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[摘要] 目的 探讨肝硬化自发性腹膜炎采用中西药结合治疗的疗效。 方法 肝硬化自发性腹膜炎患者82例根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各41例，所有患者均进行常规西医治疗，在此基础上治疗组加用自拟中药汤治疗。 结果 治疗组的总有效率为87.8%，对照组的总有效率为68.3%，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前血清白介素-6（IL-6）与一氧化氮（NO）含量对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后上述值都有明显下降（P<0.05），同时组间对比有统计学差异（P<0.05）。 结论 中西药结合治疗肝硬化自发性腹膜炎能提高治疗疗效，其可能机制是减少了血清NO及IL-6的产生，从而减轻对肝脏的损害，从而延缓肝硬化的进展。
[关键词] 肝硬化；自发性腹膜炎；NO；IL-6
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-186-02
肝硬化伴发自发性腹膜炎的发生率为50.0%左右，肝硬变后由于免疫细胞清除能力下降或由于肝内组织结构和血流的改变，细菌异常繁殖，肠道黏膜淤血水肿，通透性增强，形成腹膜炎[1]。腹膜炎一方面直接损伤肝脏并且能促使产生释放细胞因子内皮素、NO及IL-2，IL-6等，加重了肝脏的功能和结构的损害，加速肝硬化的发展并且可诱发并发症的出现，降低肝硬化病人的生活质量[2]。消除炎症因子是延缓肝硬化进展，提高肝硬化自发性腹膜炎治疗疗效的关键[3-4]。首先抗菌药物的使用应遵循早期、足量、联合、广谱、安全的原则[5]。当前随着中药的发展，很多中药（中成药与中药汤剂）开始应用于肝硬化自发性腹膜炎的治疗[6]。本文通过病例分析与调查，具体探讨了肝硬化自发性腹膜炎采用中西药结合治疗的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择我院2008年1月～2012年12月收治的肝硬化自发性腹膜炎患者82例，纳入病例标准：肝功能分级为B级和C级；年龄18～65岁；符合西医肝硬化自发性腹膜炎诊断标准；知情同意者。其中男62例，女20例，男女比例为3.1︰1；年龄最小20岁，最大60岁，平均（45.6±12.8）岁。临床表现：腹胀78例，尿量减少65例，腹部压痛34例，发热33例，腹痛28例，腹肌紧张18例，腹泻12例。根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各41例，两组的临床表现、年龄与性别对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均进行常规西医治疗，包括合理使用利尿剂、护肝解毒、电解质及酸碱平衡等。根据指征使用抗病毒药物（联合抗生素治疗），抗生素主要为氧氟沙星口服100mg，每天3次。在此基础上治疗组加用自拟中药汤治疗，组方：大黄10g、枳实10g、赤芍10g、人参10g、厚朴10g，水煎200mL，每日两次口服。两组的治疗疗程为14d。
1.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（2002）》及洛阳会议《肝硬化疗效评定标准（试行方案）》，痊愈：治疗后症状完全消失；显效：治疗后症状基本消失；有效：治疗后症状有所改善；无效：治疗后症状无改善甚或恶化[4]。
两组在治疗前后采用放射免疫法测量血清IL-6与NO含量，试剂盒为解放军总医院科技开发中心放免所提供，批号为20070212。
1.4 统计学方法
采用SAS9.0软件进行统计分析，血清IL-6与NO含量对比采用t检验与方差分析，疗效对比采用轶和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效对比
对照组的总有效率为68.3%，治疗组的总有效率为87.8%，组间对比差异有统计学意义（Z=12.362，P<0.05）。见表1。
2.2 血清IL-6与NO含量对比
经过观察，两组治疗前血清IL-6与NO含量对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后组间与组内对比差异都有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎，可诱发严重并发症，预后差，病死率高[7]。在肝硬化自发性腹膜炎的发生机制中，其中NO、IL-6有重要作用。IL-6能刺激血管平滑肌收缩的强烈抑制剂，通过iNOS途径使NO增加而致血管扩张，最终导致门静脉高压[8]。IL-6可以抑制胶原酶活性，减少胶原蛋白降解，从而发挥作用。NO对肝硬化门脉高压所致的高动力循环起关键作用， NO可与活性氧自由基反应形成毒性更强的自由基介导肝组织的脂质过氧化损伤，这也是肝硬化自发性腹膜炎发生的重要原因之一[9]。肝硬化腹水症状伴畏寒发热、腹痛、腹肌紧张及压痛；急性腹膜炎时则腹肌紧张，有压痛、反跳痛，且由于疼痛或腹肌紧张可导致腹式呼吸减弱或消失。
在治疗中，三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药，最常用的是头孢噻肟、头孢他啶等。氟喹诺酮类抗生素包括氧氟沙星、左旋氧氟沙星、诺氟沙星等，但是长期应用可导致耐药株明显增多，治疗效果逐渐下降[10]。研究显示以口服氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星或增效复方磺胺等抗生素作一级预防对预防第一次肝硬化自发性腹膜炎发生和肝硬化自发性腹膜炎的复发有效。出现对某种抗生素呈耐药的细菌导致的感染是潜在的问题。
在祖国医学中，以湿热为标、脾虚为本为肝硬化自发性腹膜炎的主要病机。本研究治疗组的自拟中药方可以清热凉血、退血中瘀热、使热与湿离、湿热胶结得解、湿邪易去，从而共同发挥作用。组方包括人参、厚朴、大黄、积实、赤芍等。而在现代医学研究中，人参皂甙有保护肝脏的作用，对肝硬化的肝损伤有抑制作用，能改变机体应激状态、促进紊乱功能恢复和机体损伤修复、增强免疫力，提高对各种有害刺激的防御功能完成的。大黄可促进胆汁、胆汁酸和胆红素分泌，解除胆道括约肌痉挛；大黄对病毒有明显的抑制和灭活作用，使肝细胞的炎症消失，肝细胞得以保护[11]。本研究对照组的总有效率为68.3%，治疗组的总有效率为87.8%，组间对比差异明显（P<0.05）。两组治疗前血清IL-6与NO含量对比无明显差异（P>0.05），治疗后组间与组内对比差异都有统计学意义（P<0.05）。 总之，中西药结合治疗肝硬化自发性腹膜炎能提高治疗疗效，其可能机制减少了血清NO及IL-6的产生，从而减轻对肝脏的损害，从而延缓肝硬化的进展。
[参考文献]
[1] 张琴，刘平.900例肝炎后肝硬化中医证候判别模式的研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26（8）：694-697.
[2] 罗和生.白发性细菌性腹膜炎的细菌谱及发病机制的研究进展[J].内科急危重症杂志，2006，12（4）：152-160.
[3] 郑临，杨益大，孔海深，等.肝硬化患者自发性腹膜炎细菌学及耐药性的变迁[J].中华传染病杂志，2001，19（3）：181-182.
[4] 曾欣，林勇，谢渭芬.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志，2005，25（12）：757-759.
[5] Ribeiro TC，Chebli JM，Kondo M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis：How to deal with this life-threatening cirrhosis complication[J].Therapeutics and Clinical Risk Management，2008，4（5）：919-925.
[6] Strass E，Caly WR.Spontaneous bacterial peritonitis：a therapeutic update[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2006，4（2）：249-260.
[7] Nobre SR，Cabral JE，Sofia C，et al.Value of regent strips in the rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis[J].Hepatogastroenterology，2008，55（84）：1020-1023.
[8] 赖善城，卢雪梅.大肠埃希氏菌耐药性临床观察[J].中国误诊学杂志，2006，6（10）：1867.
[9] 陶茂根.肝硬化腹水并发自发性腹膜炎危险因素分析[J].当代医学，2008，143（5）：57-58.
[10] 刘晓红.美国肝病学会关于“肝硬化腹水伴白发性细菌性腹膜炎”的实践指南[J].中国实用内科杂志，2007，27（8）：565-567.
[11] Wiest R，Garcia-Tsao G Bacterial translocation（BT）in cirrhosis[J].Hepatology，2005，41（3）：422-433.
（收稿日期：2013-11-04）
[关键词] 肝硬化；自发性腹膜炎；NO；IL-6
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-186-02
肝硬化伴发自发性腹膜炎的发生率为50.0%左右，肝硬变后由于免疫细胞清除能力下降或由于肝内组织结构和血流的改变，细菌异常繁殖，肠道黏膜淤血水肿，通透性增强，形成腹膜炎[1]。腹膜炎一方面直接损伤肝脏并且能促使产生释放细胞因子内皮素、NO及IL-2，IL-6等，加重了肝脏的功能和结构的损害，加速肝硬化的发展并且可诱发并发症的出现，降低肝硬化病人的生活质量[2]。消除炎症因子是延缓肝硬化进展，提高肝硬化自发性腹膜炎治疗疗效的关键[3-4]。首先抗菌药物的使用应遵循早期、足量、联合、广谱、安全的原则[5]。当前随着中药的发展，很多中药（中成药与中药汤剂）开始应用于肝硬化自发性腹膜炎的治疗[6]。本文通过病例分析与调查，具体探讨了肝硬化自发性腹膜炎采用中西药结合治疗的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择我院2008年1月～2012年12月收治的肝硬化自发性腹膜炎患者82例，纳入病例标准：肝功能分级为B级和C级；年龄18～65岁；符合西医肝硬化自发性腹膜炎诊断标准；知情同意者。其中男62例，女20例，男女比例为3.1︰1；年龄最小20岁，最大60岁，平均（45.6±12.8）岁。临床表现：腹胀78例，尿量减少65例，腹部压痛34例，发热33例，腹痛28例，腹肌紧张18例，腹泻12例。根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各41例，两组的临床表现、年龄与性别对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均进行常规西医治疗，包括合理使用利尿剂、护肝解毒、电解质及酸碱平衡等。根据指征使用抗病毒药物（联合抗生素治疗），抗生素主要为氧氟沙星口服100mg，每天3次。在此基础上治疗组加用自拟中药汤治疗，组方：大黄10g、枳实10g、赤芍10g、人参10g、厚朴10g，水煎200mL，每日两次口服。两组的治疗疗程为14d。
1.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（2002）》及洛阳会议《肝硬化疗效评定标准（试行方案）》，痊愈：治疗后症状完全消失；显效：治疗后症状基本消失；有效：治疗后症状有所改善；无效：治疗后症状无改善甚或恶化[4]。
两组在治疗前后采用放射免疫法测量血清IL-6与NO含量，试剂盒为解放军总医院科技开发中心放免所提供，批号为20070212。
1.4 统计学方法
采用SAS9.0软件进行统计分析，血清IL-6与NO含量对比采用t检验与方差分析，疗效对比采用轶和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效对比
对照组的总有效率为68.3%，治疗组的总有效率为87.8%，组间对比差异有统计学意义（Z=12.362，P<0.05）。见表1。
2.2 血清IL-6与NO含量对比
经过观察，两组治疗前血清IL-6与NO含量对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后组间与组内对比差异都有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎，可诱发严重并发症，预后差，病死率高[7]。在肝硬化自发性腹膜炎的发生机制中，其中NO、IL-6有重要作用。IL-6能刺激血管平滑肌收缩的强烈抑制剂，通过iNOS途径使NO增加而致血管扩张，最终导致门静脉高压[8]。IL-6可以抑制胶原酶活性，减少胶原蛋白降解，从而发挥作用。NO对肝硬化门脉高压所致的高动力循环起关键作用， NO可与活性氧自由基反应形成毒性更强的自由基介导肝组织的脂质过氧化损伤，这也是肝硬化自发性腹膜炎发生的重要原因之一[9]。肝硬化腹水症状伴畏寒发热、腹痛、腹肌紧张及压痛；急性腹膜炎时则腹肌紧张，有压痛、反跳痛，且由于疼痛或腹肌紧张可导致腹式呼吸减弱或消失。
在治疗中，三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药，最常用的是头孢噻肟、头孢他啶等。氟喹诺酮类抗生素包括氧氟沙星、左旋氧氟沙星、诺氟沙星等，但是长期应用可导致耐药株明显增多，治疗效果逐渐下降[10]。研究显示以口服氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星或增效复方磺胺等抗生素作一级预防对预防第一次肝硬化自发性腹膜炎发生和肝硬化自发性腹膜炎的复发有效。出现对某种抗生素呈耐药的细菌导致的感染是潜在的问题。
在祖国医学中，以湿热为标、脾虚为本为肝硬化自发性腹膜炎的主要病机。本研究治疗组的自拟中药方可以清热凉血、退血中瘀热、使热与湿离、湿热胶结得解、湿邪易去，从而共同发挥作用。组方包括人参、厚朴、大黄、积实、赤芍等。而在现代医学研究中，人参皂甙有保护肝脏的作用，对肝硬化的肝损伤有抑制作用，能改变机体应激状态、促进紊乱功能恢复和机体损伤修复、增强免疫力，提高对各种有害刺激的防御功能完成的。大黄可促进胆汁、胆汁酸和胆红素分泌，解除胆道括约肌痉挛；大黄对病毒有明显的抑制和灭活作用，使肝细胞的炎症消失，肝细胞得以保护[11]。本研究对照组的总有效率为68.3%，治疗组的总有效率为87.8%，组间对比差异明显（P<0.05）。两组治疗前血清IL-6与NO含量对比无明显差异（P>0.05），治疗后组间与组内对比差异都有统计学意义（P<0.05）。 总之，中西药结合治疗肝硬化自发性腹膜炎能提高治疗疗效，其可能机制减少了血清NO及IL-6的产生，从而减轻对肝脏的损害，从而延缓肝硬化的进展。
[参考文献]
[1] 张琴，刘平.900例肝炎后肝硬化中医证候判别模式的研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26（8）：694-697.
[2] 罗和生.白发性细菌性腹膜炎的细菌谱及发病机制的研究进展[J].内科急危重症杂志，2006，12（4）：152-160.
[3] 郑临，杨益大，孔海深，等.肝硬化患者自发性腹膜炎细菌学及耐药性的变迁[J].中华传染病杂志，2001，19（3）：181-182.
[4] 曾欣，林勇，谢渭芬.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志，2005，25（12）：757-759.
[5] Ribeiro TC，Chebli JM，Kondo M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis：How to deal with this life-threatening cirrhosis complication[J].Therapeutics and Clinical Risk Management，2008，4（5）：919-925.
[6] Strass E，Caly WR.Spontaneous bacterial peritonitis：a therapeutic update[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2006，4（2）：249-260.
[7] Nobre SR，Cabral JE，Sofia C，et al.Value of regent strips in the rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis[J].Hepatogastroenterology，2008，55（84）：1020-1023.
[8] 赖善城，卢雪梅.大肠埃希氏菌耐药性临床观察[J].中国误诊学杂志，2006，6（10）：1867.
[9] 陶茂根.肝硬化腹水并发自发性腹膜炎危险因素分析[J].当代医学，2008，143（5）：57-58.
[10] 刘晓红.美国肝病学会关于“肝硬化腹水伴白发性细菌性腹膜炎”的实践指南[J].中国实用内科杂志，2007，27（8）：565-567.
[11] Wiest R，Garcia-Tsao G Bacterial translocation（BT）in cirrhosis[J].Hepatology，2005，41（3）：422-433.
（收稿日期：2013-11-04）