论文部分内容阅读
摘要：目的： 比较早期序贯鼻空肠肠内营养方式在重症脑出血患者中的疗效观察。方法： 将126例重症脑出血患者分成两组进行肠内营养，观察组采用经鼻空肠管肠内营养，对照组采用经鼻胃管肠内营养。记录两组第1、7、14、28天的营养情况，包括血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白含量。记录两组时间窗内并发症发生率，包括腹泻、应激性溃疡及吸入性肺炎。用格拉斯哥预后评分表评定两组患者的预后情况。结果： 经鼻空肠管营养组的总蛋白、前白蛋白的含量均高于经鼻胃管营养组（P<0.05）。经鼻空肠管营养组并发症发生率低于经鼻胃管营养组（P<0.05）。两组的格拉斯哥预后评分显示经鼻空肠管肠内营养组预后优于经鼻胃管营养组，差异均有统计学意义（P<O.05）。结论： 经鼻空肠肠内营养能改善重症脑出血患者的营养状况，减少应激性溃疡及吸入性肺炎等并发症的发生率，更有利于患者康复。
关键词：重症脑出血;鼻空肠管肠内营养;营养状况;并发症
重型脑出血是神经内科危重疾病，由中枢神经障碍导致严重的全身代谢紊乱，患者经常出现意识障碍、感染、应激性溃疡、营养不良，等情况。应激性溃疡、吸入性肺炎、营养不良等是重症脑出血常见的并发症，也是病情凶险及预后不良的标志。因此在重症脑出血患者中除了治疗原发病外，减少在出血及恢复胃肠功能，减少感染，加强营养支持显得非常重要。2011年5月-2013年7月我科将经鼻空肠管营养和鼻胃管营养两种不同的营养方法应用于重症脑出血患者，分析比较了两种方法对患者营养状态、并发症及预后的影响。
1 资料和方法
1.1 病例及分组 2011年5月-2013年7月在我科治疗的重症脑出血同时患者126例，所有病人均经颅脑CT证实，并符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断要点[1]。按入院先后顺序分成2组，单日入鼻空肠营养组66例，双日入鼻胃管营养组60例。纳入标准：Glasgow昏迷量表（GCS）评分<8分;年龄18-75岁。排除标准：入院时合并应激性溃疡及肺部感染的患者，在治疗过程中死亡的病例。两组患者年龄、性别、病种构成、GCS评分等一般资料无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
对126例重症脑出血患者分二组： 观察组66例采用经鼻空肠管肠内营养，对照组60例采用经鼻胃管肠内营养。记录两组第1、7、14、28天的营养情况，包括血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白含量。记录两组时间窗内并发症发生率，包括腹泻、应激性溃疡及吸入性肺炎。用格拉斯哥预后评分表评定两组患者的预后情况。两组患者均给予脱水降颅压、抑酸护胃、营养脑细胞及神经、促醒等基础治疗，同时发病24小时肠内营养，营养液为能全力（Nutricia 公司产品，用Kangarpp324蠕动泵持续滴注法。
经鼻空肠管营养方式：所有患者出血24h内完成置管。插入鼻夺肠管，插管至胃内后，再送管25cm，管道外端嗣定于患者近耳垂部;24h后行床边X线腹部摄片，确认管端位置，如在胃腔内则于胃镜引导下插入空肠;两组在入院24h后开始肠内营养，通过肠内营养泵24h滴注，给予量为25-30kcal/ kg·d。
1.3 观察指标
1.3.1 营养指标 两组第1、7、14、28天的营养情况，包括血清总蛋白（TLB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白含量（Hb）、白蛋白（ALB）等。
1.3.2 并发症 记录两组患者在肠内营养治疗过程中出现腹泻、返流、吸入性肺炎、应激性溃疡等并发症的发生率。
1.4 两组NIHSS评分比较 第28天两组NIHSS评分较第1天均明显改善（P<0.05），观察组较对照组改善更为显著（P<0.05），见表3。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组营养状况评价指标比较与第1天比较，鼻空肠营养组、鼻胃管组第7、14、28天时Hb、ALB、PA 、TLB水平明显下降（P<0.05）;第14、28天时鼻空肠管营养组各项指标明显优于鼻胃管组（P<0.05），见 表1 。
表1 两组营养状况指标的变化
注：各项营养指标与第一天比均有所下降，△与对照组比较，（P<0.05）
2.2 两组患者并发症的比较 观察组腹泻例数与对照组同期比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组返流、应激性溃疡、吸入性肺炎与对照组同期比较差异由统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者并发症
注： △与对照组比较，P<0.05
2.3 两组NIHSS评分比较第28天两组NIHSS评分比较第1天均明显改善（P<0.05），观察组较对照组改善更为显著（P<0.05） ，见表3。
表3 两组患者NIHSS评分比较
注： 与第1天比较，P<0.05;△与对照组比较，P<0.05
3.讨论
脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，发病率胃60-80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右，急性期病死率为30%-40%，重症脑出血死亡率更高[2]。脑出血死亡的原因除出血的量、部位等中枢的原因外，全身症状以及是否合并严重的并发症也是重要的因素之一，因此在重症脑出血的治疗中，除积极治疗原发病外，预防和治疗并发症，对改善预后非常重要。重症脑出血患者常存在意识障碍可存在不同程度的吞咽困难，胃蠕动功能障碍等，常出现返流、潴留等，营养液很难顺利的到达小肠，影响了营养液的吸收，导致了营养不良的发生[3]。营养不良是影响重症脑出血预后的独立危险因素之一。营养不良及应激性溃疡等导致机体免疫抑制、胃肠道细菌的移位可促发卒中相关性肺炎的发生[4]。研究表明：早期肠内营养支持在减少感染并发症、缩短住院时间及降低住院费用具有明显优势[5]。空肠内喂养较胃内喂养可是患者获得更有效的营养支持，减少并发症的发生。本研究给重症脑出血患者留置了鼻空肠管，将营养管直接放置空肠，即避免了营养素容易停滞胃内导致返流引起吸入性肺炎发生，又有利于营养素直接在小肠内吸收和利用，本研究结果显示鼻空肠管肠内营养组各项指标明显优于鼻胃管组，提示经鼻空肠肠内营养能改善重症脑出血患者的营养状况。 重症脑出血患者常因直接损伤、水肿的压迫及下丘脑自主神经功能紊乱导致急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症，是预后不良的征兆[6]。有研究证明，肠内营养不仅能够提供足够的热量和氮源，促进总值蛋白和应激相蛋白的合成，还促进胃肠激素分泌，促进胃肠黏膜细胞的更新，同时对胃肠黏膜屏障功能起保护作用，同时适量的胃内容物可中和胃酸，维持胃内正常的pH值，刺激胃肠蠕动的形成和加强，有效防止应激性溃疡的发生[7]。观察组腹泻例数与对照组同期比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组返流、应激性溃疡、吸入性肺炎与对照组同期比较差异由统计学意义（P<0.05）。
营养不良是影响患者神经功能和生活能力的原因之一[8]。较好营养支持可调节免疫功能，参与机体生理功能和器官组织的修复。 本研究显示鼻空肠管营养支持组并发症明显低于对照组，第28天NIHSS评分显著高于对照组 ， 均提示早期鼻空肠管营养支持能有效改善营养状况，改善患者预后。
综上所述，在重症脑出血患者的肠内营养治疗过程中，鼻空肠管肠内营养较鼻胃管肠内营养增加了肠内营养的吸收，增加蛋白质的合成，改善重症脑出血患者的营养状况，同时降低了返流、腹泻、误吸、吸入性肺炎、应激性溃疡等并发症的发生，提高了重症脑出血患者的治愈率，改善了预后。
参考文献：
[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经杂志，1996，29（6）：381.
[2]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[3]陈永汉，李宗豪，赵爱江等. 鼻胃管减压并鼻空肠管营养在重症脑出血患者中的应用价值[J].中西医结合心脑血管杂志，2011，9（12）：1456-1457.
[4]Elmstahl S ， Bulow M ， Ekberg O ， et al. Treatment of dysphagia improves nutritional conditions in stroke patients. Dysphagia ，1999 ，14 ：61.
[5]Corwin HL，Surgenor SD，Gettinger A.Transfusion practice in？the critically ill. Crit Care Med ，2003 ，31 ：S668.
[6]罗秋云，罗伟良，邱金华.早期肠内营养对高血压脑出血并发应激性溃疡上消化道出血预防作用的研究[J].2006，29（5）：14-15.
[7]马立平，罗晓琴，王洪涛.早期肠内营养预防高血压脑出血并发应激性溃疡的效果[J].第三军医大学学报，2003，25（20）：1869-1871.
[8]宋士萍，李莉莉，吕莹.急性重症脑卒中患者早期肠内营养支持治疗的体会[J].内科急危重症杂志，2010，16（2）：70-73.
关键词：重症脑出血;鼻空肠管肠内营养;营养状况;并发症
重型脑出血是神经内科危重疾病，由中枢神经障碍导致严重的全身代谢紊乱，患者经常出现意识障碍、感染、应激性溃疡、营养不良，等情况。应激性溃疡、吸入性肺炎、营养不良等是重症脑出血常见的并发症，也是病情凶险及预后不良的标志。因此在重症脑出血患者中除了治疗原发病外，减少在出血及恢复胃肠功能，减少感染，加强营养支持显得非常重要。2011年5月-2013年7月我科将经鼻空肠管营养和鼻胃管营养两种不同的营养方法应用于重症脑出血患者，分析比较了两种方法对患者营养状态、并发症及预后的影响。
1 资料和方法
1.1 病例及分组 2011年5月-2013年7月在我科治疗的重症脑出血同时患者126例，所有病人均经颅脑CT证实，并符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断要点[1]。按入院先后顺序分成2组，单日入鼻空肠营养组66例，双日入鼻胃管营养组60例。纳入标准：Glasgow昏迷量表（GCS）评分<8分;年龄18-75岁。排除标准：入院时合并应激性溃疡及肺部感染的患者，在治疗过程中死亡的病例。两组患者年龄、性别、病种构成、GCS评分等一般资料无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
对126例重症脑出血患者分二组： 观察组66例采用经鼻空肠管肠内营养，对照组60例采用经鼻胃管肠内营养。记录两组第1、7、14、28天的营养情况，包括血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白含量。记录两组时间窗内并发症发生率，包括腹泻、应激性溃疡及吸入性肺炎。用格拉斯哥预后评分表评定两组患者的预后情况。两组患者均给予脱水降颅压、抑酸护胃、营养脑细胞及神经、促醒等基础治疗，同时发病24小时肠内营养，营养液为能全力（Nutricia 公司产品，用Kangarpp324蠕动泵持续滴注法。
经鼻空肠管营养方式：所有患者出血24h内完成置管。插入鼻夺肠管，插管至胃内后，再送管25cm，管道外端嗣定于患者近耳垂部;24h后行床边X线腹部摄片，确认管端位置，如在胃腔内则于胃镜引导下插入空肠;两组在入院24h后开始肠内营养，通过肠内营养泵24h滴注，给予量为25-30kcal/ kg·d。
1.3 观察指标
1.3.1 营养指标 两组第1、7、14、28天的营养情况，包括血清总蛋白（TLB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白含量（Hb）、白蛋白（ALB）等。
1.3.2 并发症 记录两组患者在肠内营养治疗过程中出现腹泻、返流、吸入性肺炎、应激性溃疡等并发症的发生率。
1.4 两组NIHSS评分比较 第28天两组NIHSS评分较第1天均明显改善（P<0.05），观察组较对照组改善更为显著（P<0.05），见表3。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组营养状况评价指标比较与第1天比较，鼻空肠营养组、鼻胃管组第7、14、28天时Hb、ALB、PA 、TLB水平明显下降（P<0.05）;第14、28天时鼻空肠管营养组各项指标明显优于鼻胃管组（P<0.05），见 表1 。
表1 两组营养状况指标的变化
注：各项营养指标与第一天比均有所下降，△与对照组比较，（P<0.05）
2.2 两组患者并发症的比较 观察组腹泻例数与对照组同期比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组返流、应激性溃疡、吸入性肺炎与对照组同期比较差异由统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者并发症
注： △与对照组比较，P<0.05
2.3 两组NIHSS评分比较第28天两组NIHSS评分比较第1天均明显改善（P<0.05），观察组较对照组改善更为显著（P<0.05） ，见表3。
表3 两组患者NIHSS评分比较
注： 与第1天比较，P<0.05;△与对照组比较，P<0.05
3.讨论
脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，发病率胃60-80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右，急性期病死率为30%-40%，重症脑出血死亡率更高[2]。脑出血死亡的原因除出血的量、部位等中枢的原因外，全身症状以及是否合并严重的并发症也是重要的因素之一，因此在重症脑出血的治疗中，除积极治疗原发病外，预防和治疗并发症，对改善预后非常重要。重症脑出血患者常存在意识障碍可存在不同程度的吞咽困难，胃蠕动功能障碍等，常出现返流、潴留等，营养液很难顺利的到达小肠，影响了营养液的吸收，导致了营养不良的发生[3]。营养不良是影响重症脑出血预后的独立危险因素之一。营养不良及应激性溃疡等导致机体免疫抑制、胃肠道细菌的移位可促发卒中相关性肺炎的发生[4]。研究表明：早期肠内营养支持在减少感染并发症、缩短住院时间及降低住院费用具有明显优势[5]。空肠内喂养较胃内喂养可是患者获得更有效的营养支持，减少并发症的发生。本研究给重症脑出血患者留置了鼻空肠管，将营养管直接放置空肠，即避免了营养素容易停滞胃内导致返流引起吸入性肺炎发生，又有利于营养素直接在小肠内吸收和利用，本研究结果显示鼻空肠管肠内营养组各项指标明显优于鼻胃管组，提示经鼻空肠肠内营养能改善重症脑出血患者的营养状况。 重症脑出血患者常因直接损伤、水肿的压迫及下丘脑自主神经功能紊乱导致急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症，是预后不良的征兆[6]。有研究证明，肠内营养不仅能够提供足够的热量和氮源，促进总值蛋白和应激相蛋白的合成，还促进胃肠激素分泌，促进胃肠黏膜细胞的更新，同时对胃肠黏膜屏障功能起保护作用，同时适量的胃内容物可中和胃酸，维持胃内正常的pH值，刺激胃肠蠕动的形成和加强，有效防止应激性溃疡的发生[7]。观察组腹泻例数与对照组同期比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组返流、应激性溃疡、吸入性肺炎与对照组同期比较差异由统计学意义（P<0.05）。
营养不良是影响患者神经功能和生活能力的原因之一[8]。较好营养支持可调节免疫功能，参与机体生理功能和器官组织的修复。 本研究显示鼻空肠管营养支持组并发症明显低于对照组，第28天NIHSS评分显著高于对照组 ， 均提示早期鼻空肠管营养支持能有效改善营养状况，改善患者预后。
综上所述，在重症脑出血患者的肠内营养治疗过程中，鼻空肠管肠内营养较鼻胃管肠内营养增加了肠内营养的吸收，增加蛋白质的合成，改善重症脑出血患者的营养状况，同时降低了返流、腹泻、误吸、吸入性肺炎、应激性溃疡等并发症的发生，提高了重症脑出血患者的治愈率，改善了预后。
参考文献：
[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经杂志，1996，29（6）：381.
[2]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[3]陈永汉，李宗豪，赵爱江等. 鼻胃管减压并鼻空肠管营养在重症脑出血患者中的应用价值[J].中西医结合心脑血管杂志，2011，9（12）：1456-1457.
[4]Elmstahl S ， Bulow M ， Ekberg O ， et al. Treatment of dysphagia improves nutritional conditions in stroke patients. Dysphagia ，1999 ，14 ：61.
[5]Corwin HL，Surgenor SD，Gettinger A.Transfusion practice in？the critically ill. Crit Care Med ，2003 ，31 ：S668.
[6]罗秋云，罗伟良，邱金华.早期肠内营养对高血压脑出血并发应激性溃疡上消化道出血预防作用的研究[J].2006，29（5）：14-15.
[7]马立平，罗晓琴，王洪涛.早期肠内营养预防高血压脑出血并发应激性溃疡的效果[J].第三军医大学学报，2003，25（20）：1869-1871.
[8]宋士萍，李莉莉，吕莹.急性重症脑卒中患者早期肠内营养支持治疗的体会[J].内科急危重症杂志，2010，16（2）：70-73.