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摘 要 目的:探讨经皮冠状动脉介入治疗术中出现无复流的预见特征，并观察无复流后应用硝酸甘油和替罗非班冠状动脉内注射改善无复流的情况。方法：对618例冠心病患者进行冠脉介入治疗，按照介入术中是否出现无复流现象分为2组，无复流组（46例）和对照组（572例），分析两组临床、罪犯血管支特征，并先应用硝酸甘油冠脉内注射，对无效者再冠脉内注射替罗非班，术后替罗非班维持。结果：两组在年龄、性别、伴发高血压、糖尿病、血脂异常、目前吸烟、术前PT、术前APTT方面无显著性差异，但是急性冠脉综合征、右冠状动脉、血管直径大于4mm、血管病变呈弥漫性病变，病变血管有血栓征象、瘤样扩张伴狭窄时无复流现象明显增加。单独应用硝酸甘油能够使12/46例患者无复流改善，序列应用替罗非班又可以使26/34例患者TIMI血流改善，联合硝酸甘油和替罗非班可以使38/46例患者TIMI血流改善。替罗非班较硝酸甘油有更为明显的改善无复流作用。结论：冠状动脉内注射替罗非班可以有效改善无复流现象，而且安全性高，值得临床上进一步研究和推广。
关键词 冠心病 经皮冠状动脉介入术 无复流 血小板糖蛋白受体拮抗剂 替罗非班 硝酸甘油
经皮冠脉介入术（PCI）已经在冠心病（CHD）治疗中取得飞速进展，本研究自2004年起选择对PCI术中无复流患者进行冠脉内替罗非班注射，现报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年10月～2006年9月，我科对618例冠心病患者进行PCI治疗，其中46例在术中出现无复流现象。按照PCI术中是否发生无复流现象分为2组，对照组（572例）和无复流组（46例）。
PCI术中无复流处理：无复流是指PCI处理后冠脉TIMI血流≤2级。如果术中出现无复流现象，立即先给予硝酸甘油200μg导管内注入，约2分钟后重复冠脉造影。如血流达TIMI血流3级，认为有效；如果无效则给予国产替罗非班（欣维宁）10ml（0.5mg）导管内注入，约2分钟后重复冠脉造影，如血流未达TIMI血流3级，再次给予欣维宁10ml（0.5mg）导管内注入，5分钟后重复冠脉造影，并维持泵入0.15μg/（kg·分钟）24～72小时，术后维持血压在100～120/70～80mmHg水平，保持冠状动脉的灌注压。
观察指标：两组患者临床、血管特征，PCI术后受处理血管的TIMI血流情况，冠脉内应用替罗非班的不良反应，尤其是出血倾向，颅内出血，明显出血使血红蛋白（Hb）降低大于50g/L为大出血。
统计学处理：采用SPSS11.5统计软件包。其中计量资料以均数±标准差表示，行t检验分析，计数资料行X2检验分析。P<0.05差异有显著性。
结 果
PCI术中共发生慢血流现象46例，其中稳定型心绞痛2例，急性冠脉综合征患者44例，急性冠脉综合征发生无复流明显高于稳定型心绞痛（P＜0.001）。对在PCI术中出现无复流现象的患者和未出现无复流现象的患者进行对比分析发现，两组在年龄、性别、伴发高血压、糖尿病、血脂异常、目前吸烟、术前PT、术前APTT方面无显著性差异（均P＞0.05）。
术后至住院期间死亡4例，均为ACS患者，稳定型心绞痛患者无死亡，死亡患者多为冠脉三支病变，存在心功能不全，低血压状态，后合并多脏器衰竭，治疗无效死亡1例，死亡和无复流有关。住院期间出现再梗死1例，表现为CK-MB升高4倍，经保守治疗后好转出院，两组均无靶血管重建病例。
术后出血事件6.4％，多为牙龈、鼻腔出血、尿血、大便隐血阳性等无致命性出血，出现2例大出血，1例為脑出血，保守治疗后好转出院。1例为迟发性心脏压塞，经心包穿刺，保守治疗后好转出院。经导管冠状动脉内注射替罗非班不增加出血事件。
讨 论
无复流现象发生后，如何迅速、完全地恢复心肌组织灌注一直是困扰心血管介入医生的难题。目前通常采用冠状动脉内注射药物进行治疗，常用药物包括冠脉内注射硝酸甘油，对无复流不一定有效，但可扩张大冠状动脉，安全系数好，对改善冠脉血流有效，使用方便，可有效争取抢救时间。本研究发现，在PCI术中出现无复流后，单独冠状动脉内注射硝酸甘油可以使26.1％的患者TIMI血流改善，再注射替罗非班又可以使76.5％的患者TIMI血流改善，联合冠状动脉内注射硝酸甘油+替罗非班可以使82.6％的无复流达到改善。给予冠脉内注射替罗非班是因为考虑这些患者无复流的发生原因多为血栓迁移到血管远端所致，且血栓迁移再次激活血小板，启动新一轮的血栓形成。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对红、白血栓均有拮抗作用，所以从理论上能取得较好效果，而且从实际上也同样取得了较好的临床效果，血流明显改善，并不增加出血等不良反应。当发生无复流时全身循环血流速度减慢，经静脉给药难以使冠脉内达到有效治疗浓度，经冠脉直接注入可使冠脉内药物迅速达有效治疗浓度。
本研究在治疗PCI术中无复流时采用了冠状动脉内注射替罗非班1mg的方法，结果未发现增加出血并发症的危险，提示这种方法安全、有效，值得进一步探讨和推广。
参考文献
1 黄定，马依彤，张宇，等.冠状动脉内直接支架术对无复流现象的影响.心脏杂志，2206，18（1）：74-75.
2 赵季红，陈少伯，杨宁，等.替罗非班在急性冠脉综合征介入术后无复流患者中的应用.山东医药，2006，46（1）：48-49。
3 张利华，王伯良，刘军，等.替罗非班治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的临床研究.中国急救医学，2006，26（8）：564-566.
关键词 冠心病 经皮冠状动脉介入术 无复流 血小板糖蛋白受体拮抗剂 替罗非班 硝酸甘油
经皮冠脉介入术（PCI）已经在冠心病（CHD）治疗中取得飞速进展，本研究自2004年起选择对PCI术中无复流患者进行冠脉内替罗非班注射，现报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年10月～2006年9月，我科对618例冠心病患者进行PCI治疗，其中46例在术中出现无复流现象。按照PCI术中是否发生无复流现象分为2组，对照组（572例）和无复流组（46例）。
PCI术中无复流处理：无复流是指PCI处理后冠脉TIMI血流≤2级。如果术中出现无复流现象，立即先给予硝酸甘油200μg导管内注入，约2分钟后重复冠脉造影。如血流达TIMI血流3级，认为有效；如果无效则给予国产替罗非班（欣维宁）10ml（0.5mg）导管内注入，约2分钟后重复冠脉造影，如血流未达TIMI血流3级，再次给予欣维宁10ml（0.5mg）导管内注入，5分钟后重复冠脉造影，并维持泵入0.15μg/（kg·分钟）24～72小时，术后维持血压在100～120/70～80mmHg水平，保持冠状动脉的灌注压。
观察指标：两组患者临床、血管特征，PCI术后受处理血管的TIMI血流情况，冠脉内应用替罗非班的不良反应，尤其是出血倾向，颅内出血，明显出血使血红蛋白（Hb）降低大于50g/L为大出血。
统计学处理：采用SPSS11.5统计软件包。其中计量资料以均数±标准差表示，行t检验分析，计数资料行X2检验分析。P<0.05差异有显著性。
结 果
PCI术中共发生慢血流现象46例，其中稳定型心绞痛2例，急性冠脉综合征患者44例，急性冠脉综合征发生无复流明显高于稳定型心绞痛（P＜0.001）。对在PCI术中出现无复流现象的患者和未出现无复流现象的患者进行对比分析发现，两组在年龄、性别、伴发高血压、糖尿病、血脂异常、目前吸烟、术前PT、术前APTT方面无显著性差异（均P＞0.05）。
术后至住院期间死亡4例，均为ACS患者，稳定型心绞痛患者无死亡，死亡患者多为冠脉三支病变，存在心功能不全，低血压状态，后合并多脏器衰竭，治疗无效死亡1例，死亡和无复流有关。住院期间出现再梗死1例，表现为CK-MB升高4倍，经保守治疗后好转出院，两组均无靶血管重建病例。
术后出血事件6.4％，多为牙龈、鼻腔出血、尿血、大便隐血阳性等无致命性出血，出现2例大出血，1例為脑出血，保守治疗后好转出院。1例为迟发性心脏压塞，经心包穿刺，保守治疗后好转出院。经导管冠状动脉内注射替罗非班不增加出血事件。
讨 论
无复流现象发生后，如何迅速、完全地恢复心肌组织灌注一直是困扰心血管介入医生的难题。目前通常采用冠状动脉内注射药物进行治疗，常用药物包括冠脉内注射硝酸甘油，对无复流不一定有效，但可扩张大冠状动脉，安全系数好，对改善冠脉血流有效，使用方便，可有效争取抢救时间。本研究发现，在PCI术中出现无复流后，单独冠状动脉内注射硝酸甘油可以使26.1％的患者TIMI血流改善，再注射替罗非班又可以使76.5％的患者TIMI血流改善，联合冠状动脉内注射硝酸甘油+替罗非班可以使82.6％的无复流达到改善。给予冠脉内注射替罗非班是因为考虑这些患者无复流的发生原因多为血栓迁移到血管远端所致，且血栓迁移再次激活血小板，启动新一轮的血栓形成。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对红、白血栓均有拮抗作用，所以从理论上能取得较好效果，而且从实际上也同样取得了较好的临床效果，血流明显改善，并不增加出血等不良反应。当发生无复流时全身循环血流速度减慢，经静脉给药难以使冠脉内达到有效治疗浓度，经冠脉直接注入可使冠脉内药物迅速达有效治疗浓度。
本研究在治疗PCI术中无复流时采用了冠状动脉内注射替罗非班1mg的方法，结果未发现增加出血并发症的危险，提示这种方法安全、有效，值得进一步探讨和推广。
参考文献
1 黄定，马依彤，张宇，等.冠状动脉内直接支架术对无复流现象的影响.心脏杂志，2206，18（1）：74-75.
2 赵季红，陈少伯，杨宁，等.替罗非班在急性冠脉综合征介入术后无复流患者中的应用.山东医药，2006，46（1）：48-49。
3 张利华，王伯良，刘军，等.替罗非班治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的临床研究.中国急救医学，2006，26（8）：564-566.