论文部分内容阅读
摘要：过敏性鼻炎（AR）是临床上最常见的疾病之一，因其特殊的发病机理，治疗方法甚多，临床应根据患者个体差异及意愿，选择合适的方案。AR的外科治疗一直都是其治疗方法之一，及早因其操作的难度，使其临床应用，推广有限。近年来鼻内镜设备及技术的日趋成熟，使得AR的外科治疗变得精准，微创。同时因保守治疗的局限性，使临床医师再度重视AR的外科治疗临床价值。近几年来本科室有选择的进行筛前神经撕脱（电凝）来治疗AR，取得比较满意的效果，认为该方式精准，微创，临床实用。
关键词：过敏性鼻炎 外科治疗，筛前神经 撕脱（电凝） 精准 微创
【中图分类号】R765.21 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-059-02
过敏性鼻炎（AR）的外科治疗随着内镜设备及技术的成熟，越来越受到专家及临床医师的重视。近几年来本科室有选择的进行筛前神经撕脱（电凝）来治疗AR30例，取得比较满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料
30例患者男12例，女18例，最小年龄23岁，最大年龄65岁，平均45.5岁，病程最短3年，最长30年（病程是指出现明显症状，影响生活或心烦，需间断用药开始计）。根据黄选兆等[1]的症状体征分级标准，30例患者其症状、体征分级分布如下：
根据2015年医学会在天津颁布的“变应性鼻炎诊断和治疗指南”要求，把握手术指征。
（一）患者症状明显，常年发病，间断性加重，长期用药，效果不佳或不想长期用药。
（二）患者认同目前过敏性鼻炎还不能根治，手术也只是治疗方法之一，只能在一定程度上缓解症状，期望能或戒掉药物或减少对药物的依赖，
（三）患者主动要求手术。
1.2方法
1.2.1方式
30例患者22例行单纯筛前神经撕脱（电凝），8例同时行鼻中隔矫正和（或）下鼻甲消融。
1.2.2方法
（一）全部采用全麻。（二）若中鼻道较宽大则直接手术，若中鼻甲较大或鼻中隔偏曲影响操作则先行中鼻甲部分（前端）切除、鼻中隔矫正，若下鼻甲大，则行下鼻甲等离子消融（计8例）。（三）首先去掉鼻丘气房，为使术区宽敞，可同时去掉钩突上端和筛泡，甚至部分中鼻甲前端、中鼻甲腋和鼻额管前壁，暴露额窦口和额筛隐窝，于额窦口和额筛隐窝之间可见一“槛”，（多数明显而固定），去掉该处粘膜，可见一骨管，骨管很薄，或勾破或磨除骨管（部分骨管不完整）即可显露该处筛前神经和动静脉（图一）。用钩针分离神经血管，将神经勾出并撕脱，最长撕脱者达2.0cm（图二），撕脱神经并不容易，分离过程中血管很容易破裂，且血管破裂后退缩入眼眶止血困难，导致眼眶青紫肿胀（2例），若遇分离神经困难者则暴露血管神经后则采用电凝，令该处血管神经段完全碳化（图三）再将其刮掉，这样未再有出血及相关并发症。
2术后随访及疗效
30例患者均做了随访，随访最长时间3.5年，最短1月（截止收稿）
同时也以视觉模拟评分（VAS）方式快速判断疗效，指导临床管理。以患者综合感受度（舒适度）为标准，以术前不适度为10分，以术后感觉舒服，完全无需药物干预为0分，让患者自我评估结果。我们将患者术后的自我感觉级分成三个层次，然后按不同层次给出相应管理意见。
随访时间设定为术后1月，3月，半年。随访时间最长者达3年半3例，VAS评分仍达2分。
3疗效分析和体会
3.1 疗效分析
AR的外科治疗包括结构性鼻炎的矫治和神经切断。目前临床公认AR的外科治疗是AR治疗方案的辅助手段;尤其2015年医学会的天津会议中对AR外科治疗适应症的严格要求、告诫就为其临床地位和应用定了性。
目前常用的AR神经切断的外科手段有 ①岩浅大神经切断术;②翼管神经切断术;③鼻后神经切断术;④筛前神经切断术等。我们在临床上选择了筛前神经的外科手段。众多的研究文献认为（一）筛前神经在AR发病过程中的起了更多的作用。周 斌、许庚[2]等研究认为筛前神经含感觉及交感成分，兴奋后可释放乙酰胆碱颗粒，引发鼻部的过敏症状;孙树岩[3]认为筛前神经分布区的鼻粘膜浆液腺密度高和感觉最敏感，可能是鼻肺反射和喷嚏反射弧感受器分布的部位，选择性切断或阻滞上述支配鼻腔的自主神经及部分感觉神经以达到纠正自主神经的失平衡状态，减轻鼻部的高敏及高分泌状态，降低血管通透性，以减轻AR在鼻部的病理生理学反应及其神经免疫反应，达到治疗AR的目的。（二）筛前神经相较于鼻后神经，翼管神经，岩浅神经，位置靠前，径深较浅，位置相对固定，故手术更容易，创伤更小，恢复快，体现精准微创要求。临床疗效显示30例患者，显效76%，有效17%，总有效率93%，与朱梦璐检索了众多数据库，通过Meta分析得出的结论相近（筛前神经阻滞术治疗变应性鼻炎的有效率很高，95%）[4]。
3.2 手术体会
筛前神经与筛前动静脉经眶内侧壁筛前孔穿过额窦口后下缘进入鼻腔，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁的前部、额窦及前组筛窦。筛前神经进入鼻腔走行位置并不太固定，略有变异，缘于额窦口开口有较大变异[1]，手术中我们就发现筛前神经有多种走行。
我们的经验是切掉鼻丘气房，暴露额窦口，去掉部分额窦口前壁，充分暴露额窦口后缘，多数在额窦口后缘与额筛隐窝之间找到筛前神经及伴行的动静脉，若再此未找到，以此为中心上下探寻，均可找到筛前动静脉及神经。早期手术时我们均是把筛前神经与筛前动静脉分离并撕脱一长截（图二），但这个过程难度较大，因为伴行动静脉很容易破裂，即便小渗血，因术野较小，也会覆盖术野，影响分离，所以往往耗时，且如果血管有破裂，出血较多，则术野完全遮蔽，则无法寻找分离神经，导致手术失败;且血管断裂缩入眼眶，又很难止血，必然引起眶骨膜下出血，积血，导致上下眼睑的青紫肿胀，（有3例）;同时为了分离撕脱神经则需暴露更多的术野空间，需磨除骨管两端骨质，因筛窦的结构常有变异[5][6]，向内是鼻中隔和筛顶，遇筛凹低位型则可能暴露损伤脑膜，甚至引起脑脊液漏（两例脑膜暴露，一例脑脊液漏），向外扩展遇纸样板内移者则可能损伤眶纸板，眶筋膜，引起眶脂肪脱出（1例）。后期，进行了方式改进，对于术野空间较小，血管神经不易分离者，则将该段神经及伴行血管同时电凝，令其完全碳化（图三），碳化后再刮出焦痂，这样既实现了神经血管完全断裂，而又无需磨除骨质扩大术野，既避免了并发症的发生，且手术时间大大缩短，难度大大降低，术后效果一样。
临床上我们也注意到筛前神经切断后患者疗效并不完全一样，我们分析是否有手术适应症选择的不妥，如顾之燕[7]将有过敏症状的患者总结后分为常年性变应性鼻炎，嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎，自主神经性变应性鼻炎，血管运动型鼻炎，高反应性鼻炎等，所以认为临床诊断上应予鉴别，治疗上应有所区别侧重，个体化。对有过敏症状的患者应该予分类管理，神经阻断的治疗也应该有所选择性，才能达到更好的临床效果。
图一显示筛前神经已分离出来并被挑起。图二显示撕脱的筛前神经。图三显示筛前神经及筛前动静脉被电凝碳化。
参考文献：
[1]黄选兆，王吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学.北京;人民卫生出版社，1998.263-264
[2]许庚，血管运动性鼻炎的病因学研究及手术治疗的可行性探讨.暨南大学学报.1991年6月第12卷第2期
[3].孙树岩，董震，卜国铉.筛前神经与常年性变应性鼻炎关系的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25（3）：216-217
[4]朱夢璐，不同的手术方法治疗中重度变应性鼻炎的疗效分析.山西医科大学（硕士论文）2019
[5]彭小星，筛窦解剖形态变异的CT影像学表现及其临床意义.吉林医学.2009年21期
[6]李玉华、高煜、薛建平，筛窦解剖变异的多排螺旋CT研究。中国影像学技术.2003年12期
[7]顾之燕等，耳鼻咽喉变应性和免疫性疾病。天津科学技术出版社1999.8
赤水市人民医院 耳鼻咽喉科 564700
关键词：过敏性鼻炎 外科治疗，筛前神经 撕脱（电凝） 精准 微创
【中图分类号】R765.21 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-059-02
过敏性鼻炎（AR）的外科治疗随着内镜设备及技术的成熟，越来越受到专家及临床医师的重视。近几年来本科室有选择的进行筛前神经撕脱（电凝）来治疗AR30例，取得比较满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料
30例患者男12例，女18例，最小年龄23岁，最大年龄65岁，平均45.5岁，病程最短3年，最长30年（病程是指出现明显症状，影响生活或心烦，需间断用药开始计）。根据黄选兆等[1]的症状体征分级标准，30例患者其症状、体征分级分布如下：
根据2015年医学会在天津颁布的“变应性鼻炎诊断和治疗指南”要求，把握手术指征。
（一）患者症状明显，常年发病，间断性加重，长期用药，效果不佳或不想长期用药。
（二）患者认同目前过敏性鼻炎还不能根治，手术也只是治疗方法之一，只能在一定程度上缓解症状，期望能或戒掉药物或减少对药物的依赖，
（三）患者主动要求手术。
1.2方法
1.2.1方式
30例患者22例行单纯筛前神经撕脱（电凝），8例同时行鼻中隔矫正和（或）下鼻甲消融。
1.2.2方法
（一）全部采用全麻。（二）若中鼻道较宽大则直接手术，若中鼻甲较大或鼻中隔偏曲影响操作则先行中鼻甲部分（前端）切除、鼻中隔矫正，若下鼻甲大，则行下鼻甲等离子消融（计8例）。（三）首先去掉鼻丘气房，为使术区宽敞，可同时去掉钩突上端和筛泡，甚至部分中鼻甲前端、中鼻甲腋和鼻额管前壁，暴露额窦口和额筛隐窝，于额窦口和额筛隐窝之间可见一“槛”，（多数明显而固定），去掉该处粘膜，可见一骨管，骨管很薄，或勾破或磨除骨管（部分骨管不完整）即可显露该处筛前神经和动静脉（图一）。用钩针分离神经血管，将神经勾出并撕脱，最长撕脱者达2.0cm（图二），撕脱神经并不容易，分离过程中血管很容易破裂，且血管破裂后退缩入眼眶止血困难，导致眼眶青紫肿胀（2例），若遇分离神经困难者则暴露血管神经后则采用电凝，令该处血管神经段完全碳化（图三）再将其刮掉，这样未再有出血及相关并发症。
2术后随访及疗效
30例患者均做了随访，随访最长时间3.5年，最短1月（截止收稿）
同时也以视觉模拟评分（VAS）方式快速判断疗效，指导临床管理。以患者综合感受度（舒适度）为标准，以术前不适度为10分，以术后感觉舒服，完全无需药物干预为0分，让患者自我评估结果。我们将患者术后的自我感觉级分成三个层次，然后按不同层次给出相应管理意见。
随访时间设定为术后1月，3月，半年。随访时间最长者达3年半3例，VAS评分仍达2分。
3疗效分析和体会
3.1 疗效分析
AR的外科治疗包括结构性鼻炎的矫治和神经切断。目前临床公认AR的外科治疗是AR治疗方案的辅助手段;尤其2015年医学会的天津会议中对AR外科治疗适应症的严格要求、告诫就为其临床地位和应用定了性。
目前常用的AR神经切断的外科手段有 ①岩浅大神经切断术;②翼管神经切断术;③鼻后神经切断术;④筛前神经切断术等。我们在临床上选择了筛前神经的外科手段。众多的研究文献认为（一）筛前神经在AR发病过程中的起了更多的作用。周 斌、许庚[2]等研究认为筛前神经含感觉及交感成分，兴奋后可释放乙酰胆碱颗粒，引发鼻部的过敏症状;孙树岩[3]认为筛前神经分布区的鼻粘膜浆液腺密度高和感觉最敏感，可能是鼻肺反射和喷嚏反射弧感受器分布的部位，选择性切断或阻滞上述支配鼻腔的自主神经及部分感觉神经以达到纠正自主神经的失平衡状态，减轻鼻部的高敏及高分泌状态，降低血管通透性，以减轻AR在鼻部的病理生理学反应及其神经免疫反应，达到治疗AR的目的。（二）筛前神经相较于鼻后神经，翼管神经，岩浅神经，位置靠前，径深较浅，位置相对固定，故手术更容易，创伤更小，恢复快，体现精准微创要求。临床疗效显示30例患者，显效76%，有效17%，总有效率93%，与朱梦璐检索了众多数据库，通过Meta分析得出的结论相近（筛前神经阻滞术治疗变应性鼻炎的有效率很高，95%）[4]。
3.2 手术体会
筛前神经与筛前动静脉经眶内侧壁筛前孔穿过额窦口后下缘进入鼻腔，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁的前部、额窦及前组筛窦。筛前神经进入鼻腔走行位置并不太固定，略有变异，缘于额窦口开口有较大变异[1]，手术中我们就发现筛前神经有多种走行。
我们的经验是切掉鼻丘气房，暴露额窦口，去掉部分额窦口前壁，充分暴露额窦口后缘，多数在额窦口后缘与额筛隐窝之间找到筛前神经及伴行的动静脉，若再此未找到，以此为中心上下探寻，均可找到筛前动静脉及神经。早期手术时我们均是把筛前神经与筛前动静脉分离并撕脱一长截（图二），但这个过程难度较大，因为伴行动静脉很容易破裂，即便小渗血，因术野较小，也会覆盖术野，影响分离，所以往往耗时，且如果血管有破裂，出血较多，则术野完全遮蔽，则无法寻找分离神经，导致手术失败;且血管断裂缩入眼眶，又很难止血，必然引起眶骨膜下出血，积血，导致上下眼睑的青紫肿胀，（有3例）;同时为了分离撕脱神经则需暴露更多的术野空间，需磨除骨管两端骨质，因筛窦的结构常有变异[5][6]，向内是鼻中隔和筛顶，遇筛凹低位型则可能暴露损伤脑膜，甚至引起脑脊液漏（两例脑膜暴露，一例脑脊液漏），向外扩展遇纸样板内移者则可能损伤眶纸板，眶筋膜，引起眶脂肪脱出（1例）。后期，进行了方式改进，对于术野空间较小，血管神经不易分离者，则将该段神经及伴行血管同时电凝，令其完全碳化（图三），碳化后再刮出焦痂，这样既实现了神经血管完全断裂，而又无需磨除骨质扩大术野，既避免了并发症的发生，且手术时间大大缩短，难度大大降低，术后效果一样。
临床上我们也注意到筛前神经切断后患者疗效并不完全一样，我们分析是否有手术适应症选择的不妥，如顾之燕[7]将有过敏症状的患者总结后分为常年性变应性鼻炎，嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎，自主神经性变应性鼻炎，血管运动型鼻炎，高反应性鼻炎等，所以认为临床诊断上应予鉴别，治疗上应有所区别侧重，个体化。对有过敏症状的患者应该予分类管理，神经阻断的治疗也应该有所选择性，才能达到更好的临床效果。
图一显示筛前神经已分离出来并被挑起。图二显示撕脱的筛前神经。图三显示筛前神经及筛前动静脉被电凝碳化。
参考文献：
[1]黄选兆，王吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学.北京;人民卫生出版社，1998.263-264
[2]许庚，血管运动性鼻炎的病因学研究及手术治疗的可行性探讨.暨南大学学报.1991年6月第12卷第2期
[3].孙树岩，董震，卜国铉.筛前神经与常年性变应性鼻炎关系的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25（3）：216-217
[4]朱夢璐，不同的手术方法治疗中重度变应性鼻炎的疗效分析.山西医科大学（硕士论文）2019
[5]彭小星，筛窦解剖形态变异的CT影像学表现及其临床意义.吉林医学.2009年21期
[6]李玉华、高煜、薛建平，筛窦解剖变异的多排螺旋CT研究。中国影像学技术.2003年12期
[7]顾之燕等，耳鼻咽喉变应性和免疫性疾病。天津科学技术出版社1999.8
赤水市人民医院 耳鼻咽喉科 564700