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摘要：目的：探讨应用微创经皮肾输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床价值。方法：选取我院在2010年至2012年收治的输尿管上段嵌顿性结石患者80例，将所有患者随机分为观察组和对照组，观察组采用微创经皮肾输尿管镜碎石取石术（MPCNL）治疗，对照组采用经尿道输尿管镜碎石取石术（URL），对两组的治疗效果进行比较。结果：两组患者清石率的比较，观察组术后3d和术后1个月的清石率均明显大于对照组，且P<0.05；手术情况的比较，观察组在手术时间、术后造瘘时间以及住院时间方面均明显小于对照组，且P<0.05。结论：用微创经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效确切，具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，值得临床推广。
关键词：微创经皮肾镜；输尿管上段嵌顿性结石；应用
中图分类号：R322.6+3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）7-045-02
输尿管结石一般是肾结石在排出的过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致。对于输尿管的上段结石临床中首选体外冲击波碎石（ESWL），但是对于嵌顿性上段结石，ESWL的治疗效果较差，而随着微创技术的不断发展，应用微创经皮肾输尿管镜取石术（MPCNL）治疗输尿管结石具有较大的应用，本文就MPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效进行观察，探讨其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2010年1月至2012年12月收治的输尿管上段嵌顿性结石患者80例，其中男性58例，女性22例，年龄在27～56岁，平均年龄41.2岁，所有患者的临床症状均表现为腰部绞痛，且多数患者伴有肉眼血尿和发热等症状，所有患者的结石大小在1.0～3.2cm之间，平均1.64cm；所有患者均为单侧结石，其中左侧43例，右侧37例，19例患者曾行ESWL治疗无效。所有患者均满足以下标准：输尿管上段结石位于第4腰椎以上，结石直径≥1cm；静脉肾盂造影的造影剂不能通过结石所在部位；确知结石停留在同一位置超过2个月。将所有患者随机分为两组，观察组和对照组，各40例患者，观察组采用MPCNL治疗，对照组采用经尿道输尿管镜取石术（URL），两组患者在性别、年龄、结石大小以及结石部位等方面均无明显差异，且差异无统计学意义P>0.05，两组具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组 所有患者均选用连续硬膜外麻醉，先取截石位，经患侧输尿管逆行插入5F的输尿管导管，并固定导尿管。然后改行俯卧位，在B超下，于患侧第11肋间或12肋骨下肩胛下线至缘腋后线之间区域行穿刺，进入集合系统后拔除针芯，见尿液回流或有碰到结石感即可，然后置入斑马导丝，筋膜扩张器扩至F18鞘。沿鞘置入WolfF8/9.8，输尿管硬镜，在直视下经肾盂进入到输尿管结石嵌顿处，用钬激光碎石机击碎结石，较小的碎石可在灌注泵压力作用下或借助生理盐水灌注排除，较大的碎石可用钳夹取出。而后仔细检查，在确保结石清除干净后应用16F硅橡胶胃肠肾造瘘管，术后肾造瘘管常规夹闭64h，待出血停止后放开。术后患者取卧位休息，待病情稳定后行X线腹部平片检查了解术后结石可能残留的情况，对有残留的患者可再行取石术或体外碎石。
1.2.2对照组 所有患者同样均行连续硬膜外麻醉，取结石位，将输尿管硬镜经尿道置入膀胱，在输尿管导管的引导下应用输尿管镜找到结石处，用钬激光碎石，对于较大的返流回肾脏的结石术后1周可行ESWL治疗。
1.3观察指标 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后造瘘时间、术后住院时间和结石清除率的情况进行对比，其中结石清除以X线片上无结石影无标准计算结石清除率。
1.4统计学方法 应用SPSS16.0系统软件统计分析资料，计量数据采用（`x±s）表示，并应用X2检验，差异具有统计学意义P<0.05。
2结果
2.1清除率的比较 两组患者均顺利完成手术，其中观察组术后3d结石清除率为95.0%（38/40），术后1月的清石率为100%（40/40），对照组术后3d清石率为27.5%（11/40），术后1月清石率为80.0%（32/40），两组比较，观察组术后3d和术后1个月的清石率均明显大于对照组，且差异就统计学意义P<0.05。
2.2对两组患者手术情况的比较 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后造瘘时间以及住院时间的比较，除术中出血量两组无明显差异外，其余指标观察组均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05，详见表1。
3讨论
输尿管上段嵌顿性结石是指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹而难以移动的输尿管结石，其诊断的标准主要包括两个方面：①结石在同一位置的停留时间在2个月以上；②结石导致严重肾脏积水，逆行插管导管不能通过结石【1】。临床中对于输尿管上段结石的治疗方法有多种，主要包括ESWL、URL、MPCNL以及传统的开放手术等，且近年来前三种方法以及基本取代了开放手术。其中ESWL法因对患者造成的创伤小，无需住院等优点，成为治疗输尿管结石的首选方法，是但是对于嵌顿性结石由于形成了严重的输尿管梗阻，且结石体积较大，与输尿管黏连严重，ESWL治疗的效果不甚理想【2】。而URL清除输尿管上段结石的成功率也较低，主要原因可能是由于碎石时结石易移位，碎石可返流至肾盂或肾下盏【3】。
随着微创技术的不断发展，微创经皮肾穿刺取石术以其创伤小、操作简单、术中出血少、并发症少的优点，已被广泛应用临床各类上尿路结石的治疗。MPCNL治疗输尿管上段结石的优点主要包括以下几点：①经皮肾通道仅扩张至F18，对肾脏损伤小，术中大出血发生率低，手术安全性高；②可在输尿管镜直视下碎石取石，结石清除率高；③术后恢复快，术后住院时间短【4】。应用MPCNL治疗输尿管上段结石，术前应严格进行适应症的把握，并排除禁忌症，其禁忌症主要包括：①急性尿路感染；②严重的脊柱侧弯或左输尿管上段结石伴有明显的脾脏肿大；③结石合并同侧的肾肿瘤；④不能控制的出血性疾病【5】，对于具有上述症状的患者一般不行MPCNL治疗。
在本组的资料中，对应用MPCNL治疗的观察组和应用URL治疗的对照组进行比较，观察组结石清除率明显大于对照组，且患者的手术时间、术后造瘘时间以及住院时间均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05。综上所述，应用MPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效确切，清石率高，且具有手术时间短、对患者造成的创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，值得临床推广。
参考文献：
[1]张国强，徐吉平.泌尿系结石的临床特征与治疗分类[J].临床泌尿外科杂志，2008，13（4）：150-153.
[2]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志，2009，27（6）：365-367.
[3]任胜强，桑乾宏，方建军，等.经皮肾与经尿道输尿管镜术治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2009，12（5）：331-332.
[4]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志，2011，18（9）：516-518.
[5]张琦，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2010，13（7）：687-691.
关键词：微创经皮肾镜；输尿管上段嵌顿性结石；应用
中图分类号：R322.6+3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）7-045-02
输尿管结石一般是肾结石在排出的过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致。对于输尿管的上段结石临床中首选体外冲击波碎石（ESWL），但是对于嵌顿性上段结石，ESWL的治疗效果较差，而随着微创技术的不断发展，应用微创经皮肾输尿管镜取石术（MPCNL）治疗输尿管结石具有较大的应用，本文就MPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效进行观察，探讨其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2010年1月至2012年12月收治的输尿管上段嵌顿性结石患者80例，其中男性58例，女性22例，年龄在27～56岁，平均年龄41.2岁，所有患者的临床症状均表现为腰部绞痛，且多数患者伴有肉眼血尿和发热等症状，所有患者的结石大小在1.0～3.2cm之间，平均1.64cm；所有患者均为单侧结石，其中左侧43例，右侧37例，19例患者曾行ESWL治疗无效。所有患者均满足以下标准：输尿管上段结石位于第4腰椎以上，结石直径≥1cm；静脉肾盂造影的造影剂不能通过结石所在部位；确知结石停留在同一位置超过2个月。将所有患者随机分为两组，观察组和对照组，各40例患者，观察组采用MPCNL治疗，对照组采用经尿道输尿管镜取石术（URL），两组患者在性别、年龄、结石大小以及结石部位等方面均无明显差异，且差异无统计学意义P>0.05，两组具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组 所有患者均选用连续硬膜外麻醉，先取截石位，经患侧输尿管逆行插入5F的输尿管导管，并固定导尿管。然后改行俯卧位，在B超下，于患侧第11肋间或12肋骨下肩胛下线至缘腋后线之间区域行穿刺，进入集合系统后拔除针芯，见尿液回流或有碰到结石感即可，然后置入斑马导丝，筋膜扩张器扩至F18鞘。沿鞘置入WolfF8/9.8，输尿管硬镜，在直视下经肾盂进入到输尿管结石嵌顿处，用钬激光碎石机击碎结石，较小的碎石可在灌注泵压力作用下或借助生理盐水灌注排除，较大的碎石可用钳夹取出。而后仔细检查，在确保结石清除干净后应用16F硅橡胶胃肠肾造瘘管，术后肾造瘘管常规夹闭64h，待出血停止后放开。术后患者取卧位休息，待病情稳定后行X线腹部平片检查了解术后结石可能残留的情况，对有残留的患者可再行取石术或体外碎石。
1.2.2对照组 所有患者同样均行连续硬膜外麻醉，取结石位，将输尿管硬镜经尿道置入膀胱，在输尿管导管的引导下应用输尿管镜找到结石处，用钬激光碎石，对于较大的返流回肾脏的结石术后1周可行ESWL治疗。
1.3观察指标 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后造瘘时间、术后住院时间和结石清除率的情况进行对比，其中结石清除以X线片上无结石影无标准计算结石清除率。
1.4统计学方法 应用SPSS16.0系统软件统计分析资料，计量数据采用（`x±s）表示，并应用X2检验，差异具有统计学意义P<0.05。
2结果
2.1清除率的比较 两组患者均顺利完成手术，其中观察组术后3d结石清除率为95.0%（38/40），术后1月的清石率为100%（40/40），对照组术后3d清石率为27.5%（11/40），术后1月清石率为80.0%（32/40），两组比较，观察组术后3d和术后1个月的清石率均明显大于对照组，且差异就统计学意义P<0.05。
2.2对两组患者手术情况的比较 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后造瘘时间以及住院时间的比较，除术中出血量两组无明显差异外，其余指标观察组均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05，详见表1。
3讨论
输尿管上段嵌顿性结石是指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹而难以移动的输尿管结石，其诊断的标准主要包括两个方面：①结石在同一位置的停留时间在2个月以上；②结石导致严重肾脏积水，逆行插管导管不能通过结石【1】。临床中对于输尿管上段结石的治疗方法有多种，主要包括ESWL、URL、MPCNL以及传统的开放手术等，且近年来前三种方法以及基本取代了开放手术。其中ESWL法因对患者造成的创伤小，无需住院等优点，成为治疗输尿管结石的首选方法，是但是对于嵌顿性结石由于形成了严重的输尿管梗阻，且结石体积较大，与输尿管黏连严重，ESWL治疗的效果不甚理想【2】。而URL清除输尿管上段结石的成功率也较低，主要原因可能是由于碎石时结石易移位，碎石可返流至肾盂或肾下盏【3】。
随着微创技术的不断发展，微创经皮肾穿刺取石术以其创伤小、操作简单、术中出血少、并发症少的优点，已被广泛应用临床各类上尿路结石的治疗。MPCNL治疗输尿管上段结石的优点主要包括以下几点：①经皮肾通道仅扩张至F18，对肾脏损伤小，术中大出血发生率低，手术安全性高；②可在输尿管镜直视下碎石取石，结石清除率高；③术后恢复快，术后住院时间短【4】。应用MPCNL治疗输尿管上段结石，术前应严格进行适应症的把握，并排除禁忌症，其禁忌症主要包括：①急性尿路感染；②严重的脊柱侧弯或左输尿管上段结石伴有明显的脾脏肿大；③结石合并同侧的肾肿瘤；④不能控制的出血性疾病【5】，对于具有上述症状的患者一般不行MPCNL治疗。
在本组的资料中，对应用MPCNL治疗的观察组和应用URL治疗的对照组进行比较，观察组结石清除率明显大于对照组，且患者的手术时间、术后造瘘时间以及住院时间均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P<0.05。综上所述，应用MPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效确切，清石率高，且具有手术时间短、对患者造成的创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，值得临床推广。
参考文献：
[1]张国强，徐吉平.泌尿系结石的临床特征与治疗分类[J].临床泌尿外科杂志，2008，13（4）：150-153.
[2]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志，2009，27（6）：365-367.
[3]任胜强，桑乾宏，方建军，等.经皮肾与经尿道输尿管镜术治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2009，12（5）：331-332.
[4]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志，2011，18（9）：516-518.
[5]张琦，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2010，13（7）：687-691.