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摘 要 四逆散具有疏肝解郁、调和气血、平肝益脾之功。运用该方法治疗中医属于肝脾不调、肝气郁结所致的胃脘痛、少腹痛、胸痹、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎等具有良好疗效。
关键词 四逆散 临床运用 体会
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成。主要作用是疏肝解郁、调和气血、缓急止痛，平肝益脾。用途甚广，今略举数则，以祈同道斧正。
方解
四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。
胃脘痛
例1：患者，女，26岁，1998年10月21日初诊。胃脘疼痛1周。1周前和邻居吵嘴后胃脘部胀痛。痛引两肋，嗳气，食欲欠佳，苔薄白，脉弦而数。辨证为肝气郁结、行气止痛。治以疏肝解郁。用四逆散加味：柴胡12g,白芍30g，枳实15g，甘草6g，玄胡15g，香附15g，佛手15g，川楝10g。每日1剂。服上药2剂后疼痛、饱胀大减，去川楝、玄胡，加麦芽15g，服3剂而愈。
少腹痛
例2：患者，女，30岁，1997年12月2日初诊，左侧少腹部疼痛3~4年，时发时止，每周神志不畅而发作。查：左少腹轻度压痛，无明显包块，舌淡苔薄白，脉沉细而弦。辨证：肝寒气带，治以疏肝理气，散寒止痛。四逆散加减：柴胡12g，白芍30g，炙甘草6g，台乌15g，吴茱萸6g，玄胡12g，川楝6g，青皮10g，小茴香15g。每日1剂，连服5剂而愈。
胸痹
例3：患者，男，58岁，2004年4月7日初诊，胸闷胸痛约1年余，10天前因情志不畅心胸闭闷疼痛。胸痛彻背，时有头痛，两胁胀痛，失眠多梦，口干苦，舌质暗红，苔薄黄，脉弦而滑。辨证：肝郁气滞，瘀阻心络。治以理气解郁，活血通络。四逆散加减：柴胡12g，赤芍15g，枳壳15g，郁金15g，薤白12g，甘草6g，香附15g。每日1剂。3剂后症状明显减轻。加减再服10剂症状消失。
慢性胆囊炎
例4：患者，男，46岁，1998年4月5日初诊，右季肋反复疼痛5年余，发作时伴恶寒、发热、恶心、呕吐疼痛向右肩背部放射。查：右季肋压痛，莫菲征阳性，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦数。B超检查：胆囊壁毛糙，未见结石。西医诊断为慢性胆囊炎。中医辨证：肝郁气带，郁久化热而致胁痛，治以疏肝行气、化热解毒、佐以通降。四逆散加减：枳实15g，川楝10g，黄苓15g，木香12g，柴胡15g，白芍30g，银花30g，蒲公英30g，黄连10g，郁金15g，甘草6g。每日1剂，3剂后疼痛明显减轻。上方略作加减5剂而愈。
慢性阑尾炎
例5：患者，男，38岁，1987年10月20日，右下腹部疼痛3天，在某医院诊断为阑尾炎，患者拒绝手术，要求中医治疗。现右下腹部胀痛，麦氏点压痛，反跳痛，肌肉胀不明显，舌红，苔薄腻，脉弦数，中医诊断为肠痛。
治以调和肝脾，缓急止痛，佐以清热解毒。四逆散加减：柴胡15g，白芍90g，枳实15g，丹皮15g，黄柏15g，红藤30g，玄胡15g，川楝10g，银花30g，木香12g，大黄10g，甘草10g。每日1剂，连服8剂症状消失。
讨论
四逆散为仲景主治传经热邪，阳气内郁，四肢厥逆之方。主治：①阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。②肝脾气郁证。
本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。多年来我体会到：用四逆散加减治疗多种病症，根据“异病同治”的原则，治疗因肝脾不调，肝气不舒，肝气郁结而引起的多种疾病。
四逆散的功用，应为“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。
笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。
关键词 四逆散 临床运用 体会
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成。主要作用是疏肝解郁、调和气血、缓急止痛，平肝益脾。用途甚广，今略举数则，以祈同道斧正。
方解
四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。
胃脘痛
例1：患者，女，26岁，1998年10月21日初诊。胃脘疼痛1周。1周前和邻居吵嘴后胃脘部胀痛。痛引两肋，嗳气，食欲欠佳，苔薄白，脉弦而数。辨证为肝气郁结、行气止痛。治以疏肝解郁。用四逆散加味：柴胡12g,白芍30g，枳实15g，甘草6g，玄胡15g，香附15g，佛手15g，川楝10g。每日1剂。服上药2剂后疼痛、饱胀大减，去川楝、玄胡，加麦芽15g，服3剂而愈。
少腹痛
例2：患者，女，30岁，1997年12月2日初诊，左侧少腹部疼痛3~4年，时发时止，每周神志不畅而发作。查：左少腹轻度压痛，无明显包块，舌淡苔薄白，脉沉细而弦。辨证：肝寒气带，治以疏肝理气，散寒止痛。四逆散加减：柴胡12g，白芍30g，炙甘草6g，台乌15g，吴茱萸6g，玄胡12g，川楝6g，青皮10g，小茴香15g。每日1剂，连服5剂而愈。
胸痹
例3：患者，男，58岁，2004年4月7日初诊，胸闷胸痛约1年余，10天前因情志不畅心胸闭闷疼痛。胸痛彻背，时有头痛，两胁胀痛，失眠多梦，口干苦，舌质暗红，苔薄黄，脉弦而滑。辨证：肝郁气滞，瘀阻心络。治以理气解郁，活血通络。四逆散加减：柴胡12g，赤芍15g，枳壳15g，郁金15g，薤白12g，甘草6g，香附15g。每日1剂。3剂后症状明显减轻。加减再服10剂症状消失。
慢性胆囊炎
例4：患者，男，46岁，1998年4月5日初诊，右季肋反复疼痛5年余，发作时伴恶寒、发热、恶心、呕吐疼痛向右肩背部放射。查：右季肋压痛，莫菲征阳性，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦数。B超检查：胆囊壁毛糙，未见结石。西医诊断为慢性胆囊炎。中医辨证：肝郁气带，郁久化热而致胁痛，治以疏肝行气、化热解毒、佐以通降。四逆散加减：枳实15g，川楝10g，黄苓15g，木香12g，柴胡15g，白芍30g，银花30g，蒲公英30g，黄连10g，郁金15g，甘草6g。每日1剂，3剂后疼痛明显减轻。上方略作加减5剂而愈。
慢性阑尾炎
例5：患者，男，38岁，1987年10月20日，右下腹部疼痛3天，在某医院诊断为阑尾炎，患者拒绝手术，要求中医治疗。现右下腹部胀痛，麦氏点压痛，反跳痛，肌肉胀不明显，舌红，苔薄腻，脉弦数，中医诊断为肠痛。
治以调和肝脾，缓急止痛，佐以清热解毒。四逆散加减：柴胡15g，白芍90g，枳实15g，丹皮15g，黄柏15g，红藤30g，玄胡15g，川楝10g，银花30g，木香12g，大黄10g，甘草10g。每日1剂，连服8剂症状消失。
讨论
四逆散为仲景主治传经热邪，阳气内郁，四肢厥逆之方。主治：①阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。②肝脾气郁证。
本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。多年来我体会到：用四逆散加减治疗多种病症，根据“异病同治”的原则，治疗因肝脾不调，肝气不舒，肝气郁结而引起的多种疾病。
四逆散的功用，应为“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。
笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。