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摘要：目的 探讨超声引导下细菌性肝脓肿穿刺引流的临床疗效。方法 回顾性分析我院2001年1月至2011年10月收治的118例细菌性肝脓肿的临床资料，所有患者均行超声引导下穿刺引流。根据脓肿的特点分为3组，其中单发单房脓肿64例（A组）；单发多房脓肿39例（B组）；多发脓肿15例（C组）。将3组退热时间、治疗失败、住院天数及死亡率等进行比较。结果 三组均无死亡病例；在退热时间上无统计学差异（p>0.05）；但A组治疗失败率低于B、C组，分别为3：9（P<0.05），3：6（P<0.05）；住院天数A组明显短于B、C组，分别为7：12（P<0.05），7：14（P<0.05）。结论 超声引导下穿刺引流在单发单房肝脓肿治疗中可取得较好的临床效果。对单发多房及多发性肝脓肿仍有其局限性。
关键词：细菌性肝脓肿；超声；穿刺引流；结果
An appraisal of B-ultrasound guided percutaneous drainage for pyogenic liver abscess
Zhu zhenghui 1 Jiang hui 2*
1，Department of function，The fifth people’s hospital of Nei jiang，Sichuan，China，641003
2，Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，The Second People’s Hospital of Neijiang，Luzhou Medical College，Neijiang，Sichuan，China，641000
Abstract：objective：To determine the clinical outcome of B-ultrasound guided percutaneous drainage of pyogenic liver abscess. Methods：118 patients with pyogenic liver abscess were reviewed retrospectively from 2001.01 to 2011.10. All the cases underwent percutaneus drainage guided by B-ultrasound. We divided the subjects into three groups according to the feature of abscess. 64 cases were single abscess（Group A）； 39 cases were multiloculated abscess（Group B）and 15 cases were multiple abscesses. The treatment outcomes in three groups were compared，and clinical end-points included time to defervescence of fever，failure of treatment，hospital stay and mortality. Results：There was no mortality in three groups，and the time to defervescence of fever was no statistically significant（p<0.05）. However，Group A had less treatment failures than B（3：9，P<0.05）and C（3：6，P<0.05）retrospectively，and had a shorter length of hospital stay than B（7：12，P<0.05）and C（7：14，P<0.05）. Conclusions：B-ultrasound guided percutaneous drainage of pyogenic liver abscess provided a better clinical outcome for single abscess. However，there still remain some limits in multiloculated abscess and multiple abscesses.
Key words：Pyogenic liver abscess，B-ultrasound，Percutaneous drainage，Outcome
肝脓肿是由于肝脏受感染后未及时正确处理而形成的脓肿，包括细菌性和阿米巴性，目前后者已十分少见。我们将脓肿分为单发单房型、单发多房型（脓腔内有2个或更多分隔的膿肿）及多发型（肝内不同部位发生2个或以上的脓肿）三种类型。小的或单房的脓肿，只要早期发现和诊断，并给予适当的穿刺引流和抗生素的应用就可达到较好的治疗效果[1]。目前就肝脓肿超声引导下穿刺以引流的报道甚多[2-4]，但究其适应症及临床效果还没有定论。本文回顾2001.01至2011.10收治的118例肝脓肿患者的临床资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：回顾性分析118例细菌性肝脓肿患者的临床资料，其中男性72例，女性48例；年龄7-81岁，平均年龄47岁。患者均经B超或CT证实为细菌性肝脓肿。分组情况：根据脓肿特点分为3组，A组为单发单房脓肿，B组为单发多房型，C组为多发性肝脓肿。比较3组的超声引导下引流效果（退热时间、治疗失败、住院天数及死亡率）。排除标准：肝脓肿合并胆道结石、急性胆囊炎需手术治疗的患者；肝脓肿合并肝癌及肝脓肿半破裂的患者。在入院后即给予三代头孢和灭滴灵抗感染治疗，待血培养结果回来后调整敏感抗生素。 1.2主要临床表现：患者大多表现为发热、纳差、肝肿大、肝区疼痛及叩击痛，其中6例（0.05%）伴局限性胸、腹膜炎；贫血39例（33%）；所有患者白细胞均高于11.5×10 9。
1.3脓液细菌培养：所有病例穿刺引流液均行细菌培养，其中63例（53.3%）获阳性结果。其中克雷伯氏菌29例（46.0%），大肠埃希氏菌17例（26.9%），混合菌8例（12.6%），金黄色葡萄球菌5例（7.9%），厌氧菌4例（6.3%）。
1.4穿刺方法：采用美國Arrow 公司提供的可弯曲导管（Super Arrow Flex TM Shearh Introducer）7～9 Fr，在B超引导下，避开胸腔和大血管及胆管系统。取脓肿距体表最短距离，经肋间隙或肋缘下进行穿刺引流。术后全身应用抗生素外，根据脓腔大小，用适量0.5%甲硝唑溶液进行脓腔冲洗。
1.5统计学方法：采用t检验及x2检验。统计学处理由SPSS12.0统计学软件完成。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者最终均治愈，无一例死亡。术后复查B超脓腔缩小并消失。三组在退热时间上无统计学差异（p>0.05）；但A组治疗失败率低于B、C组，分别为3：9（P<0.05），3：6（P<0.05）；住院天数A组明显短于B、C组，分别为7：12（P<0.05），7：14（P<0.05）。（见表1）
表1 3组患者治疗结果比较
组别 例数 退热时间（d） 治疗失败（例） 住院天数（d） 死亡数（例）
A 64 3.98 3 7 0
B 39 4.13 9 12 0
C 15 4.06 6 14 0
P值 >0.05 <0.05 <0.05
注：退热时间：从引流当天至体温降到37.5℃或更低并至少持续3d。治疗失败：住院期间因脓肿引流不成功导致脓肿无缩小或再次发热需再次穿刺引流或最终开腹手术。住院天数：引流术后到治愈出院的天数。
3 讨论
肝脓肿是一种具有潜在致命危险的疾病。在过去的几十年内，随着抗生素的应用、影像学的发展和重症监护的出现，其死亡率有了明显改善。并且，治疗方式也从单一的药物治疗发展到更复杂的肝叶切除。引流方式从传统的开腹手术引流到更微创的经皮穿刺引流。通过有效引流可以缩短抗菌素的使用时间[5]。1953年，MaFadean等最早报道经皮肝穿刺引流治疗肝脓肿[6]。由于经皮穿刺引流具有微创的优点，一度被认为是肝脓肿治疗的最佳方案，而开腹手术引流则作为补救措施[7，8]。然而，根据我们的临床观察发现，B超引导下穿刺引流仍然存在其局限性。
在单发单房型肝脓肿的治疗中，B超引导穿刺引流可以取得较好的临床效果。虽然在退热时间上与B、C2组患者无统计学差异，但其治疗失败率却低于另外2组患者，分别为3：9（P<0.05），3：6（P<0.05）；且住院天数A组明显短于B、C组，分别为7：12（P<0.05），7：14（P<0.05）。在引流失败的3例患者中，有2例因为脓肿位于膈顶，穿刺路径困难导致引流不畅；1例因为脓肿直径太大（16.8cm），穿刺引流后脓腔形成分隔，最终开腹手术引流。
然而，对于多房型肝脓肿，超声引导下穿刺引流效果较差。这可能与其自身特点有关，这类脓肿一般较大，80%大于5cm；存在分隔；脓液较为粘稠等。蒋辉等[9]报道多房型肝脓肿经皮穿刺引流效果不佳，因穿刺不能破坏其分隔，导致引流不畅，所以治疗失败率高，最终只能依赖于开腹手术引流，同时也延长了住院天数。同样，多发性肝脓肿也存在经皮引流效果差的缺点。我们通常需要多点穿刺，局麻下患者耐受力较差，穿刺路径困难或因脓肿太深对穿刺技术要求较高。所以B超引导下穿刺引流在这种情况下就不如开腹手术引流，因其在直视下操作更简便，还可以破坏脓腔内分隔，清除坏死组织等。
综上所述，超声引导下穿刺引流在单发单房肝脓肿治疗中可取得较好的临床效果。对单发多房及多发性肝脓肿仍有其局限性。这还需要大量的临床实践和研究，将超声引导下穿刺引流发挥到极致，以最微创的方式解决患者的疾苦。该研究是回顾性分析，临床论证力度较差，但希望对临床工作有一定帮助。
参考文献：
[1] Herbert DA，Fogel DA，Rothman J，Wilson S，Simmons F，Ruskin J. Pyogenic liver abscesses：successful non-surgical therapy. Lancet. 1982；1：134-6.
[2] 章峰，耿兰溪，赵宗民，项阿夫，徐卫东. B型超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流24例报告. 江苏医药. 1988：165.
[3] 左梦玲，朱江，周军. 超声引导下穿刺引流治疗肝脓肿17例. 武警医学. 2006；17：924.
[4] 金秋龙，黄敏，邓学东，顾军，严禹，徐颖. 超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿并发症分析与防治. 中国介入影像与治疗学. 2008；5：181-2.
[5] Bowers ED，Robison DJ，Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World journal of surgery. 1990；14：128-32.
[6] Mc FA，Chang KP，Wong CC. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by closed aspiration and antibiotics； a report of 14 consecutive cases with recovery. Br J Surg. 1953；41：141-52.
[7] Gerzof SG，Johnson WC，Robbins AH，Nabseth DC. Intrahepatic pyogenic abscesses：treatment by percutaneous drainage. American journal of surgery. 1985；149：487-94.
[8] Attar B，Levendoglu H，Cuasay NS. CT-guided percutaneous aspiration and catheter drainage of pyogenic liver abscesses. The American journal of gastroenterology. 1986；81：550-5.
[9] 蒋辉，陈思瑞，吴泓，曾勇。. 多房性细菌性肝脓肿手术和经皮穿刺引流的评价. 中华普通外科杂志. 2008；23：953-5.
关键词：细菌性肝脓肿；超声；穿刺引流；结果
An appraisal of B-ultrasound guided percutaneous drainage for pyogenic liver abscess
Zhu zhenghui 1 Jiang hui 2*
1，Department of function，The fifth people’s hospital of Nei jiang，Sichuan，China，641003
2，Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，The Second People’s Hospital of Neijiang，Luzhou Medical College，Neijiang，Sichuan，China，641000
Abstract：objective：To determine the clinical outcome of B-ultrasound guided percutaneous drainage of pyogenic liver abscess. Methods：118 patients with pyogenic liver abscess were reviewed retrospectively from 2001.01 to 2011.10. All the cases underwent percutaneus drainage guided by B-ultrasound. We divided the subjects into three groups according to the feature of abscess. 64 cases were single abscess（Group A）； 39 cases were multiloculated abscess（Group B）and 15 cases were multiple abscesses. The treatment outcomes in three groups were compared，and clinical end-points included time to defervescence of fever，failure of treatment，hospital stay and mortality. Results：There was no mortality in three groups，and the time to defervescence of fever was no statistically significant（p<0.05）. However，Group A had less treatment failures than B（3：9，P<0.05）and C（3：6，P<0.05）retrospectively，and had a shorter length of hospital stay than B（7：12，P<0.05）and C（7：14，P<0.05）. Conclusions：B-ultrasound guided percutaneous drainage of pyogenic liver abscess provided a better clinical outcome for single abscess. However，there still remain some limits in multiloculated abscess and multiple abscesses.
Key words：Pyogenic liver abscess，B-ultrasound，Percutaneous drainage，Outcome
肝脓肿是由于肝脏受感染后未及时正确处理而形成的脓肿，包括细菌性和阿米巴性，目前后者已十分少见。我们将脓肿分为单发单房型、单发多房型（脓腔内有2个或更多分隔的膿肿）及多发型（肝内不同部位发生2个或以上的脓肿）三种类型。小的或单房的脓肿，只要早期发现和诊断，并给予适当的穿刺引流和抗生素的应用就可达到较好的治疗效果[1]。目前就肝脓肿超声引导下穿刺以引流的报道甚多[2-4]，但究其适应症及临床效果还没有定论。本文回顾2001.01至2011.10收治的118例肝脓肿患者的临床资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：回顾性分析118例细菌性肝脓肿患者的临床资料，其中男性72例，女性48例；年龄7-81岁，平均年龄47岁。患者均经B超或CT证实为细菌性肝脓肿。分组情况：根据脓肿特点分为3组，A组为单发单房脓肿，B组为单发多房型，C组为多发性肝脓肿。比较3组的超声引导下引流效果（退热时间、治疗失败、住院天数及死亡率）。排除标准：肝脓肿合并胆道结石、急性胆囊炎需手术治疗的患者；肝脓肿合并肝癌及肝脓肿半破裂的患者。在入院后即给予三代头孢和灭滴灵抗感染治疗，待血培养结果回来后调整敏感抗生素。 1.2主要临床表现：患者大多表现为发热、纳差、肝肿大、肝区疼痛及叩击痛，其中6例（0.05%）伴局限性胸、腹膜炎；贫血39例（33%）；所有患者白细胞均高于11.5×10 9。
1.3脓液细菌培养：所有病例穿刺引流液均行细菌培养，其中63例（53.3%）获阳性结果。其中克雷伯氏菌29例（46.0%），大肠埃希氏菌17例（26.9%），混合菌8例（12.6%），金黄色葡萄球菌5例（7.9%），厌氧菌4例（6.3%）。
1.4穿刺方法：采用美國Arrow 公司提供的可弯曲导管（Super Arrow Flex TM Shearh Introducer）7～9 Fr，在B超引导下，避开胸腔和大血管及胆管系统。取脓肿距体表最短距离，经肋间隙或肋缘下进行穿刺引流。术后全身应用抗生素外，根据脓腔大小，用适量0.5%甲硝唑溶液进行脓腔冲洗。
1.5统计学方法：采用t检验及x2检验。统计学处理由SPSS12.0统计学软件完成。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者最终均治愈，无一例死亡。术后复查B超脓腔缩小并消失。三组在退热时间上无统计学差异（p>0.05）；但A组治疗失败率低于B、C组，分别为3：9（P<0.05），3：6（P<0.05）；住院天数A组明显短于B、C组，分别为7：12（P<0.05），7：14（P<0.05）。（见表1）
表1 3组患者治疗结果比较
组别 例数 退热时间（d） 治疗失败（例） 住院天数（d） 死亡数（例）
A 64 3.98 3 7 0
B 39 4.13 9 12 0
C 15 4.06 6 14 0
P值 >0.05 <0.05 <0.05
注：退热时间：从引流当天至体温降到37.5℃或更低并至少持续3d。治疗失败：住院期间因脓肿引流不成功导致脓肿无缩小或再次发热需再次穿刺引流或最终开腹手术。住院天数：引流术后到治愈出院的天数。
3 讨论
肝脓肿是一种具有潜在致命危险的疾病。在过去的几十年内，随着抗生素的应用、影像学的发展和重症监护的出现，其死亡率有了明显改善。并且，治疗方式也从单一的药物治疗发展到更复杂的肝叶切除。引流方式从传统的开腹手术引流到更微创的经皮穿刺引流。通过有效引流可以缩短抗菌素的使用时间[5]。1953年，MaFadean等最早报道经皮肝穿刺引流治疗肝脓肿[6]。由于经皮穿刺引流具有微创的优点，一度被认为是肝脓肿治疗的最佳方案，而开腹手术引流则作为补救措施[7，8]。然而，根据我们的临床观察发现，B超引导下穿刺引流仍然存在其局限性。
在单发单房型肝脓肿的治疗中，B超引导穿刺引流可以取得较好的临床效果。虽然在退热时间上与B、C2组患者无统计学差异，但其治疗失败率却低于另外2组患者，分别为3：9（P<0.05），3：6（P<0.05）；且住院天数A组明显短于B、C组，分别为7：12（P<0.05），7：14（P<0.05）。在引流失败的3例患者中，有2例因为脓肿位于膈顶，穿刺路径困难导致引流不畅；1例因为脓肿直径太大（16.8cm），穿刺引流后脓腔形成分隔，最终开腹手术引流。
然而，对于多房型肝脓肿，超声引导下穿刺引流效果较差。这可能与其自身特点有关，这类脓肿一般较大，80%大于5cm；存在分隔；脓液较为粘稠等。蒋辉等[9]报道多房型肝脓肿经皮穿刺引流效果不佳，因穿刺不能破坏其分隔，导致引流不畅，所以治疗失败率高，最终只能依赖于开腹手术引流，同时也延长了住院天数。同样，多发性肝脓肿也存在经皮引流效果差的缺点。我们通常需要多点穿刺，局麻下患者耐受力较差，穿刺路径困难或因脓肿太深对穿刺技术要求较高。所以B超引导下穿刺引流在这种情况下就不如开腹手术引流，因其在直视下操作更简便，还可以破坏脓腔内分隔，清除坏死组织等。
综上所述，超声引导下穿刺引流在单发单房肝脓肿治疗中可取得较好的临床效果。对单发多房及多发性肝脓肿仍有其局限性。这还需要大量的临床实践和研究，将超声引导下穿刺引流发挥到极致，以最微创的方式解决患者的疾苦。该研究是回顾性分析，临床论证力度较差，但希望对临床工作有一定帮助。
参考文献：
[1] Herbert DA，Fogel DA，Rothman J，Wilson S，Simmons F，Ruskin J. Pyogenic liver abscesses：successful non-surgical therapy. Lancet. 1982；1：134-6.
[2] 章峰，耿兰溪，赵宗民，项阿夫，徐卫东. B型超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流24例报告. 江苏医药. 1988：165.
[3] 左梦玲，朱江，周军. 超声引导下穿刺引流治疗肝脓肿17例. 武警医学. 2006；17：924.
[4] 金秋龙，黄敏，邓学东，顾军，严禹，徐颖. 超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿并发症分析与防治. 中国介入影像与治疗学. 2008；5：181-2.
[5] Bowers ED，Robison DJ，Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World journal of surgery. 1990；14：128-32.
[6] Mc FA，Chang KP，Wong CC. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by closed aspiration and antibiotics； a report of 14 consecutive cases with recovery. Br J Surg. 1953；41：141-52.
[7] Gerzof SG，Johnson WC，Robbins AH，Nabseth DC. Intrahepatic pyogenic abscesses：treatment by percutaneous drainage. American journal of surgery. 1985；149：487-94.
[8] Attar B，Levendoglu H，Cuasay NS. CT-guided percutaneous aspiration and catheter drainage of pyogenic liver abscesses. The American journal of gastroenterology. 1986；81：550-5.
[9] 蒋辉，陈思瑞，吴泓，曾勇。. 多房性细菌性肝脓肿手术和经皮穿刺引流的评价. 中华普通外科杂志. 2008；23：953-5.