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编者按：
众所周知，美国是世界上在健康领域花费最高的国家，一年的卫生总费用几乎占国内生产总值(GDP)的16％。管理式保险如何在保障医疗服务质量的同时控制医疗费用?如何影响医疗服务提供者和消费者的行为?它与政府、医疗机构和人员是什么样的关系?医疗机构、医生和病人之间又是什么样的关系?看病的钱从什么地方来，花到什么地方去了?
《美国卫生保健体制与健康保险体系探秘系列》通过一位在美国保险公司工作的中国人的亲身经历，为您回答诸如此类的问题。帮您全面了解美国的卫生保健体制和健康保险。它山之石，可以攻玉，希望能对我国的医药卫生体制改革提供有益的借鉴。
上期说到，W健康保险公司的一位医疗总监凯恩特告诉中国客人，美国的健康保险公司近年来都在积极与独立的检测机构、专科治疗诊所合作。这样既拓宽了医疗网点，也有利于降低医疗成本。
健康保险公司不仅雇佣了很多像琼斯和凯恩特这样的医生，还雇佣了更多像劳拉和柔赛琳那样的护士。客人们是在十六层的“个案管理中心”见到她们的。那层楼有许多工作人员头戴电话耳机坐在工作间里，眼睛盯着电脑的屏幕，嘴里不停地在电话里讲着什么事情。
劳拉和柔赛琳说，她们俩和那些人一样，整天用电话工作。服务对象是看病频率特别高的会员。这些人的特点是动不动就去找医生，三天两头去医院急诊室，不断去做这样或那样的检查，翻来覆去住院等。虽然他们大多都有慢性病，但是，比起其他得同样疾病的会员，他们的就诊次数和医疗费用出奇的高。
医疗管理部门的资料分析人员定期从理赔数据库中把这些特殊患者筛选出来，交给劳拉和柔赛琳的部门进行个案管理。这个部门主要由经过专门训练的护士组成。
与医疗总监们弃医从事健康保险的原因差不多，护士们从临床第一线转战健康保险的原因，基本上都是因为临床工作太累太忙，年龄大了，难以胜任围着病人团团转的工作节奏。到了保险公司，虽然有数不尽的电话、费不完的口舌，但是，没有临床上的责任和压力。在电话上说错一句话容易纠正，打错一针可就麻烦大了。
怎样做“个案管理”呢?其实是与风靡美国健康领域的“疾病管理”同出一辙。
首先是联络这些会员和他们的亲属，成为他们的“健康顾问”，给他们讲述疾病的基本知识，如何调整饮食起居习惯和生活方式，更好地配合医生的治疗。
然后，要经常了解他们的身体状况、治疗进展，跟踪和指导他们的就医活动。比如，糖尿病患者觉得视力模糊，护士们就会告诉他／她，这很可能是糖尿病所引起的眼底并发症，应该立刻找大夫检查。在很多情况下，护士们会帮助病人预约大夫，提醒和督促病人按时服药，定期复查。
“请问你们有多少病人需要个案管理?”有两位客人异口同声。
“数以万计。”
“那得多少像你们这样的护士?”
“加州有400多名。整个W公司有3，000多名护士。”
几位客人听了直咂舌。山东的宋院长不大苟同：“你们这样的服务会不会与临床业务重复?医生难道不会告诉病人慢性病的基本知识和生活的注意事项?我们中国有句古语，叫做‘久病成医’。意思是病人能从各种渠道学习疾病的知识。久而久之就会成为这个疾病的专家了。现在，医学信息充斥媒体。信息传送的途径也是四通八达。有必要雇佣这么多人力，如此大规模地提供咨询服务吗?”
“健康教育只是我们管理的一个方面。当然，在这个方面，我们与临床医生有一定的重复。比如，高血压患者需要降低体重，低盐饮食，补充钾和钙。这些信息医生会告诉病人，我们也会告诉病人。不同的是，医生只与病人进行短暂的交流，不会第二天去问病人吃的是蔬菜沙拉还是牛排。我们是主动找病人去谈。不厌其烦，无所不谈。内容涉及健康的方方面面。可以说是嘘寒问暖、排忧解难。”劳拉习惯边讲话边挥动右手，尤其是讲到激动之处，显得手舞足蹈的样子。
“给您举个例子。前一段时间，我接了一位糖尿病患者的案例。尽管他经常看病、到处求医，血糖还是居高不下。我挨个询问了那些医生们，都说治疗措施得当。但是，这位病人必须调整饮食习惯和生活方式。于是，我苦口婆心地奉劝他在药物治疗的同时调整食谱，建议他哪些东西可以吃，哪些不能再吃了。而且，督促他每天跑步一个小时。就这样，我坚持每天与他联系。三个月后，他的血糖稳定了。”
“哇塞!没听说过哪里的医生会有这样的耐心。”杨教授在翻译的过程中添加了自己的感慨。
劳拉继续回答宋院长的问题：“您所说的‘久病成医’，我很同意。但是，不知这个‘久’是多久?要是一年两年我们可等不了。说实话，我们连半年也等不了。我们是和时间赛跑，必须尽快让病人了解有关的知识和信息。否则，谁知道半年之内疾病会发展到什么地步?这些病人又多跑了多少冤枉路，看了多少次医生，去了多少次急诊?”
柔赛琳做了一些补充：“这些人的就诊次数多，医治难度高，费用昂贵。据我们的统计，这些病人虽然只占会员总数的5％，但是，他们的花费却很可能占了医疗费用总额的一半。所以，我们觉得有必要对这些会员进行重点管理。”
柔赛琳看起来有六十多岁。她讲话慢条斯理、一字一顿的。新强记得公司的网站上介绍过她的“先进事迹”。她因为帮助了一个南美的新移民而上了一家西班牙文的报纸。
那个移民三天两头要做肾透析。柔赛琳通过一家教堂，帮那个移民在透析中心附近找了很便宜的住处。免得那个弱不禁风的妇女倒几次公交车去透析。她又经过一番周折，帮那人找了个义务的西班牙语翻译，定期陪着去医生诊所检查。
所以，熟悉她们工作的人都说，她们不仅是患者的健康顾问，还是生活顾问，甚至是“社会工作者”。美国的社会工作者有点像中国的民政部门或居委会的工作人员(未完待续)。
本文精要：
个案管理的目的是促使病人改变一切不利于健康和疾病治疗的生活方式和习惯，更好地配合医生的治疗，减少不必要的就医和住院。
个案管理不仅给病人提供有关的健康和疾病知识，而且会督促他们付诸于行动。这是与医生服务的根本区别。
个案管理的特点是由医务人员主动找病人，并与他们保持长期、密切的接触，及时掌握病人的身体状况，有助于并发症和合并症的早诊，早治。
众所周知，美国是世界上在健康领域花费最高的国家，一年的卫生总费用几乎占国内生产总值(GDP)的16％。管理式保险如何在保障医疗服务质量的同时控制医疗费用?如何影响医疗服务提供者和消费者的行为?它与政府、医疗机构和人员是什么样的关系?医疗机构、医生和病人之间又是什么样的关系?看病的钱从什么地方来，花到什么地方去了?
《美国卫生保健体制与健康保险体系探秘系列》通过一位在美国保险公司工作的中国人的亲身经历，为您回答诸如此类的问题。帮您全面了解美国的卫生保健体制和健康保险。它山之石，可以攻玉，希望能对我国的医药卫生体制改革提供有益的借鉴。
上期说到，W健康保险公司的一位医疗总监凯恩特告诉中国客人，美国的健康保险公司近年来都在积极与独立的检测机构、专科治疗诊所合作。这样既拓宽了医疗网点，也有利于降低医疗成本。
健康保险公司不仅雇佣了很多像琼斯和凯恩特这样的医生，还雇佣了更多像劳拉和柔赛琳那样的护士。客人们是在十六层的“个案管理中心”见到她们的。那层楼有许多工作人员头戴电话耳机坐在工作间里，眼睛盯着电脑的屏幕，嘴里不停地在电话里讲着什么事情。
劳拉和柔赛琳说，她们俩和那些人一样，整天用电话工作。服务对象是看病频率特别高的会员。这些人的特点是动不动就去找医生，三天两头去医院急诊室，不断去做这样或那样的检查，翻来覆去住院等。虽然他们大多都有慢性病，但是，比起其他得同样疾病的会员，他们的就诊次数和医疗费用出奇的高。
医疗管理部门的资料分析人员定期从理赔数据库中把这些特殊患者筛选出来，交给劳拉和柔赛琳的部门进行个案管理。这个部门主要由经过专门训练的护士组成。
与医疗总监们弃医从事健康保险的原因差不多，护士们从临床第一线转战健康保险的原因，基本上都是因为临床工作太累太忙，年龄大了，难以胜任围着病人团团转的工作节奏。到了保险公司，虽然有数不尽的电话、费不完的口舌，但是，没有临床上的责任和压力。在电话上说错一句话容易纠正，打错一针可就麻烦大了。
怎样做“个案管理”呢?其实是与风靡美国健康领域的“疾病管理”同出一辙。
首先是联络这些会员和他们的亲属，成为他们的“健康顾问”，给他们讲述疾病的基本知识，如何调整饮食起居习惯和生活方式，更好地配合医生的治疗。
然后，要经常了解他们的身体状况、治疗进展，跟踪和指导他们的就医活动。比如，糖尿病患者觉得视力模糊，护士们就会告诉他／她，这很可能是糖尿病所引起的眼底并发症，应该立刻找大夫检查。在很多情况下，护士们会帮助病人预约大夫，提醒和督促病人按时服药，定期复查。
“请问你们有多少病人需要个案管理?”有两位客人异口同声。
“数以万计。”
“那得多少像你们这样的护士?”
“加州有400多名。整个W公司有3，000多名护士。”
几位客人听了直咂舌。山东的宋院长不大苟同：“你们这样的服务会不会与临床业务重复?医生难道不会告诉病人慢性病的基本知识和生活的注意事项?我们中国有句古语，叫做‘久病成医’。意思是病人能从各种渠道学习疾病的知识。久而久之就会成为这个疾病的专家了。现在，医学信息充斥媒体。信息传送的途径也是四通八达。有必要雇佣这么多人力，如此大规模地提供咨询服务吗?”
“健康教育只是我们管理的一个方面。当然，在这个方面，我们与临床医生有一定的重复。比如，高血压患者需要降低体重，低盐饮食，补充钾和钙。这些信息医生会告诉病人，我们也会告诉病人。不同的是，医生只与病人进行短暂的交流，不会第二天去问病人吃的是蔬菜沙拉还是牛排。我们是主动找病人去谈。不厌其烦，无所不谈。内容涉及健康的方方面面。可以说是嘘寒问暖、排忧解难。”劳拉习惯边讲话边挥动右手，尤其是讲到激动之处，显得手舞足蹈的样子。
“给您举个例子。前一段时间，我接了一位糖尿病患者的案例。尽管他经常看病、到处求医，血糖还是居高不下。我挨个询问了那些医生们，都说治疗措施得当。但是，这位病人必须调整饮食习惯和生活方式。于是，我苦口婆心地奉劝他在药物治疗的同时调整食谱，建议他哪些东西可以吃，哪些不能再吃了。而且，督促他每天跑步一个小时。就这样，我坚持每天与他联系。三个月后，他的血糖稳定了。”
“哇塞!没听说过哪里的医生会有这样的耐心。”杨教授在翻译的过程中添加了自己的感慨。
劳拉继续回答宋院长的问题：“您所说的‘久病成医’，我很同意。但是，不知这个‘久’是多久?要是一年两年我们可等不了。说实话，我们连半年也等不了。我们是和时间赛跑，必须尽快让病人了解有关的知识和信息。否则，谁知道半年之内疾病会发展到什么地步?这些病人又多跑了多少冤枉路，看了多少次医生，去了多少次急诊?”
柔赛琳做了一些补充：“这些人的就诊次数多，医治难度高，费用昂贵。据我们的统计，这些病人虽然只占会员总数的5％，但是，他们的花费却很可能占了医疗费用总额的一半。所以，我们觉得有必要对这些会员进行重点管理。”
柔赛琳看起来有六十多岁。她讲话慢条斯理、一字一顿的。新强记得公司的网站上介绍过她的“先进事迹”。她因为帮助了一个南美的新移民而上了一家西班牙文的报纸。
那个移民三天两头要做肾透析。柔赛琳通过一家教堂，帮那个移民在透析中心附近找了很便宜的住处。免得那个弱不禁风的妇女倒几次公交车去透析。她又经过一番周折，帮那人找了个义务的西班牙语翻译，定期陪着去医生诊所检查。
所以，熟悉她们工作的人都说，她们不仅是患者的健康顾问，还是生活顾问，甚至是“社会工作者”。美国的社会工作者有点像中国的民政部门或居委会的工作人员(未完待续)。
本文精要：
个案管理的目的是促使病人改变一切不利于健康和疾病治疗的生活方式和习惯，更好地配合医生的治疗，减少不必要的就医和住院。
个案管理不仅给病人提供有关的健康和疾病知识，而且会督促他们付诸于行动。这是与医生服务的根本区别。
个案管理的特点是由医务人员主动找病人，并与他们保持长期、密切的接触，及时掌握病人的身体状况，有助于并发症和合并症的早诊，早治。