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摘要：患者在ICU病房治疗护理期间，极易发生ICU谵妄。ICU谵妄主要是指普通医学疾患者住ICU时发生的以中枢神经系统急性功能障碍为主要特征的疾病，又称为急性脑综合征。本文通过对ICU谵妄的评估诊断方法及护理干预措施进行综合论述，旨在提高医护人员对谵妄的认知度及识别率，做到早发现、早诊断、早治疗。
关键词：ICU谵妄诊断护理干预
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0228-01
ICU谵妄是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，主要表现为意识状态的急性改变或反复波动，注意力缺损，思维混乱或意识模糊[1]。ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，而瞻望的出现又增加了并发症的发生率，可导致住院时间延长，死亡的风险性和医疗费用增加[3]。
1ICU谵妄监测工具及诊断标准
目前临床工作中用来评估谵妄的工具有许多种，其中主要应用的四种为精神疾病诊断统计分类手册（DSM-Ⅳ），意识模糊评估法（CAM-ICU）意识紊乱评估方法[4]和重症监护谵妄筛查检查表[5]，但在ICU领域确认简便而有效的监测工具则为后两种。
1.1精神疾病诊断统计分类手册（DSM-Ⅳ）与意识模糊评估法（CAM）。DSM是诊断谵妄的金标准，但在ICU中进行主要观察和诊断的常为非经过专业精神科训练的医生和护士，对于症状及其严重程度的判断分析都有一定的困难，普及性较低。CAM曾一度为谵妄常用的评估工具，因其简单易行，又有较好的信效度，但运用该方法时需要患者具有基本的配合能力，因而在昏迷等患者的评估中有极大的局限性。
1.2ICU意识紊乱评估方法。CAM-ICU适用于ICU谵妄患者的评估，而且对带有气管插管等不能用语言表达的患者也可以完成评估，具有快速简便的特点，可以作为医护人员评估谵妄发生的工具，有助于早期发现，及早治疗。
1.3ICDSC表。ICDSC表内容包含8个项目。其敏感度达到99%，特异度达到64%，精确度达到0.94。
2ICU瞻望的护理措施
2.1舒适护理。
2.1.1创造良好的环境。病室温度保持18～22℃，湿度60%～70%，简化室内设施，必备的仪器设备整齐摆放，ICU环境设置家庭化，可以给患者营造一个安静、舒适的休息环境；为患者准备图书、杂志，允许患者使用耳机收听广播或听音乐，引导患者进入放松状态，减轻和消除患者的恐惧心理。
2.1.2促使睡眠——觉醒周期的正常化。ICU光线要柔和，降低监护仪及呼吸机的噪音，医务人员小声交谈，医疗护理操作要有计划性，尽量集中进行；帮助患者取舒适卧位；夜间可用耳塞或静脉持续泵入咪哒唑或丙泊酚改善睡眠的连续和持续时间。
2.2安全护理。
2.2.1控制危险因素，减少应激。实行专人看护，加放床档，妥善固定引流管，防止坠床、自伤、拔管等意外事件发生；防止跌伤或自我损伤，瞻望发作时，易产生机械损伤，护理的重点应放在病人改变了的行为能力上，而不是护理行为的需要上，当制动不可避免时，应尽可能的减少并且有严密的监护。
2.2.2提高患者的认知力。护士为患者提供3次/d刺激认知功能的活动，反复给患者进行时间、人物和地点的定向，提高患者的定向力；指导患者使用放大镜，助听器，促进患者对周围环境的感知。
2.3预防并发症的护理。
2.3.1密切观察病情变化。准确识别患者是否处于焦虑状态，评估患者的焦虑水平，采取必要措施降低患者的焦虑水平；氧分压式提示谵妄发生与否的敏感指标，要加强血氧饱和度监测；监测实验室检查结果，早期纠正脱水和电解质紊乱，补充营养；在密切观察各项生命体征的同时，保持呼吸道通畅及呼吸机运行正常，确保充足供氧；注意观察用药后的不良反应，包括低血压，椎体外系反应，口干，便秘，尿潴留等，早发现，早处理。
2.3.2合理镇静。躁动病人需要镇静来预防损伤和并发症的发生，特别是谵妄发作持续较久时。镇静药物从小剂量开始，缓慢静滴至有效的血药浓度。在使用镇静药物过程中，要严密监测，如有不良反应，立即停用。
2.3.3做好机械通气的护理。使用机械通气的病人，应在使用前和使用中耐心细致地向患者解释该操作的意义，注意事项，减少患者的焦虑恐惧，尽量使患者配合治疗减少人机对抗，降低肺部感染等并发症的可能性，在病情允许的情况下尽早停机拔管。撤机前要做好各个系统的评价及心理疏导，撤机后严密观察病情变化，鼓励病人自主呼吸，降低谵妄的发生。
2.4心理护理。
2.4.1建立良好的护患关系。以沉着冷静的工作态度、亲切和蔼的语调与患者进行沟通，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从情感上激发患者；于患者入ICU前一日到病房与患者及家属进行访视，向患者介绍ICU的环境、陪护制度，做好各项宣教，必要时邀请患者实地参观，以减轻进入新环境后的陌生恐惧，保持患者良好的心理状态及家庭、社会支持系统。
2.4.2加强非语言沟通。ICU患者常有气管插管或气管切开的情况，无法进行语言交流，护士应运用辅助物品进行有效交流，也可应用触摸护理，比如坐在患者床边，缩短护患距离，在患者不适时，握着他的手，让患者感到一种无形的力量，给予患者家人般的支持，增强战胜疾病的信心。
3小结
ICU谵妄是一个严重且普遍存在的问题，医护人员应重视。作为医务人员应以广博的自然人文科学和医疗护理专业知识武装自己，准确掌握ICU谵妄的评估方法，确保ICU谵妄发生时及早发现诊断，给予患者充分的治疗和护理干预，提高ICU谵妄的转复率，缩短ICU入住时间，改善患者预后。
参考文献
[1]刘淑嫒，陈永强.危重病护理专业规范化培训教程[M].北京：人民军医出版社，2008：116
[2]陈彦方.CCDM-3相关精神障碍的治疗与护理[M].济南：山东科学技术出版社，2011：210
[3]岳鹏，吴瑛.ICU谵妄评估工具的研究进展[J].中华护理杂志，2008，43（9）：862
[4]Foreman M D. Nursing strategies for acute confusional states .AmJ Nurs， 1996， 96 （4） ：44-51
[5]李娟，邹义壮，冯峰，等.谵妄评定方法修订及其信度、效度测试[J].临床精神医学杂志，2003，13（3）：147
关键词：ICU谵妄诊断护理干预
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0228-01
ICU谵妄是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，主要表现为意识状态的急性改变或反复波动，注意力缺损，思维混乱或意识模糊[1]。ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，而瞻望的出现又增加了并发症的发生率，可导致住院时间延长，死亡的风险性和医疗费用增加[3]。
1ICU谵妄监测工具及诊断标准
目前临床工作中用来评估谵妄的工具有许多种，其中主要应用的四种为精神疾病诊断统计分类手册（DSM-Ⅳ），意识模糊评估法（CAM-ICU）意识紊乱评估方法[4]和重症监护谵妄筛查检查表[5]，但在ICU领域确认简便而有效的监测工具则为后两种。
1.1精神疾病诊断统计分类手册（DSM-Ⅳ）与意识模糊评估法（CAM）。DSM是诊断谵妄的金标准，但在ICU中进行主要观察和诊断的常为非经过专业精神科训练的医生和护士，对于症状及其严重程度的判断分析都有一定的困难，普及性较低。CAM曾一度为谵妄常用的评估工具，因其简单易行，又有较好的信效度，但运用该方法时需要患者具有基本的配合能力，因而在昏迷等患者的评估中有极大的局限性。
1.2ICU意识紊乱评估方法。CAM-ICU适用于ICU谵妄患者的评估，而且对带有气管插管等不能用语言表达的患者也可以完成评估，具有快速简便的特点，可以作为医护人员评估谵妄发生的工具，有助于早期发现，及早治疗。
1.3ICDSC表。ICDSC表内容包含8个项目。其敏感度达到99%，特异度达到64%，精确度达到0.94。
2ICU瞻望的护理措施
2.1舒适护理。
2.1.1创造良好的环境。病室温度保持18～22℃，湿度60%～70%，简化室内设施，必备的仪器设备整齐摆放，ICU环境设置家庭化，可以给患者营造一个安静、舒适的休息环境；为患者准备图书、杂志，允许患者使用耳机收听广播或听音乐，引导患者进入放松状态，减轻和消除患者的恐惧心理。
2.1.2促使睡眠——觉醒周期的正常化。ICU光线要柔和，降低监护仪及呼吸机的噪音，医务人员小声交谈，医疗护理操作要有计划性，尽量集中进行；帮助患者取舒适卧位；夜间可用耳塞或静脉持续泵入咪哒唑或丙泊酚改善睡眠的连续和持续时间。
2.2安全护理。
2.2.1控制危险因素，减少应激。实行专人看护，加放床档，妥善固定引流管，防止坠床、自伤、拔管等意外事件发生；防止跌伤或自我损伤，瞻望发作时，易产生机械损伤，护理的重点应放在病人改变了的行为能力上，而不是护理行为的需要上，当制动不可避免时，应尽可能的减少并且有严密的监护。
2.2.2提高患者的认知力。护士为患者提供3次/d刺激认知功能的活动，反复给患者进行时间、人物和地点的定向，提高患者的定向力；指导患者使用放大镜，助听器，促进患者对周围环境的感知。
2.3预防并发症的护理。
2.3.1密切观察病情变化。准确识别患者是否处于焦虑状态，评估患者的焦虑水平，采取必要措施降低患者的焦虑水平；氧分压式提示谵妄发生与否的敏感指标，要加强血氧饱和度监测；监测实验室检查结果，早期纠正脱水和电解质紊乱，补充营养；在密切观察各项生命体征的同时，保持呼吸道通畅及呼吸机运行正常，确保充足供氧；注意观察用药后的不良反应，包括低血压，椎体外系反应，口干，便秘，尿潴留等，早发现，早处理。
2.3.2合理镇静。躁动病人需要镇静来预防损伤和并发症的发生，特别是谵妄发作持续较久时。镇静药物从小剂量开始，缓慢静滴至有效的血药浓度。在使用镇静药物过程中，要严密监测，如有不良反应，立即停用。
2.3.3做好机械通气的护理。使用机械通气的病人，应在使用前和使用中耐心细致地向患者解释该操作的意义，注意事项，减少患者的焦虑恐惧，尽量使患者配合治疗减少人机对抗，降低肺部感染等并发症的可能性，在病情允许的情况下尽早停机拔管。撤机前要做好各个系统的评价及心理疏导，撤机后严密观察病情变化，鼓励病人自主呼吸，降低谵妄的发生。
2.4心理护理。
2.4.1建立良好的护患关系。以沉着冷静的工作态度、亲切和蔼的语调与患者进行沟通，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从情感上激发患者；于患者入ICU前一日到病房与患者及家属进行访视，向患者介绍ICU的环境、陪护制度，做好各项宣教，必要时邀请患者实地参观，以减轻进入新环境后的陌生恐惧，保持患者良好的心理状态及家庭、社会支持系统。
2.4.2加强非语言沟通。ICU患者常有气管插管或气管切开的情况，无法进行语言交流，护士应运用辅助物品进行有效交流，也可应用触摸护理，比如坐在患者床边，缩短护患距离，在患者不适时，握着他的手，让患者感到一种无形的力量，给予患者家人般的支持，增强战胜疾病的信心。
3小结
ICU谵妄是一个严重且普遍存在的问题，医护人员应重视。作为医务人员应以广博的自然人文科学和医疗护理专业知识武装自己，准确掌握ICU谵妄的评估方法，确保ICU谵妄发生时及早发现诊断，给予患者充分的治疗和护理干预，提高ICU谵妄的转复率，缩短ICU入住时间，改善患者预后。
参考文献
[1]刘淑嫒，陈永强.危重病护理专业规范化培训教程[M].北京：人民军医出版社，2008：116
[2]陈彦方.CCDM-3相关精神障碍的治疗与护理[M].济南：山东科学技术出版社，2011：210
[3]岳鹏，吴瑛.ICU谵妄评估工具的研究进展[J].中华护理杂志，2008，43（9）：862
[4]Foreman M D. Nursing strategies for acute confusional states .AmJ Nurs， 1996， 96 （4） ：44-51
[5]李娟，邹义壮，冯峰，等.谵妄评定方法修订及其信度、效度测试[J].临床精神医学杂志，2003，13（3）：147