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【关键词】出血热；误诊
1 病例报告
患者，男，37岁。因恶心、呕吐、腹痛、腹泻，发热，体温至38℃以上，伴有畏寒、出汗等症状入院治疗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。皮肤充血性皮疹，在发病后第5～7 天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1 天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12 天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。
2 讨论
2.1出血热早期的症状和感冒有许多相似，如发烧、头痛、四肢酸困、浑身乏力、食欲不振等等。但如果仔细分辨，二者还是有区别的。出血热和感冒至少有三个区别：
2. 1.1是合并症状不一样。感冒发烧一般伴有上呼吸道感染，如流鼻涕、打喷嚏、吐痰液等等。而出血热则无此症状或症状极不明显，再则出血热病人的三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）和三红（眼球结膜充血，颜面、颈及上胸部潮红均似酒醉一般）症状表现较为典型。
2.1.2是常规检查的结果不一样。出血热病人的血和尿常规都会出现异常，血象呈现“三高一低”（即白细胞、异型淋巴细胞、血红蛋白异常增高、血小板降低）的情况，尿常规也会出现尿蛋白骤然增多的现象。
2.1.3是发烧降温后的病情不一样。一般感冒发烧体温下来后，病情减轻，而出血热病人发烧消退后病情反而加重，并出现低血压、少尿或多尿等异常，感冒则无此状况。
2.2出血热的临床表现
2.2.1发热及毒血症症状：起病急，发热，多于发病数小时后体温迅速上升至40℃以上，为稽留热或弛张热，伴有畏寒、出汗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。
2.2.2. 消化系统表现：发病后第2～3天即可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重者可因连续水样便引起脱水。症状可持续1周。可有肝功能异常及胰腺炎等。
2.2.3. 出血：发病后第4 天开始有程度不等的出血，表现为皮肤、黏膜出血、鼻、牙龈出血、呕血、便血、血尿、阴道出血，甚至多脏器出血。严重者可发生弥散性血管内凝血及失血性休克。严重出血是本病最主要的死因。
2.2.4. 其他：皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现，在发病后第5～7 天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1 天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12 天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。亦有发生睾丸炎的报道。
临床表现为多系统损害，病情严重。病程为14～16天。多于发病后第6～9 天死亡。
3 出血热的特异性血清学检查
3.1 免疫荧光技术（IFAT）为常规方法之一。用于早期诊断。
3.2 酶联免疫吸附试验（ELISA） 用双抗体夹心法检测可溶性抗原，用竟争法检测阻断抗体，特异、敏感，又可避免需要荧光显微镜。
3.3 免疫粘附血凝法（IAHA）用于检测抗体，此法简便易行，非特异反应少，敏感性好。
3.4 反向被动血凝法（RPHA）用于检测体液病毒抗原，与ELISA法滴度基本一致。
3.5 放射免疫法（RIA）
3.6 空斑减少中和试验（PRNT）中和抗体是EHFV感染后产生的一种重要抗体，是目前用于病毒血清学分型的主要依据。
3.7 放射免疫沉淀試验（RIP）
3.8 应用cDNA探针检测EHFV-RNA的研究，最近国内外先后获得了病毒的M、S片段的多个cDNA克隆，可用于制备检测EHFV核酸的探针。检测EHF患者血液、尿液和外周血淋巴细胞中的EHFV核酸，具有较好的特异性和较高的敏感性，为发病机理和诊断研究提供了先进手段。
4出血热早期诊断的要点
4.1 在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。
4.2 发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。
4.3 查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。
4.4 发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。
4.5 血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。
4.6 检查血清特异性IgM或双份IgG抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。
该病在农村及城镇都有发病，多途径传播，病情复杂，易误治。每年秋末、冬初是流行出血热的高发季节，这期间同时也是感冒发病率较高的时期，若把出血热当成感冒来治就会酿成悲剧。所以，患者和医生均应慎之又慎。尤其是“三痛”和“三红”现象突出的患者，一定要警惕，防止误诊。
1 病例报告
患者，男，37岁。因恶心、呕吐、腹痛、腹泻，发热，体温至38℃以上，伴有畏寒、出汗等症状入院治疗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。皮肤充血性皮疹，在发病后第5～7 天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1 天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12 天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。
2 讨论
2.1出血热早期的症状和感冒有许多相似，如发烧、头痛、四肢酸困、浑身乏力、食欲不振等等。但如果仔细分辨，二者还是有区别的。出血热和感冒至少有三个区别：
2. 1.1是合并症状不一样。感冒发烧一般伴有上呼吸道感染，如流鼻涕、打喷嚏、吐痰液等等。而出血热则无此症状或症状极不明显，再则出血热病人的三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）和三红（眼球结膜充血，颜面、颈及上胸部潮红均似酒醉一般）症状表现较为典型。
2.1.2是常规检查的结果不一样。出血热病人的血和尿常规都会出现异常，血象呈现“三高一低”（即白细胞、异型淋巴细胞、血红蛋白异常增高、血小板降低）的情况，尿常规也会出现尿蛋白骤然增多的现象。
2.1.3是发烧降温后的病情不一样。一般感冒发烧体温下来后，病情减轻，而出血热病人发烧消退后病情反而加重，并出现低血压、少尿或多尿等异常，感冒则无此状况。
2.2出血热的临床表现
2.2.1发热及毒血症症状：起病急，发热，多于发病数小时后体温迅速上升至40℃以上，为稽留热或弛张热，伴有畏寒、出汗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。
2.2.2. 消化系统表现：发病后第2～3天即可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重者可因连续水样便引起脱水。症状可持续1周。可有肝功能异常及胰腺炎等。
2.2.3. 出血：发病后第4 天开始有程度不等的出血，表现为皮肤、黏膜出血、鼻、牙龈出血、呕血、便血、血尿、阴道出血，甚至多脏器出血。严重者可发生弥散性血管内凝血及失血性休克。严重出血是本病最主要的死因。
2.2.4. 其他：皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现，在发病后第5～7 天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1 天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12 天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。亦有发生睾丸炎的报道。
临床表现为多系统损害，病情严重。病程为14～16天。多于发病后第6～9 天死亡。
3 出血热的特异性血清学检查
3.1 免疫荧光技术（IFAT）为常规方法之一。用于早期诊断。
3.2 酶联免疫吸附试验（ELISA） 用双抗体夹心法检测可溶性抗原，用竟争法检测阻断抗体，特异、敏感，又可避免需要荧光显微镜。
3.3 免疫粘附血凝法（IAHA）用于检测抗体，此法简便易行，非特异反应少，敏感性好。
3.4 反向被动血凝法（RPHA）用于检测体液病毒抗原，与ELISA法滴度基本一致。
3.5 放射免疫法（RIA）
3.6 空斑减少中和试验（PRNT）中和抗体是EHFV感染后产生的一种重要抗体，是目前用于病毒血清学分型的主要依据。
3.7 放射免疫沉淀試验（RIP）
3.8 应用cDNA探针检测EHFV-RNA的研究，最近国内外先后获得了病毒的M、S片段的多个cDNA克隆，可用于制备检测EHFV核酸的探针。检测EHF患者血液、尿液和外周血淋巴细胞中的EHFV核酸，具有较好的特异性和较高的敏感性，为发病机理和诊断研究提供了先进手段。
4出血热早期诊断的要点
4.1 在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。
4.2 发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。
4.3 查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。
4.4 发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。
4.5 血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。
4.6 检查血清特异性IgM或双份IgG抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。
该病在农村及城镇都有发病，多途径传播，病情复杂，易误治。每年秋末、冬初是流行出血热的高发季节，这期间同时也是感冒发病率较高的时期，若把出血热当成感冒来治就会酿成悲剧。所以，患者和医生均应慎之又慎。尤其是“三痛”和“三红”现象突出的患者，一定要警惕，防止误诊。