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【摘要】 目的：通过测定胃癌患者手术前后血清TC、HDL-C及LDL-C的含量，探讨胃癌患者手术前后血脂变化及与pN的相关性。方法：收集行D2根治术90例胃癌的临床资料，将手术前后血脂值与正常参考值进行对照，并分析其与不同pN的相关性。结果：胃癌术前血脂降低，术后升高；手术前、后血脂差异有统计学意义。不同pN的胃癌患者手术前血清HDL-C差异明显，手术前血清HDL-C与不同pN存在负相关(r=-0.455, P＜0.05), 手术前、后血清HDL-C的差值与患者不同pN相关（r=0.550, P＜0.05）。结论：胃癌患者手术前后血脂差异较大, pN分期越高,手术前HDL-C就越低，手术前后血清HDL-C的差异也越大。
【关键词】 胃肿瘤；胆固醇；淋巴结
血清胆固醇水平与癌症的发生、侵袭及转移的关系一直以来存在争议，有时甚至意见相左[1-2]。本研究分析90例胃癌手术前后血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的含量，探讨进展期胃癌患者手术前后血脂变化及其与pN的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
皖西卫生职业学院附属医院2008年2月-2011年10月间收治的行D2根治术且其后再次入院化疗的胃癌患者90例，其中男71 例，女19 例；年龄33-82岁，平均年龄 59（59.12±10.43）岁。入选病例已排除肥胖症、甲状腺疾病、糖尿病、原发性高脂血症，以及影响血脂代谢的肝肾等疾病。
患者手术前血脂检测值作为术前血脂值，术后3周再次入院化疗，化疗前检测值作为术后血脂值。所有患者血脂检测前均未服用影响脂类代谢的药物。
血脂正常参考值[3]：TC：3.1-5.9mmol/L；HDL-C1.04-2.0mmol/L；LDL-C2.0-3.1 mmol/L。复习术后病理，按UICC第7版TNM分期[4]，重新确定pN：N0：区域淋巴结无转移；N1：1-2个淋巴结转移；N2：3-6个淋巴结转移；N3：7个及以上区域淋巴结转移。
1.2 方法
血脂检测前空腹12小时。使用日立7600型全自动生化分析仪，酶法测定血清TC水平，沉淀法测定血清HDL-C及LDL-C。胃癌阳性淋巴结确认及计数，由具有高级职称的病理科医师进行。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包进行分析，多均数比较采用方差分析，两均数间比较应用t检验，数据资料以ｘ±s表示。两变量的相关分析采用Spearman相关系数。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者血清TC、HDL-C及LDL-C水平：与正常参考值比较，本组90例中术前血清TC 15例（16.7%）低于正常、HDL-C 33例（36.7 %）低于正常、LDL-C 43例（47.8%）低于正常，术后TC高于正常15例（16.7%）、HDL-C高于正常21例（23.3%）、LDL-C高于正常17例（18.9%）。上述三种指标手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1），手术后血清TC、HDL-C及LDL-C较术前明显增高。
表1 90例胃癌患者手术前后血脂水平的比较（mmol/L，x±s）
注：aP＜0.05,與术前比较。
2.2 不同pN患者手术前血脂水平的比较：不同pN胃癌患者，手术前血清TC、LDL-C差异均无统计学意义（P＞0.05）；血清HDL-C在手术前不同pN中差异明显（P＜0.05），随着pN分期的增加，血清HDL-C下降（P＞0.05，见表2）。
表2 不同pN胃癌患者手术前血脂水平的比较（mmol/L，ｘ±s）
2.3 手术前后患者血脂与不同pN的相关性： 手术前血清HDL-C与不同pN存在负相关(r=-0.455, P＜0.05), 手术前、后血清HDL-C的差值（手术后血清HDL-C减去手术前血清HDL-C的数值）与胃癌患者不同pN相关（r=0.550, P＜0.05）。手术前、后血清TC、LDL-C及其差值与不同pN均不相关（P＞0.05）。
3 讨论
脂质不仅是体内的能量储存，而且在维持细胞膜结构完整、传递跨膜信息和调节细胞代谢方面有重要作用。恶性肿瘤细胞为满足快速增殖的需要，机体脂质代谢异常活跃，并可通过信号传导的改变等影响血脂水平[5]。
研究发现，口腔癌、肝癌、乳腺癌等血脂成分较健康人明显降低[6-7,1],但也有相反的结论：Mondul等发现，具有较高血清总胆固醇水平的男性，患前列腺癌的总体危险性增加 [8] 。
Kitahara等进行癌症与血清胆固醇关系的前瞻性研究，发现较高的总胆固醇水平与胃癌的低发生率相关[1]。陈瑞云等报告，胃癌患者中血清TC（74.8%）、HDL-C（78.3%）及LDL-C（81.8%）低于正常[9]。
但这种血清胆固醇的变化与癌症的因果关系尚不明确。前述Kitahara等的研究，在排除随访最初10年内诊断的癌症后，血清总胆固醇水平与癌症发生的负相关性虽有所衰减（肝癌除外），但仍然存在 [1]。与此相反，Jiyoung等分析ATBC研究队列中的29093例受试者资料，发现血清总胆固醇水平较高与癌症总体危险降低显著相关（P<0.001），但在排除随访最初9年内诊断的癌症病例后，该负相关不再具有显著性。
胃癌的血脂水平除与肿瘤组织分化有关[9]外，与淋巴结转移的关系尚未定论。Kitayama 等研究指出，高脂血症（TC ≥220 mg/dl）与早期胃癌的淋巴结转移呈正相关,高血脂促进早期胃癌淋巴结转移[10]。随后，Guo等研究了501例胃癌病人血清HDL-C水平与淋巴结转移的关系，认为胃癌术前血清低HDL-C浓度或高TC/HDL-C比率与淋巴结转移相关，低HDL-C浓度或高TC/HDL-C比率是淋巴结分期的一种潜在标志物[10]。本研究支持这一结论，同时发现，胃癌前后血清HDL-C的差值与不同pN中度相关（r=0.550, P＜0.05），差值越大，pN分期就倾向越高。
肿瘤患者，血清HDL-C水平下降主要是癌细胞的生长大量消耗胆固醇，导致血清TC、LDL-C下降，癌细胞内胆固醇释放减少，HDL-C相对增多，机体通过反馈抑制HDL-C的产生和促进其降解；另外，在肿瘤发展过程中，通过HDL-C受体信号通路来阻止细胞内胆固醇的积累，也可致血清HDL-C水平的下降[11]；造成HDL-C下降的另一个原因，是胃癌患者体内载脂蛋白合成减少和脂质过氧化水平增高。中晚期恶性肿瘤患者，机体呈负氮平衡状态，胃肠道消化吸收功能减退，机体蛋白质合成减少，从而严重影响了HDL-C的合成[9]；脂质过氧化水平增高造成HDL-C大量消耗，两者均引起血清HDL-C降低。随着肿瘤的根治性切除，血清HDL-C下降的因素去除，且病人术后可能较平时更注重营养的补充，因而血脂（包括HDL-C）水平有所恢复，甚至更高。本研究发现，这种手术前与手术后HDL-C的差异与淋巴结转移相关。由于胃癌组织的特异性、代谢调控的复杂性，确切机制尚待进一步研究。
参考文献
[1] Kitahara CM, Berrington de González A, Freedman ND, et al. Total cholesterol and cancer risk in a large prospective study in Korea[J]. J Clin Oncol, 2011 ,29(12):1592-1598.
[2] Iso H, Ikeda A, Inoue M, et al. Serum cholesterol levels in relation to the incidence of cancer: the JPHC study cohorts[J]. Int J Cancer, 2009 , 125(11):2679-2686.
[3] 陈灏珠，林果为，主编.实用内科学（第13版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：2997,1094.
[4] 胡祥.胃癌的临床分期及其重要意义[J].中国实用外科杂志，2011,31（8）：652-656.
[5] Irwin ME, Mueller KL, Bohin N, et al. Lipid raft localization of EGFR alters the response of cancer cells to the EGFR tyrosine kinase inhibitor gefitinib[J]. J Cell Physiol, 2011, 226(9):2316-2328.
[6] Jyoti G, Chawda, Shikha S，et al. The relationship between serum lipid levels and the risk of oral cancer[J]. Indian J Med Paediatr Oncol, 2011 , 32(1): 34–37.
[7] 林明，李瑞慧，謝宝松，等.60例肺癌患者血清脂质及载脂蛋白测定结果分析[J].福建医药卫生，2002,24（3）：86.
[8] Mondul AM, Weinstein SJ, Virtamo J, et al. Serum total and HDL cholesterol and risk of prostate cancer[J]. Cancer Causes Control, 2011 , 22(11):1545-1552.
[9] 陈瑞云，郭震，王春祥，等.胃癌患者血脂水平与肿瘤组织分化程度的相关性研究[J].中国现代普通外科进展，2009,12（8）：683-685转701.
[10] Kitayama J, Hatano K, Kaisaki S,et al. Hyperlipidaemia is positively correlated with lymph node metastasis in men with early gastric cancer[J]. Br J Surg, 2004 ,91(2):191-198.
[11] Guo E, Chen L, Xie Q, et al. Serum HDL-C as a potential biomarker for nodal stages in gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2007 , 14(9):2528-2534.
【关键词】 胃肿瘤；胆固醇；淋巴结
血清胆固醇水平与癌症的发生、侵袭及转移的关系一直以来存在争议，有时甚至意见相左[1-2]。本研究分析90例胃癌手术前后血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的含量，探讨进展期胃癌患者手术前后血脂变化及其与pN的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
皖西卫生职业学院附属医院2008年2月-2011年10月间收治的行D2根治术且其后再次入院化疗的胃癌患者90例，其中男71 例，女19 例；年龄33-82岁，平均年龄 59（59.12±10.43）岁。入选病例已排除肥胖症、甲状腺疾病、糖尿病、原发性高脂血症，以及影响血脂代谢的肝肾等疾病。
患者手术前血脂检测值作为术前血脂值，术后3周再次入院化疗，化疗前检测值作为术后血脂值。所有患者血脂检测前均未服用影响脂类代谢的药物。
血脂正常参考值[3]：TC：3.1-5.9mmol/L；HDL-C1.04-2.0mmol/L；LDL-C2.0-3.1 mmol/L。复习术后病理，按UICC第7版TNM分期[4]，重新确定pN：N0：区域淋巴结无转移；N1：1-2个淋巴结转移；N2：3-6个淋巴结转移；N3：7个及以上区域淋巴结转移。
1.2 方法
血脂检测前空腹12小时。使用日立7600型全自动生化分析仪，酶法测定血清TC水平，沉淀法测定血清HDL-C及LDL-C。胃癌阳性淋巴结确认及计数，由具有高级职称的病理科医师进行。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包进行分析，多均数比较采用方差分析，两均数间比较应用t检验，数据资料以ｘ±s表示。两变量的相关分析采用Spearman相关系数。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者血清TC、HDL-C及LDL-C水平：与正常参考值比较，本组90例中术前血清TC 15例（16.7%）低于正常、HDL-C 33例（36.7 %）低于正常、LDL-C 43例（47.8%）低于正常，术后TC高于正常15例（16.7%）、HDL-C高于正常21例（23.3%）、LDL-C高于正常17例（18.9%）。上述三种指标手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1），手术后血清TC、HDL-C及LDL-C较术前明显增高。
表1 90例胃癌患者手术前后血脂水平的比较（mmol/L，x±s）
注：aP＜0.05,與术前比较。
2.2 不同pN患者手术前血脂水平的比较：不同pN胃癌患者，手术前血清TC、LDL-C差异均无统计学意义（P＞0.05）；血清HDL-C在手术前不同pN中差异明显（P＜0.05），随着pN分期的增加，血清HDL-C下降（P＞0.05，见表2）。
表2 不同pN胃癌患者手术前血脂水平的比较（mmol/L，ｘ±s）
2.3 手术前后患者血脂与不同pN的相关性： 手术前血清HDL-C与不同pN存在负相关(r=-0.455, P＜0.05), 手术前、后血清HDL-C的差值（手术后血清HDL-C减去手术前血清HDL-C的数值）与胃癌患者不同pN相关（r=0.550, P＜0.05）。手术前、后血清TC、LDL-C及其差值与不同pN均不相关（P＞0.05）。
3 讨论
脂质不仅是体内的能量储存，而且在维持细胞膜结构完整、传递跨膜信息和调节细胞代谢方面有重要作用。恶性肿瘤细胞为满足快速增殖的需要，机体脂质代谢异常活跃，并可通过信号传导的改变等影响血脂水平[5]。
研究发现，口腔癌、肝癌、乳腺癌等血脂成分较健康人明显降低[6-7,1],但也有相反的结论：Mondul等发现，具有较高血清总胆固醇水平的男性，患前列腺癌的总体危险性增加 [8] 。
Kitahara等进行癌症与血清胆固醇关系的前瞻性研究，发现较高的总胆固醇水平与胃癌的低发生率相关[1]。陈瑞云等报告，胃癌患者中血清TC（74.8%）、HDL-C（78.3%）及LDL-C（81.8%）低于正常[9]。
但这种血清胆固醇的变化与癌症的因果关系尚不明确。前述Kitahara等的研究，在排除随访最初10年内诊断的癌症后，血清总胆固醇水平与癌症发生的负相关性虽有所衰减（肝癌除外），但仍然存在 [1]。与此相反，Jiyoung等分析ATBC研究队列中的29093例受试者资料，发现血清总胆固醇水平较高与癌症总体危险降低显著相关（P<0.001），但在排除随访最初9年内诊断的癌症病例后，该负相关不再具有显著性。
胃癌的血脂水平除与肿瘤组织分化有关[9]外，与淋巴结转移的关系尚未定论。Kitayama 等研究指出，高脂血症（TC ≥220 mg/dl）与早期胃癌的淋巴结转移呈正相关,高血脂促进早期胃癌淋巴结转移[10]。随后，Guo等研究了501例胃癌病人血清HDL-C水平与淋巴结转移的关系，认为胃癌术前血清低HDL-C浓度或高TC/HDL-C比率与淋巴结转移相关，低HDL-C浓度或高TC/HDL-C比率是淋巴结分期的一种潜在标志物[10]。本研究支持这一结论，同时发现，胃癌前后血清HDL-C的差值与不同pN中度相关（r=0.550, P＜0.05），差值越大，pN分期就倾向越高。
肿瘤患者，血清HDL-C水平下降主要是癌细胞的生长大量消耗胆固醇，导致血清TC、LDL-C下降，癌细胞内胆固醇释放减少，HDL-C相对增多，机体通过反馈抑制HDL-C的产生和促进其降解；另外，在肿瘤发展过程中，通过HDL-C受体信号通路来阻止细胞内胆固醇的积累，也可致血清HDL-C水平的下降[11]；造成HDL-C下降的另一个原因，是胃癌患者体内载脂蛋白合成减少和脂质过氧化水平增高。中晚期恶性肿瘤患者，机体呈负氮平衡状态，胃肠道消化吸收功能减退，机体蛋白质合成减少，从而严重影响了HDL-C的合成[9]；脂质过氧化水平增高造成HDL-C大量消耗，两者均引起血清HDL-C降低。随着肿瘤的根治性切除，血清HDL-C下降的因素去除，且病人术后可能较平时更注重营养的补充，因而血脂（包括HDL-C）水平有所恢复，甚至更高。本研究发现，这种手术前与手术后HDL-C的差异与淋巴结转移相关。由于胃癌组织的特异性、代谢调控的复杂性，确切机制尚待进一步研究。
参考文献
[1] Kitahara CM, Berrington de González A, Freedman ND, et al. Total cholesterol and cancer risk in a large prospective study in Korea[J]. J Clin Oncol, 2011 ,29(12):1592-1598.
[2] Iso H, Ikeda A, Inoue M, et al. Serum cholesterol levels in relation to the incidence of cancer: the JPHC study cohorts[J]. Int J Cancer, 2009 , 125(11):2679-2686.
[3] 陈灏珠，林果为，主编.实用内科学（第13版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：2997,1094.
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[6] Jyoti G, Chawda, Shikha S，et al. The relationship between serum lipid levels and the risk of oral cancer[J]. Indian J Med Paediatr Oncol, 2011 , 32(1): 34–37.
[7] 林明，李瑞慧，謝宝松，等.60例肺癌患者血清脂质及载脂蛋白测定结果分析[J].福建医药卫生，2002,24（3）：86.
[8] Mondul AM, Weinstein SJ, Virtamo J, et al. Serum total and HDL cholesterol and risk of prostate cancer[J]. Cancer Causes Control, 2011 , 22(11):1545-1552.
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[11] Guo E, Chen L, Xie Q, et al. Serum HDL-C as a potential biomarker for nodal stages in gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2007 , 14(9):2528-2534.