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[摘要]目的：用三维头影测量方法来探讨骨性安氏Ⅲ类错牙合患者手术后（LefortⅠ型前移术+下颌骨后退术+颏成形术）软硬组织间的变化。方法：选取患者10例。接受外科手术（LefortⅠ型前移术+下颌骨后退术+颏成形术）成年骨性安氏Ⅲ类错牙合患者，分别在术前1个月（T0）和术后6个月（T1）接受3DCT扫描。在CT后处理工作站中实现三维模型重建，并完成各个项目的测量。结果：下颌软组织与相对应的硬组织相关性差（r=0.5～0.8，P>0.05），差异无统计学意义。鼻尖点与A点的相关性差，但有统计学意义（r=0.5-0.8，P<0.05）。Sn点与A点相关性差，差异无统计学意义。结论：上颌骨软硬组织相关性差受多种因素影响，下颌相关性差，并且无统计学意义，可能是因为颏成形术受多因素影响无统一标准，所以颏成形术的应用标准还有待研究，但观察面型却有很大变化。
[关键词]骨性Ⅲ类错牙合；三维重建；头影测量分析
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0759-05
骨性安氏Ⅲ类错牙合是临床上最常见的错牙合畸形。严重的骨性安氏Ⅲ类错牙合患者常严重影响美观，因此，对骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形的治疗越来越受到患者和医师的重视。随着正颌外科的发展及患者对错牙合畸形治疗要求的提高，研究并利用三维测量方法可以使治疗更加精确[1]。目前对此类错牙合常选用正畸-正颌联合治疗或单纯正畸治疗。面部和谐美观是正畸治疗的目的，颏部形态对美学的影响至关重要[2]。
二维头影测量清晰度及准确性较差，由于颌面部的解剖关系复杂，传统二维扫描所得图像是颌面骨多个重叠的复合影像。三维影像却与二维不同，三维扫描不仅能看出软硬组织水平向上的改变，也能看见前后向和垂直向的改变。三维CT则将图像立体重建，让观察者直接看到立体空间的解剖结构关系。三维重建的方法包括光学影像，激光扫描和CT扫描。当临床医师需要同时观察软硬组织三维影像时，只能借助CT方法。本研究就是用三维头影测量来分析骨性安氏Ⅲ类错牙合患者手术后软硬组织间的变化。
1 材料和方法
1.1样本选择：对象：10例骨性安氏Ⅲ类错牙合患者，年龄18～30岁；标准：无正畸史和外伤史，无全身性系统性疾病，诊断为骨性Ⅲ类错牙合（ANB<0°Wits<-8mm），采用上颌LefortⅠ型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开切骨术+颏成形术。
1.2数据采集：所有样本均分别在手术前1个月（T。）和手术后6个月（T1）进行CT扫描，扫描时正中颌位，唇静息位。使用飞利浦Brilliant iCT，扫描层厚0.2mm，像素512×512，视场222mm，120KV，80mAs。扫描范围：被扫描者仰卧位，扫描自下颌下至颅顶点。选用容积重建方法重建颅面骨三维影像。测量内容主要采取面部软硬组织标志点15个。建立三维坐标系，获得各个标志点的空间绝对坐标值。软件自动生成测量项目数值，全部测量由一人完成（如图1～4）。2周后随机选择5张CT影像由同一研究者重新建模并测量。Wilcoxon符号秩检验法显示两次测量无明显差异（P>0.05）。因此首次测量结果可应用于本研究中。
1.3标记点定义见表1
1.4参考平面及其定义：①水平面：由双侧眶下缘的最下点和双侧耳点构成，亦可称FH平面； ②冠状面：经过双侧耳点的垂直于FH平面的平面；③矢状面：由经过鼻根点的同时垂直于FH平面和冠状面的平面。
1.5统计学分析：使用SPSS17.0软件计算各测量项目数值，连续进行3次重复定点测量，求平均值。根据分组进行治疗前后配对t检验，P<0.05时被认为结果存在显著性差异。采用二元变量Pearson相关分析法分析比较其软硬组织变化的相关性。
2 结果
2.1前后向变化的差值：在前后向上，上齿槽座点，上切牙点、颏前点、颏顶点、颏下点、鼻下点、上唇突点、软组织颏前点、软组织颏顶点、软组织颏下点、鼻尖点都有后移。下齿槽座点、下切牙点、软组织B点，下唇突点都有前移。其中上齿槽座点（A）、下齿槽座点（B）、上切牙点（U1）有显著的变化（P<0.01），下切牙点（L1）、鼻下点（Sn）、上唇突点（UL）有明显变化（P<0.05），见表2。
2.2前后向变化的相关性：手术后磨牙为中性关系，前牙覆牙合、覆盖正常，中线无偏斜，有良好的尖窝锁结关系，术前术后软硬组织的位移作比值计算。上颌软硬组织相关性较差，上颌骨前移会是少量的鼻尖点前移，上颌骨前移对鼻下点的影响没有统计学意义，这可能是由于手术中破坏了上颌的一些标志点。从表2中可以看出，由于本研究有颏成形术，所以术后颏前点，颏顶点和颏下点并没有像以往的研究一样向后退，而是都有不同程度的前移，软组织相应的点也都是向前移动。从表3中可以得出，虽然颏部软硬组织点都有前移，但是软硬组织相关性不显著，并且无统计学意义。下牙槽座点后移会使相应的软组织少量后移，但软硬组织的位移比值并没有以往报道过的大，这可能是由于颏部手术后，颏软组织受到牵拉而向前，所以B'（B）的比值较小。上唇与上齿槽座点相关性较差，下切牙点与下唇突点相关性差（见表3）。
3 讨论
二维影像为平面图像，缺乏立体感，临床医生运用二维平面时必须依靠思维来完成对患者情况的三维评估，运用难度高，误差大。将二维扫描数据进行三维重建后，获得的三维影像立体感丰富、逼真，显示了面骨的外形及结构，对术前制定最佳手术方案意义重大[3-4]。此外，常规二维头影测量成本高且放射量大。而三维成像技术简单、成本低、可重复性强。因此本研究用三维头影测量方法来探讨骨性安氏Ⅲ类错牙合患者手术后（LefortⅠ型前移术+下颌骨后退术+颏成形术）软硬组织间的变化。
3.1 上颌软硬组织的反映：国内外有许多学者已经报道过上颌骨LefortⅠ型截骨术中上颌的软硬组织有不同的比值。Ming Tak Chew[5]曾报道过Sn：A是0.6。Shiu-Shiung Lin[6]曾报道过是0.756。Gulnaz MarSAN[7]曾报道过是0.26。张桦[8]曾报道过是0.93。这可能是由于不同种族，不同术者，所以比值有所差异，相关性不同。本研究中是0.78，但无统计学意义。Epker[9]曾报道过少量上颌骨前移会使鼻尖点也有少量前移。刘迪[10]认为Prn：A是0.18，并无统计学意义，所以不支持Epker的观点。而本研究却支持Epker的观点，也认为少量的上颌骨前移可使鼻尖点有少量的前移，对鼻下点的变化却不明显（P>0.05）。上颌软组织与骨组织相关性较差并且无统计学意义可能是以为手术中破坏了上颌的一些标志点，尤其是Sn点在颌骨上的标志点被破坏。 3.2 下颌软硬组织的反映：国内外有许多学者也已经报导过下颌软硬组织有高度显著相关性，并且都有统计学意义。Shiu[6]曾报道过Pos：Po=0.989，Mes：Me=0.992。MarSun[7]曾报道过Pos：Po=0.61。张桦[8]曾报道过Pos：Po=0.87，Mes：Me，1.16。下颌软硬组织有高度显著相关性，面型也有很大改善。本研究却与以前的研究有所不同，下颌软硬组织相关性不明显，并且无统计学意义。因为本研究与以往的手术术式不同，术式上多加颏成形术。观察面型有很大改善，从测量数值上看颏部并没有后退，而是比术前稍向前向上，但并无统计学意义。这可能是由于颏部手术并无统一精确的标准，患者头颅骨骼大小易有差别，所以颏部移动的量不同，颏部标志点的线性距离易无统计学意义。刘奕[11]曾报道过颏部受手术下颌后退平面旋转影响大，颏肌紧张松弛度发生变化，这可能与无统计学意义有关，但患者的面型却又很大改善。正颌手术设计时，不能简单的将颌手术的软硬组织移动比率分别计算，而应考虑上下颌手术的相互作用对颜面软组织变化的影响[10]。本研究三种术式相结合的正颌手术中，虽然下颌软硬组织相关性较差，又无统计学意义，但患者外面观却有很大改善，面部左右对称，上中下1/3比例协调，效果满意。
[参考文献]
[1]Bruno Frazao，Marcos.from 2D to 3D：an algorithom to derive normal values 3-dimensional computerized assessment[J].Angle Orthodontist，2011，81：5-12.
[2]Maple JR，Vig KW， Beck FM，et al.A comparison of providers' and consumers' perceptions of facial-profile attractiveness[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2005，128（6）：690-696.
[3]Rieker O，Mildenbenger P，Rudig L，et al.3D CT of fracturers：Comparison of Volume and surface reconstruction[J].Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neven Bildgeb Verfahr，1998，169（5）：490-494.
[4]陶学金，吴丽娟，陈卫民，等.二维及三维CT对颌面骨折诊断的优化研究[J].2003，19（4）：227-228.
[5]Ming Tak Chew.Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Chinese class Ⅲ patients[J].Angle Orthod，2005，75：959-963.
[6]Shiu-shiung Lin，John W， Kerr.Soft and hard tissue changes in classⅢ patients treated by bimaxillary surgery [J].Eur J Orthod，1998，20：25-33.
[7]Gulnz MARSAN，Nil CURA，UFUK EMEKLI.Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Turkish female ClassⅢ patients[J].J Cranio-Maxillofacial Surg，2009，37：8-17.
[8]张桦，朱敏，唐友盛，等.骨性安氏Ⅲ类患者双颌手术手软硬组织变化的相关性研究[J].上海口腔医学，2002，11（3）：193-195.
[9]Epker BN，Stella JP，Fish LC，et al.Maxillary deficie Deformities Integrated Orthodontic and Surgical C ney，Chapter 11，In：Dentofacial orrection[M].Vol 1.St Louis，MO：Mosby Year Book，1986：492-538.
[10]刘迪，张苗苗，刘志杰，等.单颌与双颌正颌手术后面部软硬组织变化的对比研究[J].中国美容医学，2010，19（3）：398-401.
[11]刘奕，毕玮玮，陈燕.骨性安氏Ⅲ类错牙合下颌单颌手术后软硬组织的变化[J].上海口腔医学，2012，21（2）：166-169.
[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-03-25
编辑/何志斌
[关键词]骨性Ⅲ类错牙合；三维重建；头影测量分析
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0759-05
骨性安氏Ⅲ类错牙合是临床上最常见的错牙合畸形。严重的骨性安氏Ⅲ类错牙合患者常严重影响美观，因此，对骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形的治疗越来越受到患者和医师的重视。随着正颌外科的发展及患者对错牙合畸形治疗要求的提高，研究并利用三维测量方法可以使治疗更加精确[1]。目前对此类错牙合常选用正畸-正颌联合治疗或单纯正畸治疗。面部和谐美观是正畸治疗的目的，颏部形态对美学的影响至关重要[2]。
二维头影测量清晰度及准确性较差，由于颌面部的解剖关系复杂，传统二维扫描所得图像是颌面骨多个重叠的复合影像。三维影像却与二维不同，三维扫描不仅能看出软硬组织水平向上的改变，也能看见前后向和垂直向的改变。三维CT则将图像立体重建，让观察者直接看到立体空间的解剖结构关系。三维重建的方法包括光学影像，激光扫描和CT扫描。当临床医师需要同时观察软硬组织三维影像时，只能借助CT方法。本研究就是用三维头影测量来分析骨性安氏Ⅲ类错牙合患者手术后软硬组织间的变化。
1 材料和方法
1.1样本选择：对象：10例骨性安氏Ⅲ类错牙合患者，年龄18～30岁；标准：无正畸史和外伤史，无全身性系统性疾病，诊断为骨性Ⅲ类错牙合（ANB<0°Wits<-8mm），采用上颌LefortⅠ型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开切骨术+颏成形术。
1.2数据采集：所有样本均分别在手术前1个月（T。）和手术后6个月（T1）进行CT扫描，扫描时正中颌位，唇静息位。使用飞利浦Brilliant iCT，扫描层厚0.2mm，像素512×512，视场222mm，120KV，80mAs。扫描范围：被扫描者仰卧位，扫描自下颌下至颅顶点。选用容积重建方法重建颅面骨三维影像。测量内容主要采取面部软硬组织标志点15个。建立三维坐标系，获得各个标志点的空间绝对坐标值。软件自动生成测量项目数值，全部测量由一人完成（如图1～4）。2周后随机选择5张CT影像由同一研究者重新建模并测量。Wilcoxon符号秩检验法显示两次测量无明显差异（P>0.05）。因此首次测量结果可应用于本研究中。
1.3标记点定义见表1
1.4参考平面及其定义：①水平面：由双侧眶下缘的最下点和双侧耳点构成，亦可称FH平面； ②冠状面：经过双侧耳点的垂直于FH平面的平面；③矢状面：由经过鼻根点的同时垂直于FH平面和冠状面的平面。
1.5统计学分析：使用SPSS17.0软件计算各测量项目数值，连续进行3次重复定点测量，求平均值。根据分组进行治疗前后配对t检验，P<0.05时被认为结果存在显著性差异。采用二元变量Pearson相关分析法分析比较其软硬组织变化的相关性。
2 结果
2.1前后向变化的差值：在前后向上，上齿槽座点，上切牙点、颏前点、颏顶点、颏下点、鼻下点、上唇突点、软组织颏前点、软组织颏顶点、软组织颏下点、鼻尖点都有后移。下齿槽座点、下切牙点、软组织B点，下唇突点都有前移。其中上齿槽座点（A）、下齿槽座点（B）、上切牙点（U1）有显著的变化（P<0.01），下切牙点（L1）、鼻下点（Sn）、上唇突点（UL）有明显变化（P<0.05），见表2。
2.2前后向变化的相关性：手术后磨牙为中性关系，前牙覆牙合、覆盖正常，中线无偏斜，有良好的尖窝锁结关系，术前术后软硬组织的位移作比值计算。上颌软硬组织相关性较差，上颌骨前移会是少量的鼻尖点前移，上颌骨前移对鼻下点的影响没有统计学意义，这可能是由于手术中破坏了上颌的一些标志点。从表2中可以看出，由于本研究有颏成形术，所以术后颏前点，颏顶点和颏下点并没有像以往的研究一样向后退，而是都有不同程度的前移，软组织相应的点也都是向前移动。从表3中可以得出，虽然颏部软硬组织点都有前移，但是软硬组织相关性不显著，并且无统计学意义。下牙槽座点后移会使相应的软组织少量后移，但软硬组织的位移比值并没有以往报道过的大，这可能是由于颏部手术后，颏软组织受到牵拉而向前，所以B'（B）的比值较小。上唇与上齿槽座点相关性较差，下切牙点与下唇突点相关性差（见表3）。
3 讨论
二维影像为平面图像，缺乏立体感，临床医生运用二维平面时必须依靠思维来完成对患者情况的三维评估，运用难度高，误差大。将二维扫描数据进行三维重建后，获得的三维影像立体感丰富、逼真，显示了面骨的外形及结构，对术前制定最佳手术方案意义重大[3-4]。此外，常规二维头影测量成本高且放射量大。而三维成像技术简单、成本低、可重复性强。因此本研究用三维头影测量方法来探讨骨性安氏Ⅲ类错牙合患者手术后（LefortⅠ型前移术+下颌骨后退术+颏成形术）软硬组织间的变化。
3.1 上颌软硬组织的反映：国内外有许多学者已经报道过上颌骨LefortⅠ型截骨术中上颌的软硬组织有不同的比值。Ming Tak Chew[5]曾报道过Sn：A是0.6。Shiu-Shiung Lin[6]曾报道过是0.756。Gulnaz MarSAN[7]曾报道过是0.26。张桦[8]曾报道过是0.93。这可能是由于不同种族，不同术者，所以比值有所差异，相关性不同。本研究中是0.78，但无统计学意义。Epker[9]曾报道过少量上颌骨前移会使鼻尖点也有少量前移。刘迪[10]认为Prn：A是0.18，并无统计学意义，所以不支持Epker的观点。而本研究却支持Epker的观点，也认为少量的上颌骨前移可使鼻尖点有少量的前移，对鼻下点的变化却不明显（P>0.05）。上颌软组织与骨组织相关性较差并且无统计学意义可能是以为手术中破坏了上颌的一些标志点，尤其是Sn点在颌骨上的标志点被破坏。 3.2 下颌软硬组织的反映：国内外有许多学者也已经报导过下颌软硬组织有高度显著相关性，并且都有统计学意义。Shiu[6]曾报道过Pos：Po=0.989，Mes：Me=0.992。MarSun[7]曾报道过Pos：Po=0.61。张桦[8]曾报道过Pos：Po=0.87，Mes：Me，1.16。下颌软硬组织有高度显著相关性，面型也有很大改善。本研究却与以前的研究有所不同，下颌软硬组织相关性不明显，并且无统计学意义。因为本研究与以往的手术术式不同，术式上多加颏成形术。观察面型有很大改善，从测量数值上看颏部并没有后退，而是比术前稍向前向上，但并无统计学意义。这可能是由于颏部手术并无统一精确的标准，患者头颅骨骼大小易有差别，所以颏部移动的量不同，颏部标志点的线性距离易无统计学意义。刘奕[11]曾报道过颏部受手术下颌后退平面旋转影响大，颏肌紧张松弛度发生变化，这可能与无统计学意义有关，但患者的面型却又很大改善。正颌手术设计时，不能简单的将颌手术的软硬组织移动比率分别计算，而应考虑上下颌手术的相互作用对颜面软组织变化的影响[10]。本研究三种术式相结合的正颌手术中，虽然下颌软硬组织相关性较差，又无统计学意义，但患者外面观却有很大改善，面部左右对称，上中下1/3比例协调，效果满意。
[参考文献]
[1]Bruno Frazao，Marcos.from 2D to 3D：an algorithom to derive normal values 3-dimensional computerized assessment[J].Angle Orthodontist，2011，81：5-12.
[2]Maple JR，Vig KW， Beck FM，et al.A comparison of providers' and consumers' perceptions of facial-profile attractiveness[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2005，128（6）：690-696.
[3]Rieker O，Mildenbenger P，Rudig L，et al.3D CT of fracturers：Comparison of Volume and surface reconstruction[J].Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neven Bildgeb Verfahr，1998，169（5）：490-494.
[4]陶学金，吴丽娟，陈卫民，等.二维及三维CT对颌面骨折诊断的优化研究[J].2003，19（4）：227-228.
[5]Ming Tak Chew.Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Chinese class Ⅲ patients[J].Angle Orthod，2005，75：959-963.
[6]Shiu-shiung Lin，John W， Kerr.Soft and hard tissue changes in classⅢ patients treated by bimaxillary surgery [J].Eur J Orthod，1998，20：25-33.
[7]Gulnz MARSAN，Nil CURA，UFUK EMEKLI.Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Turkish female ClassⅢ patients[J].J Cranio-Maxillofacial Surg，2009，37：8-17.
[8]张桦，朱敏，唐友盛，等.骨性安氏Ⅲ类患者双颌手术手软硬组织变化的相关性研究[J].上海口腔医学，2002，11（3）：193-195.
[9]Epker BN，Stella JP，Fish LC，et al.Maxillary deficie Deformities Integrated Orthodontic and Surgical C ney，Chapter 11，In：Dentofacial orrection[M].Vol 1.St Louis，MO：Mosby Year Book，1986：492-538.
[10]刘迪，张苗苗，刘志杰，等.单颌与双颌正颌手术后面部软硬组织变化的对比研究[J].中国美容医学，2010，19（3）：398-401.
[11]刘奕，毕玮玮，陈燕.骨性安氏Ⅲ类错牙合下颌单颌手术后软硬组织的变化[J].上海口腔医学，2012，21（2）：166-169.
[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-03-25
编辑/何志斌