脑梗塞46例误诊分析

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  世界卫生组织2006年12月发布的全世界脑血管死亡地图显示,中国是全世界脑血管病病死亡率最高的地方,全国每年有150万人死于脑血管病,北京居民有27%死于脑血管病。“脑梗塞”是临床较常见的疾病,以突发言语不清,肢体运动不灵及感觉异常为其典型临床表现,并可伴有相应部位神经损害症状体征,致病、致残、致死率高,因此,及时正确地诊断治疗相当重要。邯郸市商业职工医院内科于2000年—2008年收治480例脑梗塞患者中,首诊误诊的46例病例的临床资料分析,以引起临床高度重视。
  1 临床资料
  46例误诊病例中男22例,女24例,年龄32岁—79岁,发病情况,晨起安静状态下发病3例,活动中发病20例,发病时间不明确23例,就诊时间1周—4周。症状不典型,首发症状,发作性眩晕,伴呕吐,诊断为美尼尔氏综合症8例,间断性头部疼痛,不剧烈,无呕吐者10例,给以口服止痛剂,拖延就诊时间,头晕伴有血压升高,以为“感冒”5例。突发1例视力疲劳,眼睛视物不清,而就诊于眼科者12例。伴发热,精神异常,诊断为“脑炎”者1例,突发急性呼吸困难伴有意识丧失者1例,经查血糖,心电图等均(-)。头晕伴有一侧上肢麻木,诊断为“颈椎骨质增生”6例。
  病史:有高血压病史者3例,有2—糖尿病史者2例,单纯肥胖者6例,有冠心病病史2例,有间断头疼病史者4例,29例无明显病史。从起病时间至就诊时间,24小时内8例,一周内8例,两周内14例,两周以上12例,初次头部CT报告26例未见异常。14例复查脑CT(+),8例详细分析脑CT检查发现梗塞灶。入院后症状体征变化逐渐明显及典型,支持脑梗塞诊断,并相继经脑CT确诊。预后,46例患者均按脑梗塞治疗后痊愈出院。
  2 误诊分析
  脑梗塞以其典型的临床症状,体征,影像学检查不难诊断(脑CT检查即可明确诊断)。但由于各种原因,使患者就诊时间延长及医生误诊误治,病情不能及时控制,甚至加重,造成严重并发症。分析本组病例发病特点及误诊原因主要有以下几个方面。
  2.1 起病形式不典型。脑梗塞常因高脂血症,糖尿病,高血压,肥胖等原因。在安靜状态下起病,本组23例,患者发病时间不明确,起病隐息,进展缓慢。本组20例病人在活动状态下发病。年龄在32岁—52岁之间。最先出现症状为间断发作,眩晕伴呕吐且于颈部活动时加重,当时头CT未发现异常,被误诊为椎基低动脉供血不足。
  2.2 发病症状,体征不典型。本组病例只为头晕,头疼,或者视物不清等,而无言语不利,肢体运动不灵等,或被其他症状体征及其他检查阴性结果所掩盖,如伴有眼科疾患,而只注重眼科疾病的治疗,当伴有颈椎骨质增生时只治疗骨质增生,当治疗无好转时,方进行脑CT检查延误病情。
  2.3 无明确危险因素。脑梗塞常见病因为高脂血症,高血压,冠心病,2—糖尿病,肥胖动脉硬化等。本组中只有5例患者有高血压病史,11例发病时血压突然升高有助于诊断,5例诉“感冒”后头疼,其中6例伴有发热在院外治疗,最长达两周无效入院,1例病程中出现精神异常而考虑为“脑炎”,进行脑CT检查即确诊。发热引起体液丧失,卧床休息而致血液粘稠,活动差。只注重体温变化而忽视其他临床表现。
  2.4 询问病史不详细或受患者思想左右,进行脑CT检查,被医生或患者认为没必要,被患者拒绝。46例中,9例因间断头疼就诊,其中6例为慢性头疼,颈肩不适等,医生建议进行脑CT检查,被患者拒绝而延误治疗时间。在临床工作中,医务人员要耐心,细致的劝导病人作必要的检查,向患者讲解疾病的厉害及预后的严重性。
  2.5 过度依赖CT报告,46例中只有5例入院时CT报告脑梗塞,而12例入院当时及次日复查头部CT两次报告,均未发现异常。因此,临床医生要结合患者的综合情况作出诊断。要亲自阅CT片,必要时请上级医生会诊,在阅CT片的同时,密切结合患者临床表现而得出正确的诊断。
  2.6 患者医学知识缺乏,如患者眼部视物不清,视觉疲劳时,即上眼科就诊,而当患者伴有青光眼,白内障,玻璃体混浊,眼底出血时误诊的几率可能更大。
  综上所述,脑梗塞误诊原因多种多样,主要为临床起病不典型,症状轻,体征不明显或其他疾病同时伴随起病。易误诊的脑梗塞的首发症状为:偏头疼,椎基底动脉供血不足,颈椎骨质增生,眼科疾病青光眼,白内障,玻璃体混浊,眼底出血等,造成上述误诊的机制可能是脑隙性梗塞,梗塞面积小,部位特殊,未能引起偏瘫,失治等,或是延髓梗塞引起意识不清,呼吸困难,或症状较局限枕叶、颞叶的梗塞等,临床医生要明确脑梗塞不同的部位,不同的面积,而所引起的不同的临床表现,在实际工作中需要耐心细致的劝导病人接受。简单,无创,准确率高的脑CT检查,并详细分析脑CT结果。结合患者临床表现,而得出正确的脑梗塞诊断,提高治愈率,减少治残率。
  参考文献
  [1] 王维治.神经病学.第5版.人民卫生出版社
  [2] 陆再英,钟南山.内科学.第7版.人民卫生出版社
  [3] 朱宁,李长育.高血压病的个体化治疗.中国实用内科杂志,2007年,第27卷,第17期,P.1349-1351
  
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