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【摘要】医疗保障事业的现状与人民群众不断增长的需要相比,还存在一些突出问题。在今后几年内要加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,实现城乡社会医疗保障有效衔接,从而逐步实现人人享有基本医疗保障。
【关键词】医疗保障 新农合 医疗保险
医疗保障事业经过十几年的改革探索,已经完成了经济体制的转轨和保障模式转换,从职工医保向居民医保扩展,从粗放到逐步精细的管理流程再造,取得了巨大的成就。以衡水市为例,截至2009年12月底,全市城镇职工基本医疗保险参保300879人,新型农村合作医疗参加人数达到3255305人,参合率达到93.21%。但目前的现状与人民群众不断增长的需要相比,医疗保障还存在一些突出问题,如各类群体之间的待遇差距较大;统筹层次不高,基金共济能力不强,资金使用效率有待提高;对医疗服务的质量和成本的控制手段还比较单一等。
正确分析医疗保障工作面临的形势
从党中央、国务院到各级地方党委、政府,新医改都被列为重点工作之一,各级领导的重视程度足以看出新医改的重要性。从医药卫生体制改革的推进看:医保是医改的首要问题,医改方案中给医保提出了许多任务,多数还没有落实,包括最基本的医保经办机构经费、参与药品定价、药品谈判机制等。
从大的方面来讲,医药事业的发展,如公立医院改革、基本药物制度、医药价格形成机制等项改革的推进,都对医疗保险提出了新的挑战,特别是在医疗保障基金已经逐步成为医疗费用的主要筹资者和支付方的情况下,如何充分发挥多重作用,既为医疗卫生事业发展提供有力支撑,又要有效控制医疗服务成本,减轻群众医疗费用负担,这是我们要研究解决的重点问题。
从医疗保障的法律环境看:全国人大今年将对《社会保险法》进行四审,有望审议出台,这标志着我国医疗保险事业终于进入到法制化的更高层次。随着《社会保险法》的全面实施,国家将陆续制定《医疗保险条例》、《生育保险条例》,省、市也要出台相关的配套法规。法律体系的不断完善,将大大促进医疗、生育保险工作的规范和发展,同时也要求我们有法必依、依法行政,不断完善政策体系,提高管理能力。
医疗保障事业经过十几年的改革探索,已经完成了经济体制的转轨和保障模式转换,从职工医保向居民医保扩展,从粗放到逐步精细的管理流程再造,取得了巨大的成就。但与人民群众不断增长的需要相比,医疗保障还存在一些突出问题,如保障水平总体不高,各类群体之间的待遇差距较大;统筹层次不高,基金共济能力不强,资金使用效率有待提高;对医疗服务的质量和成本的控制手段还比较单一;管理服务能力还比较弱,群众还有许多不方便之处。这些问题都需要在今后几年着力解决。
医疗保障事业改革的具体措施
均衡待遇,努力促进社会公平。均衡公平,是医保的一项重要原则,今后,在整体提高医疗保障待遇水平的同时,要重点向困难人群、大病患者倾斜,切实减轻他们的医疗费用负担。逐步扩大医疗保障范围,开展居民医保门诊统筹,探索改革职工医保个人账户,研究互助共济的门诊保障制度,使更多的群众公平受益。要继续探索地区间医疗待遇水平的调节机制。出台灵活就业人员参加医保办法及职工医保和居民医保流转接续办法等。各地区还要做好医保关系转移接续的准备工作,实现转得出、接得下、可操作的基本要求。同时还要积极探索参保人员的异地就医结算问题。
加强监管,发挥医保对控制医疗成本和医疗服务的监督制约作用。根据医改方案要求,要加大体制机制创新的力度,探索建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制,完善医疗费用结算办法,探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等方式,发挥集团购买优势。积极参与药品、医疗服务项目等价格制定,逐步形成科学合理的定价机制。全面推行定点医疗机构分级管理,完善评估办法,保障参保人员合法权益的实现。
加强医疗保险基金监督管理工作。为确保基金运行安全,一是编制好预算。认真编制基本医疗保险、生育保险基金收支预算。二是加强基金征缴稽核,应缴尽缴,杜绝跑冒滴漏。三是增强基金管理的科学性。建立基本医疗保险基金运行分析和风险预警机制,保证可持续性。积极开展基金运行分析工作,以收、支、余为主线,紧密结合市级统筹、门诊统筹、异地就医结算等新情况,切实加强基金运行分析工作。四是严格控制统筹基金结余,除一次性预缴医疗保险费外,各县市区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6～9个月平均支付水平。对累计结余低于3个月或出现当期收不抵支的,要查找原因,控制支出的增长。五是强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度,形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。六是建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度,及时整改审计发现的问题。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况,接受社会各界的监督。
强化管理,探索提高统筹层次和基金使用率。为了加快提高医保统筹层次,要探索逐步打通职工医保、居民医保等基金统一使用的壁垒。实现各项基本医疗保险制度之间的共济。增强医疗保险基金管理的计划性和科学性,合理利用社会资源提供医疗保险公共服务,降低服务成本,提高服务效率。
全力推进城镇居民基本医疗保险制度。为实现全体城乡居民病有所医、人人享有基本医疗保障的目标,要继续全力推进、全面实施城镇居民基本医疗保险制度,巩固全面覆盖的成果。为增强制度的吸引力,根据外地已经出台的城镇居民门诊统筹相关实施办法,各级医疗保险经办机构在扩面工作中,要提早谋划,广泛宣传,特别是抓好学生类居民的宣传工作,引导居民积极参保。协调各学校新学年学生入学参保问题。同时要切实加强门诊统筹的管理工作。
要将关破国有企业退休人员全面纳入医疗保险。河北省衡水市已将关闭破产企业退休人员纳入了医保范围,并已落实补助资金。要继续积极筹措资金,使关闭破产退休人员能及时享受医保待遇,做到一视同仁。医疗保险经办机构要高度重视,逐单位、逐人核实资金落实情况,严格政策、严格范围,不挤占、不挪用,加强专项资金的使用、监督。要切实做好此类企业其他人员的参保工作,把他们纳入到医保体系中来。
妥善解决农民工参加基本医疗保险的问题。要分类逐步解决农民工的基本医疗保障问题。与用人单位签订劳动合同实现稳定就业的,直接纳入城镇职工基本医疗保险;签订劳动合同但劳动关系不稳定的,可按照降低缴费水平、主要由用人单位缴费、重点解决住院大病医疗保障的办法,将其纳入城镇职工基本医疗保险。其他农民工可自愿选择务工所在地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或户籍所在地新农合三者其一参加医保。
大力促进城镇就业困难人员、灵活就业人员参加基本医疗保险。医疗保险全覆盖是我们的发展方向。只有政策全覆盖,才有人员待遇的全覆盖。要积极探索,研究出台政策,将城镇就业困难人员、灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险,充分保障城镇就业困难人员的基本医疗保险待遇,使这部分困难群体病有所医。
统一医疗保险管理机构。作为国家法定的医疗保障制度,基本医疗保险经办管理应由政府部门组织实施,统一指定一个部门管理,将分散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生部门管理农村合作医疗机构合二为一,充分利用现有劳动部门经办城镇职工医疗保险的工作基础,对相关软件进行升级,硬件进行扩容,有效利用现有的资源,做好各人群之间医保政策的相互衔接,加强对参保人群和医院的管理,降低经办成本,提高管理效率。
加强乡、村三级医疗卫生服务网络建设。要对乡镇卫生院进行改造,以保障开展公共卫生和基本医疗服务。加快推进村卫生室建设,实现每个行政村设有一所能满足基本需求的村卫生室的目标,切实方便群众就医。加强农村卫生队伍建设,要制定优惠政策,鼓励医学院校毕业生和城市卫生专业技术人员到基层服务;建立完善乡村医生岗位培训制度,定期开展乡村医生业务知识和技能培训;鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育,提高农村医疗服务水平,使农村居民就近获得优质价廉的医疗卫生服务。这样,在一定程度上既解决了农民看病难的问题,又可缓解大城市医院就医人员过多的压力。
实现管理资源共享,构建和谐医保。新农合、城镇职工医保的网络平台已经搭建运行,城镇居民医保可以利用现有的终端设备,开辟数据通道,并能与医院的终端实现链接。新农合与城镇医保两者的起付线、报销比例及结算比例不尽相同,探索互相衔接、互相转换的政策接口,根据群众自身能力和需求选择保障险种,通过参保费用资助、医疗费用直接减免、增加报销额度等多种方式惠及参保人员。(作者为衡水学院数学与计算机科学系副教授;本文系2010年度河北省社会科学发展研究课题“我省健全城乡社会医疗保障有效衔接对策研究”成果,课题批准号:201001087)
【关键词】医疗保障 新农合 医疗保险
医疗保障事业经过十几年的改革探索,已经完成了经济体制的转轨和保障模式转换,从职工医保向居民医保扩展,从粗放到逐步精细的管理流程再造,取得了巨大的成就。以衡水市为例,截至2009年12月底,全市城镇职工基本医疗保险参保300879人,新型农村合作医疗参加人数达到3255305人,参合率达到93.21%。但目前的现状与人民群众不断增长的需要相比,医疗保障还存在一些突出问题,如各类群体之间的待遇差距较大;统筹层次不高,基金共济能力不强,资金使用效率有待提高;对医疗服务的质量和成本的控制手段还比较单一等。
正确分析医疗保障工作面临的形势
从党中央、国务院到各级地方党委、政府,新医改都被列为重点工作之一,各级领导的重视程度足以看出新医改的重要性。从医药卫生体制改革的推进看:医保是医改的首要问题,医改方案中给医保提出了许多任务,多数还没有落实,包括最基本的医保经办机构经费、参与药品定价、药品谈判机制等。
从大的方面来讲,医药事业的发展,如公立医院改革、基本药物制度、医药价格形成机制等项改革的推进,都对医疗保险提出了新的挑战,特别是在医疗保障基金已经逐步成为医疗费用的主要筹资者和支付方的情况下,如何充分发挥多重作用,既为医疗卫生事业发展提供有力支撑,又要有效控制医疗服务成本,减轻群众医疗费用负担,这是我们要研究解决的重点问题。
从医疗保障的法律环境看:全国人大今年将对《社会保险法》进行四审,有望审议出台,这标志着我国医疗保险事业终于进入到法制化的更高层次。随着《社会保险法》的全面实施,国家将陆续制定《医疗保险条例》、《生育保险条例》,省、市也要出台相关的配套法规。法律体系的不断完善,将大大促进医疗、生育保险工作的规范和发展,同时也要求我们有法必依、依法行政,不断完善政策体系,提高管理能力。
医疗保障事业经过十几年的改革探索,已经完成了经济体制的转轨和保障模式转换,从职工医保向居民医保扩展,从粗放到逐步精细的管理流程再造,取得了巨大的成就。但与人民群众不断增长的需要相比,医疗保障还存在一些突出问题,如保障水平总体不高,各类群体之间的待遇差距较大;统筹层次不高,基金共济能力不强,资金使用效率有待提高;对医疗服务的质量和成本的控制手段还比较单一;管理服务能力还比较弱,群众还有许多不方便之处。这些问题都需要在今后几年着力解决。
医疗保障事业改革的具体措施
均衡待遇,努力促进社会公平。均衡公平,是医保的一项重要原则,今后,在整体提高医疗保障待遇水平的同时,要重点向困难人群、大病患者倾斜,切实减轻他们的医疗费用负担。逐步扩大医疗保障范围,开展居民医保门诊统筹,探索改革职工医保个人账户,研究互助共济的门诊保障制度,使更多的群众公平受益。要继续探索地区间医疗待遇水平的调节机制。出台灵活就业人员参加医保办法及职工医保和居民医保流转接续办法等。各地区还要做好医保关系转移接续的准备工作,实现转得出、接得下、可操作的基本要求。同时还要积极探索参保人员的异地就医结算问题。
加强监管,发挥医保对控制医疗成本和医疗服务的监督制约作用。根据医改方案要求,要加大体制机制创新的力度,探索建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制,完善医疗费用结算办法,探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等方式,发挥集团购买优势。积极参与药品、医疗服务项目等价格制定,逐步形成科学合理的定价机制。全面推行定点医疗机构分级管理,完善评估办法,保障参保人员合法权益的实现。
加强医疗保险基金监督管理工作。为确保基金运行安全,一是编制好预算。认真编制基本医疗保险、生育保险基金收支预算。二是加强基金征缴稽核,应缴尽缴,杜绝跑冒滴漏。三是增强基金管理的科学性。建立基本医疗保险基金运行分析和风险预警机制,保证可持续性。积极开展基金运行分析工作,以收、支、余为主线,紧密结合市级统筹、门诊统筹、异地就医结算等新情况,切实加强基金运行分析工作。四是严格控制统筹基金结余,除一次性预缴医疗保险费外,各县市区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6～9个月平均支付水平。对累计结余低于3个月或出现当期收不抵支的,要查找原因,控制支出的增长。五是强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度,形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。六是建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度,及时整改审计发现的问题。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况,接受社会各界的监督。
强化管理,探索提高统筹层次和基金使用率。为了加快提高医保统筹层次,要探索逐步打通职工医保、居民医保等基金统一使用的壁垒。实现各项基本医疗保险制度之间的共济。增强医疗保险基金管理的计划性和科学性,合理利用社会资源提供医疗保险公共服务,降低服务成本,提高服务效率。
全力推进城镇居民基本医疗保险制度。为实现全体城乡居民病有所医、人人享有基本医疗保障的目标,要继续全力推进、全面实施城镇居民基本医疗保险制度,巩固全面覆盖的成果。为增强制度的吸引力,根据外地已经出台的城镇居民门诊统筹相关实施办法,各级医疗保险经办机构在扩面工作中,要提早谋划,广泛宣传,特别是抓好学生类居民的宣传工作,引导居民积极参保。协调各学校新学年学生入学参保问题。同时要切实加强门诊统筹的管理工作。
要将关破国有企业退休人员全面纳入医疗保险。河北省衡水市已将关闭破产企业退休人员纳入了医保范围,并已落实补助资金。要继续积极筹措资金,使关闭破产退休人员能及时享受医保待遇,做到一视同仁。医疗保险经办机构要高度重视,逐单位、逐人核实资金落实情况,严格政策、严格范围,不挤占、不挪用,加强专项资金的使用、监督。要切实做好此类企业其他人员的参保工作,把他们纳入到医保体系中来。
妥善解决农民工参加基本医疗保险的问题。要分类逐步解决农民工的基本医疗保障问题。与用人单位签订劳动合同实现稳定就业的,直接纳入城镇职工基本医疗保险;签订劳动合同但劳动关系不稳定的,可按照降低缴费水平、主要由用人单位缴费、重点解决住院大病医疗保障的办法,将其纳入城镇职工基本医疗保险。其他农民工可自愿选择务工所在地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或户籍所在地新农合三者其一参加医保。
大力促进城镇就业困难人员、灵活就业人员参加基本医疗保险。医疗保险全覆盖是我们的发展方向。只有政策全覆盖,才有人员待遇的全覆盖。要积极探索,研究出台政策,将城镇就业困难人员、灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险,充分保障城镇就业困难人员的基本医疗保险待遇,使这部分困难群体病有所医。
统一医疗保险管理机构。作为国家法定的医疗保障制度,基本医疗保险经办管理应由政府部门组织实施,统一指定一个部门管理,将分散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生部门管理农村合作医疗机构合二为一,充分利用现有劳动部门经办城镇职工医疗保险的工作基础,对相关软件进行升级,硬件进行扩容,有效利用现有的资源,做好各人群之间医保政策的相互衔接,加强对参保人群和医院的管理,降低经办成本,提高管理效率。
加强乡、村三级医疗卫生服务网络建设。要对乡镇卫生院进行改造,以保障开展公共卫生和基本医疗服务。加快推进村卫生室建设,实现每个行政村设有一所能满足基本需求的村卫生室的目标,切实方便群众就医。加强农村卫生队伍建设,要制定优惠政策,鼓励医学院校毕业生和城市卫生专业技术人员到基层服务;建立完善乡村医生岗位培训制度,定期开展乡村医生业务知识和技能培训;鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育,提高农村医疗服务水平,使农村居民就近获得优质价廉的医疗卫生服务。这样,在一定程度上既解决了农民看病难的问题,又可缓解大城市医院就医人员过多的压力。
实现管理资源共享,构建和谐医保。新农合、城镇职工医保的网络平台已经搭建运行,城镇居民医保可以利用现有的终端设备,开辟数据通道,并能与医院的终端实现链接。新农合与城镇医保两者的起付线、报销比例及结算比例不尽相同,探索互相衔接、互相转换的政策接口,根据群众自身能力和需求选择保障险种,通过参保费用资助、医疗费用直接减免、增加报销额度等多种方式惠及参保人员。(作者为衡水学院数学与计算机科学系副教授;本文系2010年度河北省社会科学发展研究课题“我省健全城乡社会医疗保障有效衔接对策研究”成果,课题批准号:201001087)