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【摘要】
目的： 观察不同机械通气模式治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的临床疗效。方法： 63例重度有机磷中毒呼吸衰竭患者随机分为ABC三组。A组20例给予压力支持通气（PSV），B组22例给予同步间歇指令通气（SIMV），C组21例给予辅助/控制通气（A/C）。观察三组患者机械通气时间和脱机成功百分比。结果： 三组患者机械通气时间及撤机成功率无明显差异，无统计学意义。结论： 不同机械通气模式治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭患者临床疗效相同。
【关键词】呼吸衰竭； 有机磷中毒； 机械通气；通气模式
【中图分类号】R104.45 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0400-02
机械通气是重症监护病房常用的一种呼吸支持手段，尽早撤机可有效减少呼吸及相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤等严重并发症，减轻患者负担。重度有机磷农药中毒是基层医院常见危重症，呼吸衰竭是重度有机磷中毒患者主要原因。机械通气是抢救有机磷中毒呼吸衰竭的关键措施。为此，我们对63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者随机采用三种通气模式（压力支持模式（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、辅助/控制通气（A/C）模式）撤机效果进行比较分析。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2008年1月至2011年1月我院收治的63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者为研究对象，其中男29例，女34例；年龄15-60岁。诊断均符合文献标准。均为口服农药中毒出现呼吸衰竭。血气分析示动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。随机分为A组20例，其中男9例，女11例；年龄17-60岁。B组22例，其中男10例，女12例；年龄15-58岁。C组21例，其中男10例，女11例；年龄19-60岁。三组男女例数、年龄分布具有均衡性。
1.2 方法：63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者均早期给予彻底洗胃、阿托品化、足够复能剂和营养支持治疗。A组给予PSV机械通气，B组给予SIMV机械通气，C组给予A/C机械通气。记录三组患者机械通气时间及撤机成功率。
1.3 病例选择标准：患者呼吸频率在24次/m i n以上，并且辅助呼吸肌能够参与呼吸运动；查动脉血气示 PaO2 < 60mm H g，和(或) PaCO2 > 50 mm Hg，pH < 7.35。
1.4 撤机成功标准：拔管48小时内严密观察，撤机后患者意识清楚，能自行咳痰，血压、心率、血氧饱和度稳定，不需要再次呼吸支持为撤机成功，反之为撤机失败。
1.5 统计学方法：采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用（X±s）表示，采用t检验和χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
三组患者机械通气时间及撤机成功率无明显差异，无统计学意义。
机械通气时间比较
组别
通气时间（h）
F值
P
A组
18.4±8.2
1.136
P＞0.05
B组
15.5±8.5
C组
17.4±8.8
撤機比较
组别
撤机（例）
未撤机（例）
撤机率
F值
P
A组
19
1
95%
0.221
P＞0.05
B组
19
3
86.4%
C组
19
2
90.5%
3 讨论
有机磷农药中毒主要抑制体内胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，早期使用足量阿托品、胆碱酯酶复能剂后，大部分患者都能痊愈出院，但有一部分重度有机磷农药中毒患者因呼吸衰竭而死亡。有机磷农药中毒所致呼吸衰竭分为两种，中枢型主要由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢；外周型主要因呼吸肌麻痹和呼吸道分泌物过多引起呼吸道阻塞所致。所以呼吸衰竭是抢救重度有机磷中毒成功的关键环节，机械通气则是急救成功的先决条件。
选用何种通气模式以符合患者的生理情况需要，有效提高机械通气的疗效，缩短机械通气时间，降低并发症，增加撤机成功机会，是困扰基层医院医生的最大问题。A/C、SIMV、PSV是目前临床上广泛应用的三种通气模式，但有研究发现 A/C、SIMV 时的恒定吸气流量有时并不能满足患者的实际吸气需求，尤其是那些吸气努力较强的患者，这种人机不同步可使患者吸气作功增加，最终导致呼吸肌疲劳，为此需预置较高的吸气流量以减少通气负荷，但又可能会导致吸气时间(Ti) 减、PIP 增高，增加了呼吸机相关肺损伤(VALI)的危险性［1-3 ］。PSV属于部分支持型通气模式，能提供与患者吸气需求相适应的流量，适当的PSV可提供SIM相当的VT和通气效应，但PIP和患者的吸气作功明显降低［4 ］。PSV的不足之处在于其需要患者的呼吸中枢驱动和肺力学特性保持稳定，否则就不能提供相对恒定的VT［5］。
在本研究中对63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者随机使用PSV模式、 SIMV模式、A/C模式，在撤机时的比较，认为三种通气模式都能达到预定通气目标，脱机时间和撤机成功率无统计学差异。因此对于基层医院临床医生在抢救重度有机磷中毒使用呼吸机过程中，应由临床医师根据其经验、对呼吸机的熟悉程度选用自己最有熟练掌握的模式。研究中1例撤机失败，分析与患者农药口服量大、过早撤机有关，5例患者出现2次撤机，考虑治疗出现呼吸机并发症有关。同时继续收集病例资料，扩大研究例数，使研究指导临床工作。
及时机械通气可挽回患者生命，气管插管时机掌握尤为重要。通过调查分析，呼吸机上机指征：患者呼吸衰竭早期，如患者有呼吸乏力、呼吸困难、呼吸浅慢、紫绀、意识障碍等立即行气管插管、机械通气支持。因此掌握机械通气时机以及通气模式，对抢救危重患者起到关键性作用。
参考文献
［1］ 周新，陈宇清.机械通气模式的研究进展.中国呼吸与危重监护杂志，2004；3：136-139
［2］ Fernandez R,Mendez M,Y ounes M. Effect of ventilator flow rate on respiratory timing in normal humans. Am J Respir Crit Care Med ,1999 ;159 :710-719
［3］ 俞森洋.呼吸机参数的设置和调整.中国呼吸与危重监护杂志，2004；3 ：134-136
［4］ Croci M,Pelosi P ,Chiumello D ,etal . Regulation of pressurization rate reduces inspiratory effort during pressure support ventilation:a bench study. Respir Care ,1996 ;41 :880-884
［5］ 陈宇清，周新，赵冰清，等.容积保证压力支持通气时不同水平恒定供气流量对呼吸衰竭患者肺力学的影响.中华急诊医学杂志，2005，14：16-20.
目的： 观察不同机械通气模式治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的临床疗效。方法： 63例重度有机磷中毒呼吸衰竭患者随机分为ABC三组。A组20例给予压力支持通气（PSV），B组22例给予同步间歇指令通气（SIMV），C组21例给予辅助/控制通气（A/C）。观察三组患者机械通气时间和脱机成功百分比。结果： 三组患者机械通气时间及撤机成功率无明显差异，无统计学意义。结论： 不同机械通气模式治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭患者临床疗效相同。
【关键词】呼吸衰竭； 有机磷中毒； 机械通气；通气模式
【中图分类号】R104.45 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0400-02
机械通气是重症监护病房常用的一种呼吸支持手段，尽早撤机可有效减少呼吸及相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤等严重并发症，减轻患者负担。重度有机磷农药中毒是基层医院常见危重症，呼吸衰竭是重度有机磷中毒患者主要原因。机械通气是抢救有机磷中毒呼吸衰竭的关键措施。为此，我们对63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者随机采用三种通气模式（压力支持模式（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、辅助/控制通气（A/C）模式）撤机效果进行比较分析。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2008年1月至2011年1月我院收治的63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者为研究对象，其中男29例，女34例；年龄15-60岁。诊断均符合文献标准。均为口服农药中毒出现呼吸衰竭。血气分析示动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。随机分为A组20例，其中男9例，女11例；年龄17-60岁。B组22例，其中男10例，女12例；年龄15-58岁。C组21例，其中男10例，女11例；年龄19-60岁。三组男女例数、年龄分布具有均衡性。
1.2 方法：63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者均早期给予彻底洗胃、阿托品化、足够复能剂和营养支持治疗。A组给予PSV机械通气，B组给予SIMV机械通气，C组给予A/C机械通气。记录三组患者机械通气时间及撤机成功率。
1.3 病例选择标准：患者呼吸频率在24次/m i n以上，并且辅助呼吸肌能够参与呼吸运动；查动脉血气示 PaO2 < 60mm H g，和(或) PaCO2 > 50 mm Hg，pH < 7.35。
1.4 撤机成功标准：拔管48小时内严密观察，撤机后患者意识清楚，能自行咳痰，血压、心率、血氧饱和度稳定，不需要再次呼吸支持为撤机成功，反之为撤机失败。
1.5 统计学方法：采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用（X±s）表示，采用t检验和χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
三组患者机械通气时间及撤机成功率无明显差异，无统计学意义。
机械通气时间比较
组别
通气时间（h）
F值
P
A组
18.4±8.2
1.136
P＞0.05
B组
15.5±8.5
C组
17.4±8.8
撤機比较
组别
撤机（例）
未撤机（例）
撤机率
F值
P
A组
19
1
95%
0.221
P＞0.05
B组
19
3
86.4%
C组
19
2
90.5%
3 讨论
有机磷农药中毒主要抑制体内胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，早期使用足量阿托品、胆碱酯酶复能剂后，大部分患者都能痊愈出院，但有一部分重度有机磷农药中毒患者因呼吸衰竭而死亡。有机磷农药中毒所致呼吸衰竭分为两种，中枢型主要由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢；外周型主要因呼吸肌麻痹和呼吸道分泌物过多引起呼吸道阻塞所致。所以呼吸衰竭是抢救重度有机磷中毒成功的关键环节，机械通气则是急救成功的先决条件。
选用何种通气模式以符合患者的生理情况需要，有效提高机械通气的疗效，缩短机械通气时间，降低并发症，增加撤机成功机会，是困扰基层医院医生的最大问题。A/C、SIMV、PSV是目前临床上广泛应用的三种通气模式，但有研究发现 A/C、SIMV 时的恒定吸气流量有时并不能满足患者的实际吸气需求，尤其是那些吸气努力较强的患者，这种人机不同步可使患者吸气作功增加，最终导致呼吸肌疲劳，为此需预置较高的吸气流量以减少通气负荷，但又可能会导致吸气时间(Ti) 减、PIP 增高，增加了呼吸机相关肺损伤(VALI)的危险性［1-3 ］。PSV属于部分支持型通气模式，能提供与患者吸气需求相适应的流量，适当的PSV可提供SIM相当的VT和通气效应，但PIP和患者的吸气作功明显降低［4 ］。PSV的不足之处在于其需要患者的呼吸中枢驱动和肺力学特性保持稳定，否则就不能提供相对恒定的VT［5］。
在本研究中对63例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者随机使用PSV模式、 SIMV模式、A/C模式，在撤机时的比较，认为三种通气模式都能达到预定通气目标，脱机时间和撤机成功率无统计学差异。因此对于基层医院临床医生在抢救重度有机磷中毒使用呼吸机过程中，应由临床医师根据其经验、对呼吸机的熟悉程度选用自己最有熟练掌握的模式。研究中1例撤机失败，分析与患者农药口服量大、过早撤机有关，5例患者出现2次撤机，考虑治疗出现呼吸机并发症有关。同时继续收集病例资料，扩大研究例数，使研究指导临床工作。
及时机械通气可挽回患者生命，气管插管时机掌握尤为重要。通过调查分析，呼吸机上机指征：患者呼吸衰竭早期，如患者有呼吸乏力、呼吸困难、呼吸浅慢、紫绀、意识障碍等立即行气管插管、机械通气支持。因此掌握机械通气时机以及通气模式，对抢救危重患者起到关键性作用。
参考文献
［1］ 周新，陈宇清.机械通气模式的研究进展.中国呼吸与危重监护杂志，2004；3：136-139
［2］ Fernandez R,Mendez M,Y ounes M. Effect of ventilator flow rate on respiratory timing in normal humans. Am J Respir Crit Care Med ,1999 ;159 :710-719
［3］ 俞森洋.呼吸机参数的设置和调整.中国呼吸与危重监护杂志，2004；3 ：134-136
［4］ Croci M,Pelosi P ,Chiumello D ,etal . Regulation of pressurization rate reduces inspiratory effort during pressure support ventilation:a bench study. Respir Care ,1996 ;41 :880-884
［5］ 陈宇清，周新，赵冰清，等.容积保证压力支持通气时不同水平恒定供气流量对呼吸衰竭患者肺力学的影响.中华急诊医学杂志，2005，14：16-20.