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[摘要] 本文立足于临床实践，选取笔者临床中成功治疗他医按照阳证误治的四则典型阴证病例，并进行深入分析，探求了各个案例的病因病机及疾病的性质，充分揭示阴证的辨证论治规律。阴阳理论是中医学最基本的基础理论，阴阳是八纲的总纲，清末名家郑钦安讲治病的诀窍就是“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也”。可见，阴阳辨证是中医临床辨证用药的基础和难点，以下是笔者运用阴阳辨证治疗四个误治的病案，以探求阴阳辨证思维，阴证辨治规律。
[关键词] 阴阳理论；八纲；阴阳辩证；阴证
[中图分类号] R226 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-186-02
1 病例一，口腔干燥证
叶某，女，61岁，于2008年6月9日就诊，患者自述口干舌燥，整日杯不离手，两目干涩，皮肤干燥，大便秘结3～4d一行，胃脘痞胀，舌红绛，苔剥而滑，脉沉细数。曾在西医院诊断为干燥症多年，为求诊治四处求医，我院一位退休专家按照阴虚火旺处以如下方药：生地、麦冬、沙参、玄参、玉竹、枸杞、天花粉、桑葚、黄精各30g，知母、茯苓各15g，太子参20g，炙甘草5g。1周后，患者不但口干舌燥未减，反增大便溏泻，一日4～5次，神疲乏力，后求余诊治。
辨证：中阳已伤，阳不化阴。处以：上方去知母、玄参、天花粉、桑葚，加干姜15g，1周后便溏自愈，口干舌燥明显减轻。
思考：本证前医辨证未错，纯属阴虚津液不足之证。但胃脘胀满，服滋阴清热药后，便溏泄泻，中气已现不足。所用之药阴寒无阳，无以蒸化，伤及中阳故见大便溏泻。阴阳虽相互对立制约，但亦互根互用，阴阳未交合之前，阳性直上，阴性直下，阳动阴静，动则浮，静则沉，彼此孤立。阴阳交合后，则彼此相随，由静而动则升，由动而静则降，遂成圆运动。升降浮沉一周，则方生中气，生命才得以存在。若二者彼此分离，则孤阴不生，孤阳不长，生命停止。此证前医只考虑阴阳的相互制约，而未虑及二者互根互用，相互转化，唯有阳气蒸化，中气始生，阴液始生，此阳中求阴之理法。
2 病例二，阳虚发热
王某，男，57岁，于2013年12月10日就诊，主诉：发热半年，患者发热始于直肠癌手术之后，体温
高达39.8～40.0℃恶寒，发热，寒热如疟，每天午后11时～夜间1时发热重，晨起发热减缓，每每服用安瑞克后则大汗淋漓，热暂缓而旋即又热，各种抗生素均已用遍，疗效甚微，日渐加重。刻诊见体温38.8℃，神疲乏力，面色晦暗，冷则寒战，热则大汗淋漓身如水洗，无自主排尿，大便糖稀，便次多，语声无力，动则喘促，口干渴，喜热饮，舌胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉细数。
辨证：久病伤阳，元阳已衰，龙雷不潜。治法：急当散寒回阳，引阳归宅。处以：制附子40g，干姜50g，炙甘草30g，红参15g，生麻黄6g，砂仁10g，葱白4根。但因家属意见不一，未按方服药，又延请肿瘤科专家予以诊治，辨为实热雍盛，处以：生石膏50g，知母15g，甘草10g，玄参、双花、麦冬各30g，蛇舌草、土茯苓各20g，患者服此方后，转为全天均热，最高达42℃，且腹泻，周身乏力，动则喘汗。2013年12月15日，又来就诊，诊断治疗仍依前法，处以制附子、干姜各90g，炙甘草60g，红参20g，砂仁10g，生龙牡各30g，葱白4根，患者家属诉其发热无身痛，去生麻黄。三付，以冷水3000mL，浸泡2h，文火煮取600ml水煎服，分3次口服。二诊，热势减退，虽热，但体温未超过38.5℃，后半夜可自行缓解，喘汗已减，自觉乏力减轻，腹泻已无。守方守法，先后历时半月，体质渐复，又行手术1次，切除肛门周围脓肿，热止，逐渐康复，至今仍在。
思考：本证虽发热，但实为阴证。直肠癌手术后即发热，已属本虚标实，此时正气尚可抗邪，而后一切治疗——各种清热制剂及抗菌素的应用[1-2]，只攻无补，致使元阳亏损，下元冰结，元阳外泄而午后即为发热，子时自退，此时只宜散寒回阳，温敛固涩，而不宜寒凉清下，故服寒凉之剂后，而见泻、喘、大汗之症。此时但求扶正，故治以四逆汤加减得以力挽残阳，正气得复，为后来手术争取时机，得以恢复。
3 病例三，急性泌尿系感染（淋证）
郭某，女，39岁，某军医院医生，2013年11月25日就诊，患者当时出外业受凉后出现尿频，尿急，尿痛，小腹坠痛冷痛难忍，其中医院肾病科同学告诉其服用银花泌炎灵、左氧氟沙星，局部热敷，药后腹痛加剧，腰冷痛如折，求助于我，告知其病为受凉而得，停以上所有药，买桂附地黄丸，3丸，每日3次，暂服，同时热敷；药后逐渐疼痛缓解，5d后回来就诊见：尿急，甚至憋不住尿，夜尿3～4次，小腹冷痛，腰痛。神倦，平素手足冷，关节遇凉则痛，痛经史，舌淡苔白脉沉细。
辨证：素体阳虚，寒湿下注。治法当温化寒湿处方：龟板10g肉桂25g制附子、山药各30g泽泻、党参、炙甘草、半夏、羌活各15g白术、益智仁、海螵蛸、芡实、续断、茯苓、小茴香各20g。7付，水煎服，取汁600mL，每日3次分服。二诊：小腹冷痛，尿急、尿频基本缓解，腰痛，四末不温，前方再进10付而愈。
思考：本证属中医淋证，西医诊断为急性泌尿系感染，但实为阴证。其平素即畏寒肢冷，又感受寒凉伤及肾阳，肾阳亏虚，失于气化则尿频尿急[3]；寒性收引凝滞，寒性主痛，故见小腹拘急冷痛，得热痛减。而现在临床上受西医影响太多，见到西医所谓的炎症就是清热解毒，以致药证相反，服药后痛重。
4 病例四，手干裂伴2型糖尿病
由某，男，55岁，2012年3月27日就诊，主诉：手干裂十余年，甚则干裂出血，无手足痒，近三年来血糖增高，空腹血糖7.0mmol/L以上，未进行系统降糖治疗，未控制饮食，现患者手干裂脱皮出血，晨起口干苦，后背沉重，膝盖以下凉，眼干涩，下肢微肿，查见患者手掌鲜红，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉。我校附属医院某医治以：枸杞、桑葚、麦冬、玄参、花粉各30g，知母、桑叶、西洋参各15g，续断、洋火叶、茯苓各20g，七付，水煎服。服上方后，患者手干裂明显加重，后到我处治疗。 辨证：脾肾阳虚，湿热内蕴，伤阴化燥。处以：龟板10g，麦冬、女贞、生地、炒薏米各30g，党参、炒白术、苍术、寄生、川断、茯苓、干姜各20g，黄连、制附子、半夏各15g，服药1周后，患者手足干裂明显好转，口苦减轻，肿减身轻，按此法调治数月，手干裂基本痊愈。
思考：本证属本虚标实之证，其本属阴证，脾肾阳虚；其标为实，湿热内蕴，其变为阴亏。正由于我们受糖尿病就是“消渴”，“消渴”就是阴虚火旺的影响太过。而忽略了辨证论治、整体观念以及三因制宜的辨治原则[4-7]。阴阳互根互用，相互转化。本证即体现了阴阳的对立制约，又有相互转化，为阴阳互相夹杂的病理阶段。
综合上述对四则误治病历的治疗与分析，可以看出阴阳辨证是临床的难点，也是临床治疗成败的关键。《素问·阴阳应象大论》讲：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。上述4例，均为阴证，但医者均按阳证治疗，足见阴证辨证之难，往往临证之时，似是而非。因此，需要细心揣摩，明辨阴阳。借鉴清代著名医家郑钦安的论述，现将阴证辨证规律总结如下[8-9]：大凡阴证多见面目口唇青白，或颜黑目瞑，爪甲青紫，身体困重，神倦嗜卧，少气懒言，语声低微，气短难续，畏寒肢冷，自汗畏风，饮食无味，口吐清水，满口津液，不思水饮，或渴喜热饮，饮而不多，腹痛囊缩，二便自利，舌青滑，或青白，或黑润，或淡黄润滑，脉浮空，或细微无力。然而又有形证类似阳热实火证者，如或身大热，或面红赤如硃，或牙龈肿痛、或口舌疮烂、或牙龈出血、或咽喉肿痛、或大、小便不利，或喘促咳嗽痰涌，或脉极大劲如石的，或疾数。此时一定要认真探究，有无上述阴证之象，切勿主观臆断妄投凉药，而酿成过错。
[参考文献]
[1] 段建华，王园园.癌性发热的中医药治疗进展[J].黑龙江中医药，2014，43（1）：67-69.
[2] 杨宝辉.运用经方治疗发热验案[J].河南中医，2013，33（10）：1636-1637.
[3] 董园莉，王少杰，赵红霞.寒热错杂型复发性泌尿系感染的证候分布初探[J].环球中医药，2014，16（4）：271-274.
[4] 朱婷，周里钢.2型糖尿病合并骨质疏松患者的影响因素以及与中医证型的相关性研究[D].上海：上海中医药大学，2014：30.
[5] 刘倍均，刘倍吟，刘东汉.谈刘东汉教授对阴吹的辩证治疗[J].中外健康文摘，2011，8（34）：280-281.
[6] 胡培森，吴志洲，夏旭，等.以脏为阴腑为阳辨证治疗尿石症临证举隅[J].中医临床研究，2014，6（34）：84-85.
[7] 马秀文.《伤寒论》寒热并用法探析[J].国际中医中药杂志，2015，38（3）：272-273.
[8] 郭立崎.阴火论[J].浙江中医杂志，2014，49（10）：761-762.
[9] 唐步琪.郑钦安医书阐释[M].成都：四川出版集团巴蜀书社，2006：34-36.
（收稿日期：2015-05-08）
[关键词] 阴阳理论；八纲；阴阳辩证；阴证
[中图分类号] R226 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-186-02
1 病例一，口腔干燥证
叶某，女，61岁，于2008年6月9日就诊，患者自述口干舌燥，整日杯不离手，两目干涩，皮肤干燥，大便秘结3～4d一行，胃脘痞胀，舌红绛，苔剥而滑，脉沉细数。曾在西医院诊断为干燥症多年，为求诊治四处求医，我院一位退休专家按照阴虚火旺处以如下方药：生地、麦冬、沙参、玄参、玉竹、枸杞、天花粉、桑葚、黄精各30g，知母、茯苓各15g，太子参20g，炙甘草5g。1周后，患者不但口干舌燥未减，反增大便溏泻，一日4～5次，神疲乏力，后求余诊治。
辨证：中阳已伤，阳不化阴。处以：上方去知母、玄参、天花粉、桑葚，加干姜15g，1周后便溏自愈，口干舌燥明显减轻。
思考：本证前医辨证未错，纯属阴虚津液不足之证。但胃脘胀满，服滋阴清热药后，便溏泄泻，中气已现不足。所用之药阴寒无阳，无以蒸化，伤及中阳故见大便溏泻。阴阳虽相互对立制约，但亦互根互用，阴阳未交合之前，阳性直上，阴性直下，阳动阴静，动则浮，静则沉，彼此孤立。阴阳交合后，则彼此相随，由静而动则升，由动而静则降，遂成圆运动。升降浮沉一周，则方生中气，生命才得以存在。若二者彼此分离，则孤阴不生，孤阳不长，生命停止。此证前医只考虑阴阳的相互制约，而未虑及二者互根互用，相互转化，唯有阳气蒸化，中气始生，阴液始生，此阳中求阴之理法。
2 病例二，阳虚发热
王某，男，57岁，于2013年12月10日就诊，主诉：发热半年，患者发热始于直肠癌手术之后，体温
高达39.8～40.0℃恶寒，发热，寒热如疟，每天午后11时～夜间1时发热重，晨起发热减缓，每每服用安瑞克后则大汗淋漓，热暂缓而旋即又热，各种抗生素均已用遍，疗效甚微，日渐加重。刻诊见体温38.8℃，神疲乏力，面色晦暗，冷则寒战，热则大汗淋漓身如水洗，无自主排尿，大便糖稀，便次多，语声无力，动则喘促，口干渴，喜热饮，舌胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉细数。
辨证：久病伤阳，元阳已衰，龙雷不潜。治法：急当散寒回阳，引阳归宅。处以：制附子40g，干姜50g，炙甘草30g，红参15g，生麻黄6g，砂仁10g，葱白4根。但因家属意见不一，未按方服药，又延请肿瘤科专家予以诊治，辨为实热雍盛，处以：生石膏50g，知母15g，甘草10g，玄参、双花、麦冬各30g，蛇舌草、土茯苓各20g，患者服此方后，转为全天均热，最高达42℃，且腹泻，周身乏力，动则喘汗。2013年12月15日，又来就诊，诊断治疗仍依前法，处以制附子、干姜各90g，炙甘草60g，红参20g，砂仁10g，生龙牡各30g，葱白4根，患者家属诉其发热无身痛，去生麻黄。三付，以冷水3000mL，浸泡2h，文火煮取600ml水煎服，分3次口服。二诊，热势减退，虽热，但体温未超过38.5℃，后半夜可自行缓解，喘汗已减，自觉乏力减轻，腹泻已无。守方守法，先后历时半月，体质渐复，又行手术1次，切除肛门周围脓肿，热止，逐渐康复，至今仍在。
思考：本证虽发热，但实为阴证。直肠癌手术后即发热，已属本虚标实，此时正气尚可抗邪，而后一切治疗——各种清热制剂及抗菌素的应用[1-2]，只攻无补，致使元阳亏损，下元冰结，元阳外泄而午后即为发热，子时自退，此时只宜散寒回阳，温敛固涩，而不宜寒凉清下，故服寒凉之剂后，而见泻、喘、大汗之症。此时但求扶正，故治以四逆汤加减得以力挽残阳，正气得复，为后来手术争取时机，得以恢复。
3 病例三，急性泌尿系感染（淋证）
郭某，女，39岁，某军医院医生，2013年11月25日就诊，患者当时出外业受凉后出现尿频，尿急，尿痛，小腹坠痛冷痛难忍，其中医院肾病科同学告诉其服用银花泌炎灵、左氧氟沙星，局部热敷，药后腹痛加剧，腰冷痛如折，求助于我，告知其病为受凉而得，停以上所有药，买桂附地黄丸，3丸，每日3次，暂服，同时热敷；药后逐渐疼痛缓解，5d后回来就诊见：尿急，甚至憋不住尿，夜尿3～4次，小腹冷痛，腰痛。神倦，平素手足冷，关节遇凉则痛，痛经史，舌淡苔白脉沉细。
辨证：素体阳虚，寒湿下注。治法当温化寒湿处方：龟板10g肉桂25g制附子、山药各30g泽泻、党参、炙甘草、半夏、羌活各15g白术、益智仁、海螵蛸、芡实、续断、茯苓、小茴香各20g。7付，水煎服，取汁600mL，每日3次分服。二诊：小腹冷痛，尿急、尿频基本缓解，腰痛，四末不温，前方再进10付而愈。
思考：本证属中医淋证，西医诊断为急性泌尿系感染，但实为阴证。其平素即畏寒肢冷，又感受寒凉伤及肾阳，肾阳亏虚，失于气化则尿频尿急[3]；寒性收引凝滞，寒性主痛，故见小腹拘急冷痛，得热痛减。而现在临床上受西医影响太多，见到西医所谓的炎症就是清热解毒，以致药证相反，服药后痛重。
4 病例四，手干裂伴2型糖尿病
由某，男，55岁，2012年3月27日就诊，主诉：手干裂十余年，甚则干裂出血，无手足痒，近三年来血糖增高，空腹血糖7.0mmol/L以上，未进行系统降糖治疗，未控制饮食，现患者手干裂脱皮出血，晨起口干苦，后背沉重，膝盖以下凉，眼干涩，下肢微肿，查见患者手掌鲜红，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉。我校附属医院某医治以：枸杞、桑葚、麦冬、玄参、花粉各30g，知母、桑叶、西洋参各15g，续断、洋火叶、茯苓各20g，七付，水煎服。服上方后，患者手干裂明显加重，后到我处治疗。 辨证：脾肾阳虚，湿热内蕴，伤阴化燥。处以：龟板10g，麦冬、女贞、生地、炒薏米各30g，党参、炒白术、苍术、寄生、川断、茯苓、干姜各20g，黄连、制附子、半夏各15g，服药1周后，患者手足干裂明显好转，口苦减轻，肿减身轻，按此法调治数月，手干裂基本痊愈。
思考：本证属本虚标实之证，其本属阴证，脾肾阳虚；其标为实，湿热内蕴，其变为阴亏。正由于我们受糖尿病就是“消渴”，“消渴”就是阴虚火旺的影响太过。而忽略了辨证论治、整体观念以及三因制宜的辨治原则[4-7]。阴阳互根互用，相互转化。本证即体现了阴阳的对立制约，又有相互转化，为阴阳互相夹杂的病理阶段。
综合上述对四则误治病历的治疗与分析，可以看出阴阳辨证是临床的难点，也是临床治疗成败的关键。《素问·阴阳应象大论》讲：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。上述4例，均为阴证，但医者均按阳证治疗，足见阴证辨证之难，往往临证之时，似是而非。因此，需要细心揣摩，明辨阴阳。借鉴清代著名医家郑钦安的论述，现将阴证辨证规律总结如下[8-9]：大凡阴证多见面目口唇青白，或颜黑目瞑，爪甲青紫，身体困重，神倦嗜卧，少气懒言，语声低微，气短难续，畏寒肢冷，自汗畏风，饮食无味，口吐清水，满口津液，不思水饮，或渴喜热饮，饮而不多，腹痛囊缩，二便自利，舌青滑，或青白，或黑润，或淡黄润滑，脉浮空，或细微无力。然而又有形证类似阳热实火证者，如或身大热，或面红赤如硃，或牙龈肿痛、或口舌疮烂、或牙龈出血、或咽喉肿痛、或大、小便不利，或喘促咳嗽痰涌，或脉极大劲如石的，或疾数。此时一定要认真探究，有无上述阴证之象，切勿主观臆断妄投凉药，而酿成过错。
[参考文献]
[1] 段建华，王园园.癌性发热的中医药治疗进展[J].黑龙江中医药，2014，43（1）：67-69.
[2] 杨宝辉.运用经方治疗发热验案[J].河南中医，2013，33（10）：1636-1637.
[3] 董园莉，王少杰，赵红霞.寒热错杂型复发性泌尿系感染的证候分布初探[J].环球中医药，2014，16（4）：271-274.
[4] 朱婷，周里钢.2型糖尿病合并骨质疏松患者的影响因素以及与中医证型的相关性研究[D].上海：上海中医药大学，2014：30.
[5] 刘倍均，刘倍吟，刘东汉.谈刘东汉教授对阴吹的辩证治疗[J].中外健康文摘，2011，8（34）：280-281.
[6] 胡培森，吴志洲，夏旭，等.以脏为阴腑为阳辨证治疗尿石症临证举隅[J].中医临床研究，2014，6（34）：84-85.
[7] 马秀文.《伤寒论》寒热并用法探析[J].国际中医中药杂志，2015，38（3）：272-273.
[8] 郭立崎.阴火论[J].浙江中医杂志，2014，49（10）：761-762.
[9] 唐步琪.郑钦安医书阐释[M].成都：四川出版集团巴蜀书社，2006：34-36.
（收稿日期：2015-05-08）