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【摘要】目的: 探讨通过以系统健康管理模式为指导，对初诊2型糖尿病患者进行生活干预，了解糖尿病患者血脂、血糖等代谢指标。方法: 建立健康管理团队，制定个体化健康管理健康管理档案，实施干预措施，设定行为改变目标及追踪评价实施效果，半年后比较各项代谢指标的变化，1年后评价患者的行为改变情况并比较代谢指标的变化。结果: 实施行为改变措施后12个月本组患者行为目标改变率为97﹪，患者的体重指数（BMI）、空腹（FPG）及餐后2小时血糖（PPG）、糖化血红蛋白(HbA1C)、总胆固醇和甘油三酯等各项指标较干预前显著下降。结论: 通过健康管理模式对糖尿病患者进行生活干预使其行为改变对代谢指标控制有重要意义。
【关键词】健康管理；糖尿病；生活质量
【中图分类号】R352 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0295-02
糖尿病是一种多病因以慢性高血糖症为主要特征，并伴有糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。患者可能出现多尿、口渴多饮，易饥多食及消瘦、乏力等典型临床症状。严重者可发生酮症酸中毒及昏迷，或非酮症高渗综合症。但不少病例长期可无三多症状直至出现严重器官损害始诊断本病。本病如未能早期诊断及进行防治，常发生致残致命的大血管及微血管并发症。行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志。［1］鉴于我院承担了本市各单位职工医疗健康体检的任务，也方便了我院对糖尿病患者进行初筛对确诊糖尿病者进行治疗的基础上进行行为干预，改善患者的血糖、血压、血脂，减轻体重，从而降低糖尿病急、慢性并发症的发生，达到良好的代谢控制目标，提高患者的生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2010年1月至6月在我院进行健康体检的职工，血糖、血压、血脂异常及冠心病患者进一步进行OGGT试验，符合WHO诊断标准的2型糖尿病患者120例作为研究对象，其中男性68例，女性52例。年龄35～58岁，无慢性并发症。文化程度初中23例、高中39例、大专及以上58例。入选者均愿意合作，知情同意，并签订糖尿病管理合作同意书。
1.2 方法：（1）建立糖尿病管理团队。组建糖尿病教育管理团队。团队成员由内分泌科医生、糖尿病专科教育护士、营养师、健康管理师、心理咨询师组成。对血糖、血压、血脂异常及冠心病患者患者进行葡萄糖耐量试验，对确诊糖尿病及有糖尿病危险因素存在的患者进行评估，确定不良行为，进行行为干预：制定个性化方案并对具体方案进行实施。对该患者进行一对一辅导，增强患者对糖尿病的防治意识，使其了解糖尿病是什么样的疾病，不加以控制会对人体产生哪些危害，行为改变与代谢控制及并发症的关系［2］；与患者一起制定行为改变目标，并追踪患者的自我管理行为；糖尿病教育护士负责制定教育方案，对入组病员定期进行糖尿病相关知识讲座，根据患者的生活习惯提供适合患者长期坚持的运动方案；内分泌科医生负责提供患者的治疗方案及糖尿病患者教育的相关知识讲座；营养师负责患者的饮食指导及提供具体的饮食治疗方案；健康管理师负责建立健康管理方案，并与小组成员一起实施执行。健康管理方案内容包括：信息采集、健康评估、管理目标、管理方案、监督实施计划；心理咨询师负责对病员进行心理疏导，使其以良好的心态接受治疗。（2）设计健康管理流程：信息采集：由体检中心提供体检血糖、血压、血脂异常及冠心病患者患者资料，糖尿病管理团队对其进一步做葡萄糖耐量试验，确诊有无糖尿病。对确诊2型糖尿病的患者建立健康档案，完善信息采集的其他项目。健康档案内容包括：糖尿病管理项目合约：包括该项目的管理流程，介绍患者的权利和义务，知情同意后签名；患者的一般资料：患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保情况、住址、联系电话、建档日期；临床监测指标：体重、身高、BMI、腰围、腹围、血压、FPG、餐后2hPPG、HbA1c、肝肾功、血脂、血肌酐、尿微量白蛋白、心电图、血管彩超、眼底及足部情况进行健康评估；制定管理目标：设定行为改变目标。依据美国糖尿病协会推荐的糖尿病患者必要的行为改变［3］：自我监测血糖，遵医嘱用药，长期规律运动，饮食控制，低血糖和高血糖的管理，情绪控制和压力对应，足部护理，戒烟，限酒，保持理想体重，生病期间的管理，根据不同情况调整胰岛素剂量等项目确定患者行为总目标。再在总目标下制定阶段分目标，1~2周为一个阶段，每阶段目标为1~2个，一般不超过2个。因一次设定的目标太多，患者很难达到容易产生挫败感，不利于行为改变。［2］根据患者生活习惯设立一个与患者生活目标相适合的现实的自我管理目标并实施执行管理方案：尊重患者生活习惯，与患者意见达成一致，实施饮食、运动、药物治疗、自我监测等各项管理方案（营养师与患者一起根据患者的BMI指数，教会患者计算每日所需摄入多少食物总热量，并把总热量换算成具体食物的方法，可提供具体食谱；内分泌医生及糖尿病教育护士可根据患者的年龄、病情、生活习惯，与患者一起制定一个循序渐进的，可持续的运动方案；）初始阶段目标尽量选择患者容易达到并对血糖控制有明显效果的，促使患者在达成目标后体会到良好的血糖控制，激励患者产生自主行为改变的愿望。［4］监督实施计划：定期提醒，起到督促作用，采用电话，短信，网络等方式，及时联系沟通，定期跟踪随访，询问症状，监测血糖指标：糖尿病专科护士在患者治疗一周后与患者一起讨论该周的目标完成情况，如目标完成较好应及时给予鼓励，同时与患者一起制订下一周的目标；如目标完成情况差应与患者一起寻找原因，并给予解决方案，在患者血糖控制良好的情况下可改为每月随访一次，6个月后对总目标达成情况进行评价同时监测患者各项代谢指标。以后6个月每个月电话、短信或面对面根据患者的血糖监测情况对患者的行为给予评价，促使患者坚持自我管理行为，复查代谢指标。整个项目持续一年。
1.3 数据处理。应用SPSS11.5统计软件进行t检验，p＜0.05，有统计学意义。
2 结果
60例患者中有2例因其他原因退出，其余58例子在对其进行健康管理6个月时进行全面评价总目标，目标达成率为95℅，12个月是目标达成率为97℅。见表1.
3 讨论
随着健康管理的不断深入，患者的生活质量逐渐被医护人员关注和重视。有研究［5］显示行为改变、维持和稳定自我管理行为是保持良好代谢指标的关键所在，维持患者通过自我管理行为取得的良好代谢水平需要长时间的随访管理。行为随访管理是维持这一良好代谢水平唯一的重要预测因素。因此，健康管理在患者的行为管理中起着至关重要的作用。
本组患者在入组时都有意愿改变不良生活习惯，且有一定文化水平，在为期一年的健康管理中配合良好，因此最终各项代谢指标发生了非常明显的变化，实现良好的自我管理，达到良好的代谢水平，显著提高患者的生活质量。
参考文献
［1］Peeples M,Mulcahy K,Tomky D,et al.The conceptual framework of the national diabetes education outcome system.Diabetes Education,2001,27(4):547-562
［2］楼青青，徐玉澜，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用.中华护理杂志，2007，42（2）：130-132
［3］ Martha MF,Chery H,Karmeen k,et al.A core curriculum for diabetes education.Chicago:［1］inois,1994:363-388
［4］張倩，都振先，单忠艳.将行为改变策略纳入糖尿病教育中的实践.中华护理杂志，2007，42（2）：130-132.
［5］刘建琴.糖尿病教育护士的地位和作用.中华护理杂志，2000，35（7）：445-446
作者单位：646000 四川省泸州市人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】健康管理；糖尿病；生活质量
【中图分类号】R352 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0295-02
糖尿病是一种多病因以慢性高血糖症为主要特征，并伴有糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。患者可能出现多尿、口渴多饮，易饥多食及消瘦、乏力等典型临床症状。严重者可发生酮症酸中毒及昏迷，或非酮症高渗综合症。但不少病例长期可无三多症状直至出现严重器官损害始诊断本病。本病如未能早期诊断及进行防治，常发生致残致命的大血管及微血管并发症。行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志。［1］鉴于我院承担了本市各单位职工医疗健康体检的任务，也方便了我院对糖尿病患者进行初筛对确诊糖尿病者进行治疗的基础上进行行为干预，改善患者的血糖、血压、血脂，减轻体重，从而降低糖尿病急、慢性并发症的发生，达到良好的代谢控制目标，提高患者的生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2010年1月至6月在我院进行健康体检的职工，血糖、血压、血脂异常及冠心病患者进一步进行OGGT试验，符合WHO诊断标准的2型糖尿病患者120例作为研究对象，其中男性68例，女性52例。年龄35～58岁，无慢性并发症。文化程度初中23例、高中39例、大专及以上58例。入选者均愿意合作，知情同意，并签订糖尿病管理合作同意书。
1.2 方法：（1）建立糖尿病管理团队。组建糖尿病教育管理团队。团队成员由内分泌科医生、糖尿病专科教育护士、营养师、健康管理师、心理咨询师组成。对血糖、血压、血脂异常及冠心病患者患者进行葡萄糖耐量试验，对确诊糖尿病及有糖尿病危险因素存在的患者进行评估，确定不良行为，进行行为干预：制定个性化方案并对具体方案进行实施。对该患者进行一对一辅导，增强患者对糖尿病的防治意识，使其了解糖尿病是什么样的疾病，不加以控制会对人体产生哪些危害，行为改变与代谢控制及并发症的关系［2］；与患者一起制定行为改变目标，并追踪患者的自我管理行为；糖尿病教育护士负责制定教育方案，对入组病员定期进行糖尿病相关知识讲座，根据患者的生活习惯提供适合患者长期坚持的运动方案；内分泌科医生负责提供患者的治疗方案及糖尿病患者教育的相关知识讲座；营养师负责患者的饮食指导及提供具体的饮食治疗方案；健康管理师负责建立健康管理方案，并与小组成员一起实施执行。健康管理方案内容包括：信息采集、健康评估、管理目标、管理方案、监督实施计划；心理咨询师负责对病员进行心理疏导，使其以良好的心态接受治疗。（2）设计健康管理流程：信息采集：由体检中心提供体检血糖、血压、血脂异常及冠心病患者患者资料，糖尿病管理团队对其进一步做葡萄糖耐量试验，确诊有无糖尿病。对确诊2型糖尿病的患者建立健康档案，完善信息采集的其他项目。健康档案内容包括：糖尿病管理项目合约：包括该项目的管理流程，介绍患者的权利和义务，知情同意后签名；患者的一般资料：患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保情况、住址、联系电话、建档日期；临床监测指标：体重、身高、BMI、腰围、腹围、血压、FPG、餐后2hPPG、HbA1c、肝肾功、血脂、血肌酐、尿微量白蛋白、心电图、血管彩超、眼底及足部情况进行健康评估；制定管理目标：设定行为改变目标。依据美国糖尿病协会推荐的糖尿病患者必要的行为改变［3］：自我监测血糖，遵医嘱用药，长期规律运动，饮食控制，低血糖和高血糖的管理，情绪控制和压力对应，足部护理，戒烟，限酒，保持理想体重，生病期间的管理，根据不同情况调整胰岛素剂量等项目确定患者行为总目标。再在总目标下制定阶段分目标，1~2周为一个阶段，每阶段目标为1~2个，一般不超过2个。因一次设定的目标太多，患者很难达到容易产生挫败感，不利于行为改变。［2］根据患者生活习惯设立一个与患者生活目标相适合的现实的自我管理目标并实施执行管理方案：尊重患者生活习惯，与患者意见达成一致，实施饮食、运动、药物治疗、自我监测等各项管理方案（营养师与患者一起根据患者的BMI指数，教会患者计算每日所需摄入多少食物总热量，并把总热量换算成具体食物的方法，可提供具体食谱；内分泌医生及糖尿病教育护士可根据患者的年龄、病情、生活习惯，与患者一起制定一个循序渐进的，可持续的运动方案；）初始阶段目标尽量选择患者容易达到并对血糖控制有明显效果的，促使患者在达成目标后体会到良好的血糖控制，激励患者产生自主行为改变的愿望。［4］监督实施计划：定期提醒，起到督促作用，采用电话，短信，网络等方式，及时联系沟通，定期跟踪随访，询问症状，监测血糖指标：糖尿病专科护士在患者治疗一周后与患者一起讨论该周的目标完成情况，如目标完成较好应及时给予鼓励，同时与患者一起制订下一周的目标；如目标完成情况差应与患者一起寻找原因，并给予解决方案，在患者血糖控制良好的情况下可改为每月随访一次，6个月后对总目标达成情况进行评价同时监测患者各项代谢指标。以后6个月每个月电话、短信或面对面根据患者的血糖监测情况对患者的行为给予评价，促使患者坚持自我管理行为，复查代谢指标。整个项目持续一年。
1.3 数据处理。应用SPSS11.5统计软件进行t检验，p＜0.05，有统计学意义。
2 结果
60例患者中有2例因其他原因退出，其余58例子在对其进行健康管理6个月时进行全面评价总目标，目标达成率为95℅，12个月是目标达成率为97℅。见表1.
3 讨论
随着健康管理的不断深入，患者的生活质量逐渐被医护人员关注和重视。有研究［5］显示行为改变、维持和稳定自我管理行为是保持良好代谢指标的关键所在，维持患者通过自我管理行为取得的良好代谢水平需要长时间的随访管理。行为随访管理是维持这一良好代谢水平唯一的重要预测因素。因此，健康管理在患者的行为管理中起着至关重要的作用。
本组患者在入组时都有意愿改变不良生活习惯，且有一定文化水平，在为期一年的健康管理中配合良好，因此最终各项代谢指标发生了非常明显的变化，实现良好的自我管理，达到良好的代谢水平，显著提高患者的生活质量。
参考文献
［1］Peeples M,Mulcahy K,Tomky D,et al.The conceptual framework of the national diabetes education outcome system.Diabetes Education,2001,27(4):547-562
［2］楼青青，徐玉澜，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用.中华护理杂志，2007，42（2）：130-132
［3］ Martha MF,Chery H,Karmeen k,et al.A core curriculum for diabetes education.Chicago:［1］inois,1994:363-388
［4］張倩，都振先，单忠艳.将行为改变策略纳入糖尿病教育中的实践.中华护理杂志，2007，42（2）：130-132.
［5］刘建琴.糖尿病教育护士的地位和作用.中华护理杂志，2000，35（7）：445-446
作者单位：646000 四川省泸州市人民医院
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