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摘要：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）作为一种可长时间保留的深静脉导管，其临床应用减少了患者反复穿刺的痛苦和局部损伤，为肿瘤化疗及需要长期输液?输注高营养药物的病人提供了一种安全?快捷的静脉通道，可有效防止化疗药物外渗引起局部组织损害，保证病人的治疗，且在危重病人的抢救治疗中也有独特优点?随着中心静脉导管在临床上的广泛应用，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一，其发生率与导管型号?穿刺手法?病人的基础状态及包扎换药方法等有关?通过选择合适的导管?改进穿刺方法?包扎技术，并合理使用凝血药物，能有效地预防出血发生?
关键词：经外周静脉穿刺中心静脉置管术；穿刺点出血；临床应用
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0185-01
经外周静脉穿刺中心静脉置管术（Peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术?我国目前在需长期输液或需使用血管刺激性药物的患者中大量推广，因其留置时间长?可由护士操作?可以输入化疗药物及浓度较高的药物?保护患者血管?感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床?但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生?因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一，现将护理经验总结如下?
1 PICC穿刺点出血的主要原因
1.1穿刺操作穿刺手法?速度?部位选择?不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血?
1.2特殊患者群凝血功能较差?肝功能异常?营养不良等易引起出血?
1.3包扎换药方法按压方式?时间?加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血?
1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为，如剧烈运动等?
2 PICC穿刺点出血的预防及护理
2.1穿刺方法
2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳血管?肘窝处皮肤皱褶多?容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺?另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高?护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件?操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径?
2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2～3cm左右，穿刺时不直接刺入血管，先皮下潜行2～3cm后刺入血管，穿刺成功后将导管插入到预定长度?此方法可使皮肤针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少?
2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度宜缓慢，对血管损伤小，渗血较少穿刺成功后放导管10cm，撤出穿刺鞘，缓慢放管?
2.2改进包扎方法先固定导管的形状，将1颗大棉球直接覆盖在导管上面，用无菌胶布固定棉球，再3M透明敷贴无张力覆盖，外面用小方纱布对折后覆盖在透明敷贴上面，再使用弹力绷带加压包扎，以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定?根据患者手臂大小?部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度?此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血?在加压过程中密切观察患者上肢的温度和顏色，随时询问患者的感受，如果感觉太紧，可适当调节弹力绷带24h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间?使用3M自粘缠绷带加压包扎?3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好?此外，其透气性?顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受?
2.3凝血药物的使用于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U（1支），然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎?该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，减轻心理恐惧，减少费用?蛇毒血凝酶具有凝血酶及类凝血酶作用，将药物浸湿于无菌棉球上，覆盖于穿刺点上，使药物直接作用于受损血管处，促进血小板聚集，可起到止血效果?该方法起效快，止血持久，使用方便?
2.4其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液?渗血?PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上?凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白?从而导致纤维蛋白鞘的形成?出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成：用20ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢?有研究者在临床中使用5000U/ml尿激酶溶液1～2ml封管，3～5天后渗液明显减少，1～2周后渗液停止；也可给予62.5万U肝素静脉用药，2次/d，5d后渗液减少并逐渐停止?
3 讨论
3.1出血的评估及处理在穿刺部位出现渗血时，应根据渗血情况评估严重程度，进而给予个体化的处理：轻度出血穿刺处棉球被部分浸湿，有或无皮下瘀斑?可给予更换穿刺点敷贴，限制术肢活动；中度出血穿刺处棉球完全被血液浸湿，有瘀斑?应更换敷料，根据患者情况采用有效的止血包扎，注意观察术肢末端血液循环；重度出血穿刺处血流不止应及时予以拔管，穿刺点加压包扎?
3.2穿刺点出血是PICC的常见并发症，其发生率与病人的基础状态有关，通过改进穿刺方法?包扎技术，并合理使用止血药物，能有效地预防出血的发生?同时，严格掌握PICC的适应症，加强PICC导管的宣教，严密观察，精心护理，可以减少和预防PICC局部出血?
参考文献
[1] 申屠英琴，赵锐祎，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华现代护理杂志，2013，46（2）：131-132.
关键词：经外周静脉穿刺中心静脉置管术；穿刺点出血；临床应用
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0185-01
经外周静脉穿刺中心静脉置管术（Peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术?我国目前在需长期输液或需使用血管刺激性药物的患者中大量推广，因其留置时间长?可由护士操作?可以输入化疗药物及浓度较高的药物?保护患者血管?感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床?但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生?因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一，现将护理经验总结如下?
1 PICC穿刺点出血的主要原因
1.1穿刺操作穿刺手法?速度?部位选择?不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血?
1.2特殊患者群凝血功能较差?肝功能异常?营养不良等易引起出血?
1.3包扎换药方法按压方式?时间?加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血?
1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为，如剧烈运动等?
2 PICC穿刺点出血的预防及护理
2.1穿刺方法
2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳血管?肘窝处皮肤皱褶多?容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺?另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高?护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件?操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径?
2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2～3cm左右，穿刺时不直接刺入血管，先皮下潜行2～3cm后刺入血管，穿刺成功后将导管插入到预定长度?此方法可使皮肤针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少?
2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度宜缓慢，对血管损伤小，渗血较少穿刺成功后放导管10cm，撤出穿刺鞘，缓慢放管?
2.2改进包扎方法先固定导管的形状，将1颗大棉球直接覆盖在导管上面，用无菌胶布固定棉球，再3M透明敷贴无张力覆盖，外面用小方纱布对折后覆盖在透明敷贴上面，再使用弹力绷带加压包扎，以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定?根据患者手臂大小?部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度?此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血?在加压过程中密切观察患者上肢的温度和顏色，随时询问患者的感受，如果感觉太紧，可适当调节弹力绷带24h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间?使用3M自粘缠绷带加压包扎?3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好?此外，其透气性?顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受?
2.3凝血药物的使用于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U（1支），然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎?该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，减轻心理恐惧，减少费用?蛇毒血凝酶具有凝血酶及类凝血酶作用，将药物浸湿于无菌棉球上，覆盖于穿刺点上，使药物直接作用于受损血管处，促进血小板聚集，可起到止血效果?该方法起效快，止血持久，使用方便?
2.4其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液?渗血?PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上?凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白?从而导致纤维蛋白鞘的形成?出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成：用20ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢?有研究者在临床中使用5000U/ml尿激酶溶液1～2ml封管，3～5天后渗液明显减少，1～2周后渗液停止；也可给予62.5万U肝素静脉用药，2次/d，5d后渗液减少并逐渐停止?
3 讨论
3.1出血的评估及处理在穿刺部位出现渗血时，应根据渗血情况评估严重程度，进而给予个体化的处理：轻度出血穿刺处棉球被部分浸湿，有或无皮下瘀斑?可给予更换穿刺点敷贴，限制术肢活动；中度出血穿刺处棉球完全被血液浸湿，有瘀斑?应更换敷料，根据患者情况采用有效的止血包扎，注意观察术肢末端血液循环；重度出血穿刺处血流不止应及时予以拔管，穿刺点加压包扎?
3.2穿刺点出血是PICC的常见并发症，其发生率与病人的基础状态有关，通过改进穿刺方法?包扎技术，并合理使用止血药物，能有效地预防出血的发生?同时，严格掌握PICC的适应症，加强PICC导管的宣教，严密观察，精心护理，可以减少和预防PICC局部出血?
参考文献
[1] 申屠英琴，赵锐祎，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华现代护理杂志，2013，46（2）：131-132.