(kg·h)，锁定时间l0min。双盲法记录输注后4，8，12，24，48 h患者的平均动脉压、心率、脉搏、氧饱和度、疼痛评分，并观察患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。结果：A组疼痛评分与M组相似(P>0．05)，恶心、呕吐的发生率低于M组(P<0．05)。结论：丁丙诺啡复合曲马多静脉自控镇痛效果满意，并发症少，适用于肺切除患者术后镇痛。
关键词丁丙诺啡；曲马多；静脉自控镇痛
盐酸丁丙诺啡是人工合成的菲类阿片生物碱蒂巴茵的衍生物［1］，是混合型阿片受体激动一拮抗剂，已开始用于临床镇痛。曲马多以镇痛效果良好，不良反应低而用于术后病人自控镇痛(PCA) 。但丁丙诺啡和曲马多联合用药用于肺切除术后病人静脉自控镇痛(PCIA)少有报道，本文旨意比较丁丙诺啡和曲马多两种长效镇痛药联合用药PCIA药效及不良反应的观察，为临床工作提供依据。
1材料与方法
1.1一般资料
选择择期肺切除男性患者40例。ASA I～Ⅱ级，年龄45～70岁。体重52～73kg。术前无恶心、呕吐、皮肤瘙痒及药物过敏史。40例随机分为A和M两组，A组(20例)为丁丙诺啡复合曲马多组，M组(20例)为吗啡组。
1.2研究方法
麻醉前肌注咪唑安定0.05mg／kg，东莨菪碱0.3mg。患者人手术室后行静脉麻醉诱导。诱导用药为芬太尼5μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg、丙泊酚2mg／kg，麻醉维持使用丙泊酚、维库溴铵、吸人异氟醚或安氟醚。术毕连接PCIA泵。PCIA设置：负荷剂量3ml，单次剂量1ml，连续背景输注给药0.010-0.015ml／(kg·h)，锁定时间10min。
1.3观察指标
①监测、观察和记录P，R，SBP，DBP，MAP，SpO2。②术后4h，8h，12h，24h，48h各时间点的疼痛评分。具体评分标准如下：镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)法：0分，完全无痛；1-3分，轻度疼痛；4～5分，中度疼痛；5～10分，重度疼痛。③观察恶心、呕吐、瘙痒的发生率及其它副作用。
1．4统计学分析
统计资料采用SPSS12．0统计软件分析处理。计量资料以均数士标准差( x±s)表示，两组间比较采用t检验：计数资料以率表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
两组患者年龄、体重和手术时间等无显著性差异(p＞0.05)（见表1）。
两组患者HR，RR，SBP，DBP，MAP，SpO2均在正常范围内，组间比较无显著性差异(p＞0.05)。
镇痛效果：对两组患者镇痛效果(依据视觉模拟评分VAS)的评价（见表2、表3），组间无显著差异(p >0.05)。
不良反应：两组患者研究期间均未见呼吸抑制，A组的恶心、呕吐发生少于M组(P <0.05)（见表4）。
3讨论
肺切除手术创伤较大，术后剧烈的疼痛限制了患者咳嗽、咳痰及翻身等活动，呼吸幅度减少，潮气量下降，影响了肺扩张，可导致肺不张或者肺部感染，特别对于老年患者，有时可引起低氧血症甚至呼吸功能衰竭。因此术后镇痛显得尤为重要。有效地控制术后疼痛可使患者能做深呼吸和充分咳痰，有利于改善术后肺功能，减少术后肺部并发症。
阿片类镇痛药因其镇痛效果确实而得到广泛应用。但吗啡等阿片受体激动剂药物所带来的并发症，如呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等发生率较高，使其临床应用受到一定的限制。丁丙诺啡是混合型阿片受体激动一拮抗剂，对μ受体有部分激动作用，对κ和δ受体的活性很低。丁丙诺啡的镇痛效应强，镇痛作用时间持久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低，动物试验表明，丁丙诺啡的镇痛作用是吗啡的50～100倍，作用维持时间为吗啡的两倍。与吗啡相比它具有镇痛强度大。作用时间长，不良反应轻微等特点，较少发生呼吸抑制．胃肠道副反应轻，成瘾的发生率也极低。
盐酸曲马多是一种新型的中枢性镇痛药。镇痛效价为吗啡的1／10，作用起效迅速，镇静作用稍小于哌替啶，有镇咳作用，约为可待因的50％，治疗剂量不抑制呼吸，对心血管无影响,不释放组胺。盐酸曲马多对中枢阿片μ、κ和δ受体有较弱的亲和力和低选择性。镇痛作用部分通过脑内或脊髓内的阿片类受体实现。对呼吸的抑制轻微。临床剂量盐酸曲马多无呼吸抑制，不降低肺活量和呼吸频率，动脉血气可保持稳定，氧饱和度变化不明显，对患有呼吸系统疾病者还可改善其潮气量。
术后PCIA采用联合用药是为了增强镇痛效果，减少药物用量，降低药物的不良反应。本研究中两组的镇痛效果均满意，良好率均在85％以上 ，各时间点镇痛评分没有明显的差异。M组有4例发生恶心呕吐，经使用恩丹西酮4mg后好转．A组患者恶心发生率低于M组，两组均无皮肤瘙痒发生。我们将丁丙诺啡和曲马多两种长效镇痛药联合用药，在PCIA设置的给药模式下，在取得与吗啡同样镇痛效果的同时，其副作用明显低于吗啡。恶心呕吐的发生是由μ受体的激动刺激化学感受器引起，由于丁丙诺啡对μ受体有轻度的拮抗效应，主要通过激动k受体而发挥镇痛作用 因此恶心呕吐发生率较低．并且很少产生依赖性[2］。丁丙诺啡引起的呼吸抑制存在“封顶效应” 提示临床应用安全性较高[3］。
PCIA治疗中最危险的不良反应是呼吸抑制。丁丙喏啡和曲马多都是长效镇痛药，其镇痛作用持续时间长，代谢非常缓慢[4］，可因较大药物剂量和用药时间过长或PCIA使用不当引起呼吸抑制[5］。我们在临床PCIA治疗过程中要高度重视药物的不良反应，选择最低有效镇痛浓度，避免和减少药物不良反应的发生。
参考文献
[l] 张开镐．盐酸丁丙诺啡临床应用的药理学基础[J]．中国药物依赖性通报，1997，28f4)：193-197.
[2] 杭燕南、庄心良、蒋豪，等．当代麻醉学．上海：上海科学技术出版社．2002：942.
[3] Cowan A．Buprenorphine：new pharmacological aspects．Int J Clin
Pract Suppl，2003(133)：3.
[4] Ben-Abraham R，Beltrutti D，Niv D，et a1． The benefit ofcombining spinal morphine and intravenous buprenorphine forperioperative pain[J] ．Harefuah，2001；140(8)：709- 712．
[5 ]Crudes NM，anneman PJ，Wixson SK，et a1．The magnitude and duration of the analgesic effect of morphine，butorphanol，and buprenorphine in rots and mice[J].Contemp Top Lab Anim Sci,2001；40(2)：7．
关键词丁丙诺啡；曲马多；静脉自控镇痛
盐酸丁丙诺啡是人工合成的菲类阿片生物碱蒂巴茵的衍生物［1］，是混合型阿片受体激动一拮抗剂，已开始用于临床镇痛。曲马多以镇痛效果良好，不良反应低而用于术后病人自控镇痛(PCA) 。但丁丙诺啡和曲马多联合用药用于肺切除术后病人静脉自控镇痛(PCIA)少有报道，本文旨意比较丁丙诺啡和曲马多两种长效镇痛药联合用药PCIA药效及不良反应的观察，为临床工作提供依据。
1材料与方法
1.1一般资料
选择择期肺切除男性患者40例。ASA I～Ⅱ级，年龄45～70岁。体重52～73kg。术前无恶心、呕吐、皮肤瘙痒及药物过敏史。40例随机分为A和M两组，A组(20例)为丁丙诺啡复合曲马多组，M组(20例)为吗啡组。
1.2研究方法
麻醉前肌注咪唑安定0.05mg／kg，东莨菪碱0.3mg。患者人手术室后行静脉麻醉诱导。诱导用药为芬太尼5μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg、丙泊酚2mg／kg，麻醉维持使用丙泊酚、维库溴铵、吸人异氟醚或安氟醚。术毕连接PCIA泵。PCIA设置：负荷剂量3ml，单次剂量1ml，连续背景输注给药0.010-0.015ml／(kg·h)，锁定时间10min。
1.3观察指标
①监测、观察和记录P，R，SBP，DBP，MAP，SpO2。②术后4h，8h，12h，24h，48h各时间点的疼痛评分。具体评分标准如下：镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)法：0分，完全无痛；1-3分，轻度疼痛；4～5分，中度疼痛；5～10分，重度疼痛。③观察恶心、呕吐、瘙痒的发生率及其它副作用。
1．4统计学分析
统计资料采用SPSS12．0统计软件分析处理。计量资料以均数士标准差( x±s)表示，两组间比较采用t检验：计数资料以率表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
两组患者年龄、体重和手术时间等无显著性差异(p＞0.05)（见表1）。
两组患者HR，RR，SBP，DBP，MAP，SpO2均在正常范围内，组间比较无显著性差异(p＞0.05)。
镇痛效果：对两组患者镇痛效果(依据视觉模拟评分VAS)的评价（见表2、表3），组间无显著差异(p >0.05)。
不良反应：两组患者研究期间均未见呼吸抑制，A组的恶心、呕吐发生少于M组(P <0.05)（见表4）。
3讨论
肺切除手术创伤较大，术后剧烈的疼痛限制了患者咳嗽、咳痰及翻身等活动，呼吸幅度减少，潮气量下降，影响了肺扩张，可导致肺不张或者肺部感染，特别对于老年患者，有时可引起低氧血症甚至呼吸功能衰竭。因此术后镇痛显得尤为重要。有效地控制术后疼痛可使患者能做深呼吸和充分咳痰，有利于改善术后肺功能，减少术后肺部并发症。
阿片类镇痛药因其镇痛效果确实而得到广泛应用。但吗啡等阿片受体激动剂药物所带来的并发症，如呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等发生率较高，使其临床应用受到一定的限制。丁丙诺啡是混合型阿片受体激动一拮抗剂，对μ受体有部分激动作用，对κ和δ受体的活性很低。丁丙诺啡的镇痛效应强，镇痛作用时间持久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低，动物试验表明，丁丙诺啡的镇痛作用是吗啡的50～100倍，作用维持时间为吗啡的两倍。与吗啡相比它具有镇痛强度大。作用时间长，不良反应轻微等特点，较少发生呼吸抑制．胃肠道副反应轻，成瘾的发生率也极低。
盐酸曲马多是一种新型的中枢性镇痛药。镇痛效价为吗啡的1／10，作用起效迅速，镇静作用稍小于哌替啶，有镇咳作用，约为可待因的50％，治疗剂量不抑制呼吸，对心血管无影响,不释放组胺。盐酸曲马多对中枢阿片μ、κ和δ受体有较弱的亲和力和低选择性。镇痛作用部分通过脑内或脊髓内的阿片类受体实现。对呼吸的抑制轻微。临床剂量盐酸曲马多无呼吸抑制，不降低肺活量和呼吸频率，动脉血气可保持稳定，氧饱和度变化不明显，对患有呼吸系统疾病者还可改善其潮气量。
术后PCIA采用联合用药是为了增强镇痛效果，减少药物用量，降低药物的不良反应。本研究中两组的镇痛效果均满意，良好率均在85％以上 ，各时间点镇痛评分没有明显的差异。M组有4例发生恶心呕吐，经使用恩丹西酮4mg后好转．A组患者恶心发生率低于M组，两组均无皮肤瘙痒发生。我们将丁丙诺啡和曲马多两种长效镇痛药联合用药，在PCIA设置的给药模式下，在取得与吗啡同样镇痛效果的同时，其副作用明显低于吗啡。恶心呕吐的发生是由μ受体的激动刺激化学感受器引起，由于丁丙诺啡对μ受体有轻度的拮抗效应，主要通过激动k受体而发挥镇痛作用 因此恶心呕吐发生率较低．并且很少产生依赖性[2］。丁丙诺啡引起的呼吸抑制存在“封顶效应” 提示临床应用安全性较高[3］。
PCIA治疗中最危险的不良反应是呼吸抑制。丁丙喏啡和曲马多都是长效镇痛药，其镇痛作用持续时间长，代谢非常缓慢[4］，可因较大药物剂量和用药时间过长或PCIA使用不当引起呼吸抑制[5］。我们在临床PCIA治疗过程中要高度重视药物的不良反应，选择最低有效镇痛浓度，避免和减少药物不良反应的发生。
参考文献
[l] 张开镐．盐酸丁丙诺啡临床应用的药理学基础[J]．中国药物依赖性通报，1997，28f4)：193-197.
[2] 杭燕南、庄心良、蒋豪，等．当代麻醉学．上海：上海科学技术出版社．2002：942.
[3] Cowan A．Buprenorphine：new pharmacological aspects．Int J Clin
Pract Suppl，2003(133)：3.
[4] Ben-Abraham R，Beltrutti D，Niv D，et a1． The benefit ofcombining spinal morphine and intravenous buprenorphine forperioperative pain[J] ．Harefuah，2001；140(8)：709- 712．
[5 ]Crudes NM，anneman PJ，Wixson SK，et a1．The magnitude and duration of the analgesic effect of morphine，butorphanol，and buprenorphine in rots and mice[J].Contemp Top Lab Anim Sci,2001；40(2)：7．