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【摘 要】目的：探讨阴部神经和会阴神经联合阻滞在自然分娩中的镇痛效果和减少会阴部裂伤的作用，方法：回顾2011年1月至12月在我院正常工作日白天自然分娩的初产妇120例，采用阴部神经和会阴神经联合阻滞麻醉（观察组）与单纯阴部神经阻滞（对照组）的镇痛作用及减少会阴裂伤的效果，阴道裂伤程度。结果：观察组会阴完整率高于对照组，会阴裂伤、侧切均低于对照组，两组镇痛效果P<0.05有统计学意义，结论：阴部神经和会阴神经联合阻滞镇痛效果明显，会阴裂伤、侧切率低于对照组，可减轻产妇损伤。
【关键词】会阴神经；阴部神经；联合阻滞；镇痛；会阴裂伤
【中图分类号】R714.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0688-02
自然分娩的好处几乎人人皆知，但自然分娩可能需会阴侧切或可能会会阴裂伤；会阴裂伤和会阴侧切缝合时的疼痛使有些产妇对自然分娩望而却步，而选择剖宫产结束分娩。如何在自然分娩时减少会阴侧切或会阴裂伤，以及在发生会阴裂伤或会阴侧切时如何减少产妇的疼痛是每个助产士面临的问题，作者在长期的工作摸索中发现，采用阴部神经（坐骨棘）和耻骨下支前缘[1]两个注射点可使产妇会阴部松驰、减少会阴裂伤或会阴侧切的机会，且镇痛效果确切，且在发生会阴裂伤或侧切缝合时可减轻产妇的疼痛，使产妇无痛苦地顺利度过自然分娩过程。
1 资料与方法
1.1 将 2011年1月至12月在我院正常工作日白天自然分娩的初产妇120例，年龄 19 ～36 岁，孕 35 ～42 周，无妊娠合并症和产科并发症随机分成联合阻滞麻醉组，阴部神经阻滞加局部浸润组，比较二者会阴裂伤、产妇疼痛指数和会阴伤口愈合。
1.2 方法：药液准备：用带9号长针头的注射器抽取2%利多卡因溶液20mL。
体位：产妇仰卧位尽可能将大腿贴近腹部，常规消毒外阴，铺无菌巾，操作者站在产妇右侧。
观察组：在坐骨结节与肛门联线中点皮内注射一皮丘，向坐骨棘内下方约1cn处注射，回抽无回血后注入药液1ml，然后左手食、中二指伸入阴道，摸到左侧坐骨棘，在坐骨棘内下方回抽无回血后注入10mL药液[1]作阴部神经阻滞麻醉，然后退针向耻骨联合下支前缘进针回抽无回血后注入药液5ml作会阴神经阴蒂背神经阻滞[1]；对照组：单纯作阴部神经阻滞、方法同上，而不作会阴神经阴蒂背神经阻滞。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛程度指标
参照WHO疼痛分级标准。0级：无痛或稍感不适、表情安静；Ⅰ级：轻度疼痛、可忍受、无痛苦表情；Ⅱ级：明显疼痛、可忍受、咬紧牙关、双手紧握拳或其他物；Ⅲ级：剧烈疼痛、不能忍受、高声喊叫、要求镇痛。
1.3.2 会阴裂伤情况：会阴裂伤的判断标准参照乐杰主编的第六版《妇产科学》[1]Ⅰ度仅会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂；Ⅱ度指撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；Ⅲ度指撕伤向下扩展，肛门处括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕及裂累直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠腔暴露。分娩后检查软产道按上述标准判断后会阴裂伤程度，两组均无Ⅲ、Ⅳ度裂伤发生。
1.4 统计学处理
采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义
2 结果：
两组产妇疼痛指标P<0.05有统计学意义，两组产妇会阴完好率、会阴侧切率P<0.05有统计学意义。
3 讨论：
3.1 理论上阴部神经在坐骨棘内下方、90%呈单干分布[2]，如果注射准确，应该能达到镇痛效果，可是临床实践中发现坐骨棘的骨性标志有些产妇并不明显，特别是在第二产程，胎头着冠会阴高度彭隆后，难以精确定位，还有年轻助产士对解剖结构掌握还不够准确，难以精确定位，此外阴部神经在活体可能存在分布的个体差异， 故镇痛效果表现为个体差异大，效果不确切[3]。
3.2 在传统的阴部神经阻滞后再向耻骨下支前缘注射麻醉剂，相当于同时阻滞了阴部神经和会阴、阴蒂背神经，与文献报导的女性会阴神经和阴部神经的走向相一致[4]达到镇痛和会阴部组织松驰的作用，且无局部组织的肿胀。
3.3 聯合阻滞时因耻骨下支前缘骨性标志明显，不会受胎头下降会阴高度膨隆时影响，耻骨下支解剖位置相对较浅，易于定位、技术要求相当较低、初学者易于掌握，弥补了阴部神经阻滞定位不准而造成的镇痛效果不佳的不足。
3.4 因联合阻滞麻醉后镇痛效果确切，产妇能主动配合，缝合时间相对缩短，利于伤口愈合。
参考文献：
[1] 乐杰《妇产科学》第六版，人民卫生出版社2005，6（6）225
[2] 方克伟，李泽惠，杨达宽等.女性阴部神经解剖及其临床意义，昆明医学院学报.2007，（1）：63-64
[3]许春风，会阴神经阻滞联合局部浸润麻醉在会阴侧切镇痛效果的观察，护士进修杂志2008，12（23）：2202-2203
[4]黄美雄，苏伟，肖刚等.阴部神经阻滞麻醉的解剖学基础，结直肠肛门外科.2006，12（5）：275-277
【关键词】会阴神经；阴部神经；联合阻滞；镇痛；会阴裂伤
【中图分类号】R714.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0688-02
自然分娩的好处几乎人人皆知，但自然分娩可能需会阴侧切或可能会会阴裂伤；会阴裂伤和会阴侧切缝合时的疼痛使有些产妇对自然分娩望而却步，而选择剖宫产结束分娩。如何在自然分娩时减少会阴侧切或会阴裂伤，以及在发生会阴裂伤或会阴侧切时如何减少产妇的疼痛是每个助产士面临的问题，作者在长期的工作摸索中发现，采用阴部神经（坐骨棘）和耻骨下支前缘[1]两个注射点可使产妇会阴部松驰、减少会阴裂伤或会阴侧切的机会，且镇痛效果确切，且在发生会阴裂伤或侧切缝合时可减轻产妇的疼痛，使产妇无痛苦地顺利度过自然分娩过程。
1 资料与方法
1.1 将 2011年1月至12月在我院正常工作日白天自然分娩的初产妇120例，年龄 19 ～36 岁，孕 35 ～42 周，无妊娠合并症和产科并发症随机分成联合阻滞麻醉组，阴部神经阻滞加局部浸润组，比较二者会阴裂伤、产妇疼痛指数和会阴伤口愈合。
1.2 方法：药液准备：用带9号长针头的注射器抽取2%利多卡因溶液20mL。
体位：产妇仰卧位尽可能将大腿贴近腹部，常规消毒外阴，铺无菌巾，操作者站在产妇右侧。
观察组：在坐骨结节与肛门联线中点皮内注射一皮丘，向坐骨棘内下方约1cn处注射，回抽无回血后注入药液1ml，然后左手食、中二指伸入阴道，摸到左侧坐骨棘，在坐骨棘内下方回抽无回血后注入10mL药液[1]作阴部神经阻滞麻醉，然后退针向耻骨联合下支前缘进针回抽无回血后注入药液5ml作会阴神经阴蒂背神经阻滞[1]；对照组：单纯作阴部神经阻滞、方法同上，而不作会阴神经阴蒂背神经阻滞。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛程度指标
参照WHO疼痛分级标准。0级：无痛或稍感不适、表情安静；Ⅰ级：轻度疼痛、可忍受、无痛苦表情；Ⅱ级：明显疼痛、可忍受、咬紧牙关、双手紧握拳或其他物；Ⅲ级：剧烈疼痛、不能忍受、高声喊叫、要求镇痛。
1.3.2 会阴裂伤情况：会阴裂伤的判断标准参照乐杰主编的第六版《妇产科学》[1]Ⅰ度仅会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂；Ⅱ度指撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；Ⅲ度指撕伤向下扩展，肛门处括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕及裂累直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠腔暴露。分娩后检查软产道按上述标准判断后会阴裂伤程度，两组均无Ⅲ、Ⅳ度裂伤发生。
1.4 统计学处理
采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义
2 结果：
两组产妇疼痛指标P<0.05有统计学意义，两组产妇会阴完好率、会阴侧切率P<0.05有统计学意义。
3 讨论：
3.1 理论上阴部神经在坐骨棘内下方、90%呈单干分布[2]，如果注射准确，应该能达到镇痛效果，可是临床实践中发现坐骨棘的骨性标志有些产妇并不明显，特别是在第二产程，胎头着冠会阴高度彭隆后，难以精确定位，还有年轻助产士对解剖结构掌握还不够准确，难以精确定位，此外阴部神经在活体可能存在分布的个体差异， 故镇痛效果表现为个体差异大，效果不确切[3]。
3.2 在传统的阴部神经阻滞后再向耻骨下支前缘注射麻醉剂，相当于同时阻滞了阴部神经和会阴、阴蒂背神经，与文献报导的女性会阴神经和阴部神经的走向相一致[4]达到镇痛和会阴部组织松驰的作用，且无局部组织的肿胀。
3.3 聯合阻滞时因耻骨下支前缘骨性标志明显，不会受胎头下降会阴高度膨隆时影响，耻骨下支解剖位置相对较浅，易于定位、技术要求相当较低、初学者易于掌握，弥补了阴部神经阻滞定位不准而造成的镇痛效果不佳的不足。
3.4 因联合阻滞麻醉后镇痛效果确切，产妇能主动配合，缝合时间相对缩短，利于伤口愈合。
参考文献：
[1] 乐杰《妇产科学》第六版，人民卫生出版社2005，6（6）225
[2] 方克伟，李泽惠，杨达宽等.女性阴部神经解剖及其临床意义，昆明医学院学报.2007，（1）：63-64
[3]许春风，会阴神经阻滞联合局部浸润麻醉在会阴侧切镇痛效果的观察，护士进修杂志2008，12（23）：2202-2203
[4]黄美雄，苏伟，肖刚等.阴部神经阻滞麻醉的解剖学基础，结直肠肛门外科.2006，12（5）：275-277