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【摘 要】目的：通过处方点评工作中暴露问题，促进临床合理用药。方法：每月随机抽查100张处方，进行统计点评。结果：门诊不合理处方占9%，其中不规范处方占5.7%，用药不适宜处方占3.3%。结论：药师处方点评实施了对临床用药监控，提高医生用药水平，保障用药安全。促进药师学习掌握专业知识技能，提高判断不合理用药的能力。
【关键词】处方点评；案例分析；合理用药
【文章编号】1004-7484（2014）05-3248-02
处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊断、治疗、预防等诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药并作为用药凭证的医疗文书[1]。是医师与药师之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。
自2007年5月1日起《处方管理办法》正式实施，规定医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
特别是2010年2月10日卫生部颁布《医院处方点评管理规范》以来、我院按照要求并结合医院实际，特别制定了符合我院的《处方点评制度》，并将点评结果纳入医疗质量管理规范绩效考核管理范围[2]。这几年来，我院门诊处方质量，已得到很大的提高，不合理不规范处方日益减少，为保证医疗质量，保护患者利益起到了不可替代的作用。下面将这半年来，我院处方点评中常见问题总结分析如下。
1资料与方法
来源于2013年1月-2013年12月，每月随机抽出100张处方，总共1200张处方，按《医院处方点评规范》实时进行处方用药总品种数，每次就诊人均用药品种数，就诊处方总金额，每张处方人均金额，含有抗菌药物处方数量，就诊使用抗菌药物百分率，使用注射药物的处方数，就诊使用注射药物百分率和不合格处方数，处方合格率等指标统计分析点评。
2结果
2.1基本情况 门诊处方1200张，共计所用药品品种数2520，每张处方平均用药品种数2.1；就诊处方总金额119640.0元，每张处方平均用药金额 99.7 元 ；含有抗菌药物处方数量105，就诊使用抗菌药物百分率8.8%；使用注射剂的处方有279张 ，占百分之23.3%；使用抗菌药物的处方总额16271.04，抗菌药药费所占百分率13.6%。
2.2处方点评结果
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方和超长处方。不合理处方108张，不合格率9%；不规范处方 68张，不合格率5.7% ；用药不适宜处方40张，不合格率3.3%；超长处方为零。
2.3不规范处方
处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字体难以辨认17张，占总不规范处方的25.0%；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚13张，占总不规范处方的19.1%；临床诊断书写不全或未填写临床诊断7张，占总不规范处方的10.3%；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句11张，占总不规范处方的16.2%；处方修改未签名并注明修改日期5张，占总不规范处方的7.3%；其他不规范处方15张，占总不规范处方的22.1%。
2.4用药不适宜处方
诊断与用药不相符12张，占总用药不适宜处方的30.0%；遴选药品不适宜 3张，占总用药不适宜处方的7.5%；重复用药的5张，占总用药不适宜处方的12.5%；用法用量不适宜 6张，占总用药不适宜处方的15.0%；其他用药不适宜处方14张，占总用药不适宜处方的35.0%。
2.4.1不合理联合用药：
处方1：患者，女，62岁，诊断：慢性支气管炎急性发作。处方用药为
氨茶碱片0.1g×100片 0.2g po qd；
左氧氟沙星片0.1×24片 0.2g po bid
评析：左氧氟沙星可以抑制茶碱的代谢，氨茶碱的总清除率降低，从而导致氨茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症状。因此，应尽量避免茶碱类药物与氟喹诺酮类药物联用。
处方2：患者：女、60岁，临床诊断为胃溃疡、神经衰弱，处方用药为
奥美拉唑肠溶胶囊10mg×28粒 Sig：10mg po bid
克拉霉素片0.25×18片 Sig：0.25g po bid
莫沙比利分散片5mg×20片 Sig：5mg po bid
氟哌噻吨/美利曲辛125mg×20片Sig：125mg po bid
评析：奥美拉唑肠溶胶囊与克拉霉素片合用时两者血药浓度上升，可增加中枢神經系统和胃肠道不良反应的发生。特别在患者有精神症状的情况下，更易发生，容易与患者原发病混啥，建议医生停用克拉霉素片，改为甲硝唑片。
处方3：患者：男，38岁，诊断：化脓性扁桃体炎，处方用药为：
罗红霉素胶囊50mg×20粒 Sig：0.1g po bid
5%葡萄糖注射液250ml×3 Sig：250mlIV.D qd 3天
美洛西林钠注射液2g×3 Sig：3g IV.D qd 3天
评析：美洛西林钠为繁殖期的杀菌药，对生长旺盛的细菌作用强，罗红霉素属于大环内酯类抗生素，为快速抑菌药，能抵制细菌蛋白质的合成，使细菌有繁殖期进入静止期，从而减弱美洛西林钠的杀菌作用。建议无联合应用抗生素指正，应单用美洛西林钠。
2.4.2给药途径不合理：处方4：低分子肝素钠注射液0.4万U，肌内注射。
评析：低分子肝素钠注射液禁止肌内注射，因可导致注射部位肌肉坏死，建议皮下注射使用。
2.4.3溶媒使用不当：溶媒使用不当包含溶媒的选择不当及溶媒的用量不当。 处方5：0.9氯化钠250ml×3 Sig：250mlIV.D qd 3天
阿洛西林钠0.2g×3。 Sig：2g IV.D qd 3天
评析：阿洛西林钠冻干粉PH值为7.8，溶液PH值在5.39以下时即可析出白色沉淀，使用之前用注射用水（PH值5.0-7.0）溶解，完全溶解澄清后再以5%葡萄糖氯化钠或5%-10%葡萄糖稀释，否则易析出白色沉淀。
处方6：患者：女、37岁 临床诊断为中耳炎 处方用药为
红霉素眼膏2g×1支 Sig：1g PRO.O tid
0.9%氯化钠注射液100ml×3瓶 Sig：100mlIV.D qd 3天
克林霉素磷酸酯1.2g×3支 Sig：1.2g IV.D qd 3天
评析：克林霉素磷酸酯使用过程中要严格控制剂量、滴速和疗程。防止剂量过大，一次0.3-0.6g，静脉给药药业浓度不超过6mg/ml，静滴速度一次不少于0.5-1小时，疗程一般7-10天。克林霉素磷酸酯1.2g用100ml氯化钠配置溶液，浓度为1.2mg/ml，超过6mg/ml配置要求，增加不良反应的发生。
2mg/ml，超过6mg/ml配置要求，增加不良反应的发生。
2.4.4用法用量不适宜、联合用药不适宜
处方7：患者：男 年龄：80岁 临床诊断：支气管炎 冠心病
5%葡萄糖注射液 250ml×2瓶 Sig：250mlIV.D qd 2天
头孢呋辛钠注射剂 1.5g×4支 Sig：3g IV.D qd 2天
呋塞米注射液 20mg×2 Sig：20mgIV.D qd 2天
5%葡萄糖注射液100ml×2瓶 Sig：100ml IV.D qd 2天
氨茶碱注射液 0.25g/2ml×2支 Sig：0.25g/2ml IV.D qd 2天
评析：老年人组织器官呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自身排除减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此，老年患者，尤其是高龄患者接受主要经肾排出的头孢呋辛等抗菌药物时，应该按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3-1/2。 高剂量的头孢呋辛与强效利尿药呋塞米合用时，增加肾脏毒性，应该注意。
由于头孢呋辛为时间依赖性抗生素血消除半衰期（t1/2）为1.2小时，新生儿和肾功能减退者血消除半衰期（t1/2（）延长，一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5g，一日2至3次，静脉滴注20～30分钟。应该减少单次剂量，增加给药次数，一天一次给药改成一天两次给药。
2.4.5适应症不适宜（临床诊断与处方用药不服）：门诊常见造成处方用药与诊断不服的原因主要为诊断书写不全，所开出药物超出疾病诊断范围等。特別是当患者病因复杂或一位患者同时患有多种疾病，用药与诊断经常会出现不符合的情况。
处方8： 患者：男 年龄：61 临床诊断：糖尿病 处方用药为
氟哌噻吨/美丽曲辛片0.5mg×20片 Sig：0.5mg早晨、中午各口服一片。
评析：氟哌噻吨/美丽曲辛适应症为轻、中毒抑郁和焦虑、神经衰弱等，无糖尿病使用指征。
2.4.6重复用药
处方9：患者：男 年龄：57岁 临床诊断：糖尿病 处方用药为
瑞格列奶片1mg×30片 Sig：1mg tid po
格列喹酮片30mg×30片 Sig：30mg tid po
评析：两者作用受体虽不同，但作用机制相同，都是促胰岛B细胞膜上的钾离子通道关闭，引起膜电位改变，进而使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而刺激胰岛素分泌，发挥降血糖作用。两药竞争受体靶位，出现拮抗作用，属于作用机理相同的重复用药。
3 讨论
通过处方点评不断发现和总结问题，上述问题处方均已调配和发放，反映出药剂人员的专业知识和审方能力有待提高[3]。针对此类问题，首先我们组织所有从事调剂工作的药学人员进行交流学习，并让他们参与处方点评，建立三级处方点评，不断提高药师素质和药学服务质量；其次采用药师下临床方式定期与医师进行讨论沟通，反馈点评信息，力求将处方错误降至最低点，对药品合理使用起到促进作用，对于临床医师提高药学知识水平，以便能更好地防治疾病、提高药物疗效、减少药物不良反应的发生。处方点评制度相对于临床药师直接参与指定用药方案来说，虽然属于回顾性监督，但经过统计分析，合力反馈，更大程度上促进了医师和药师用药水平，从而保障用药安全，降低医疗费用，提高医疗服务水平。
处方点评结果作为药剂科审方药师培训的第一手资料，我院药剂科每周组织1次药师学习，并定期组织考核。目前我院药师审方水平大为提高，能够及时有效阻止不合理处方药品发出。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法.2007.
[2] 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知.卫医管法[2010]28号.
[3] 杨玲英.处方点评制度的实践与体会.西北药学杂志，2008，23（4）：245.
【关键词】处方点评；案例分析；合理用药
【文章编号】1004-7484（2014）05-3248-02
处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊断、治疗、预防等诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药并作为用药凭证的医疗文书[1]。是医师与药师之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。
自2007年5月1日起《处方管理办法》正式实施，规定医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
特别是2010年2月10日卫生部颁布《医院处方点评管理规范》以来、我院按照要求并结合医院实际，特别制定了符合我院的《处方点评制度》，并将点评结果纳入医疗质量管理规范绩效考核管理范围[2]。这几年来，我院门诊处方质量，已得到很大的提高，不合理不规范处方日益减少，为保证医疗质量，保护患者利益起到了不可替代的作用。下面将这半年来，我院处方点评中常见问题总结分析如下。
1资料与方法
来源于2013年1月-2013年12月，每月随机抽出100张处方，总共1200张处方，按《医院处方点评规范》实时进行处方用药总品种数，每次就诊人均用药品种数，就诊处方总金额，每张处方人均金额，含有抗菌药物处方数量，就诊使用抗菌药物百分率，使用注射药物的处方数，就诊使用注射药物百分率和不合格处方数，处方合格率等指标统计分析点评。
2结果
2.1基本情况 门诊处方1200张，共计所用药品品种数2520，每张处方平均用药品种数2.1；就诊处方总金额119640.0元，每张处方平均用药金额 99.7 元 ；含有抗菌药物处方数量105，就诊使用抗菌药物百分率8.8%；使用注射剂的处方有279张 ，占百分之23.3%；使用抗菌药物的处方总额16271.04，抗菌药药费所占百分率13.6%。
2.2处方点评结果
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方和超长处方。不合理处方108张，不合格率9%；不规范处方 68张，不合格率5.7% ；用药不适宜处方40张，不合格率3.3%；超长处方为零。
2.3不规范处方
处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字体难以辨认17张，占总不规范处方的25.0%；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚13张，占总不规范处方的19.1%；临床诊断书写不全或未填写临床诊断7张，占总不规范处方的10.3%；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句11张，占总不规范处方的16.2%；处方修改未签名并注明修改日期5张，占总不规范处方的7.3%；其他不规范处方15张，占总不规范处方的22.1%。
2.4用药不适宜处方
诊断与用药不相符12张，占总用药不适宜处方的30.0%；遴选药品不适宜 3张，占总用药不适宜处方的7.5%；重复用药的5张，占总用药不适宜处方的12.5%；用法用量不适宜 6张，占总用药不适宜处方的15.0%；其他用药不适宜处方14张，占总用药不适宜处方的35.0%。
2.4.1不合理联合用药：
处方1：患者，女，62岁，诊断：慢性支气管炎急性发作。处方用药为
氨茶碱片0.1g×100片 0.2g po qd；
左氧氟沙星片0.1×24片 0.2g po bid
评析：左氧氟沙星可以抑制茶碱的代谢，氨茶碱的总清除率降低，从而导致氨茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症状。因此，应尽量避免茶碱类药物与氟喹诺酮类药物联用。
处方2：患者：女、60岁，临床诊断为胃溃疡、神经衰弱，处方用药为
奥美拉唑肠溶胶囊10mg×28粒 Sig：10mg po bid
克拉霉素片0.25×18片 Sig：0.25g po bid
莫沙比利分散片5mg×20片 Sig：5mg po bid
氟哌噻吨/美利曲辛125mg×20片Sig：125mg po bid
评析：奥美拉唑肠溶胶囊与克拉霉素片合用时两者血药浓度上升，可增加中枢神經系统和胃肠道不良反应的发生。特别在患者有精神症状的情况下，更易发生，容易与患者原发病混啥，建议医生停用克拉霉素片，改为甲硝唑片。
处方3：患者：男，38岁，诊断：化脓性扁桃体炎，处方用药为：
罗红霉素胶囊50mg×20粒 Sig：0.1g po bid
5%葡萄糖注射液250ml×3 Sig：250mlIV.D qd 3天
美洛西林钠注射液2g×3 Sig：3g IV.D qd 3天
评析：美洛西林钠为繁殖期的杀菌药，对生长旺盛的细菌作用强，罗红霉素属于大环内酯类抗生素，为快速抑菌药，能抵制细菌蛋白质的合成，使细菌有繁殖期进入静止期，从而减弱美洛西林钠的杀菌作用。建议无联合应用抗生素指正，应单用美洛西林钠。
2.4.2给药途径不合理：处方4：低分子肝素钠注射液0.4万U，肌内注射。
评析：低分子肝素钠注射液禁止肌内注射，因可导致注射部位肌肉坏死，建议皮下注射使用。
2.4.3溶媒使用不当：溶媒使用不当包含溶媒的选择不当及溶媒的用量不当。 处方5：0.9氯化钠250ml×3 Sig：250mlIV.D qd 3天
阿洛西林钠0.2g×3。 Sig：2g IV.D qd 3天
评析：阿洛西林钠冻干粉PH值为7.8，溶液PH值在5.39以下时即可析出白色沉淀，使用之前用注射用水（PH值5.0-7.0）溶解，完全溶解澄清后再以5%葡萄糖氯化钠或5%-10%葡萄糖稀释，否则易析出白色沉淀。
处方6：患者：女、37岁 临床诊断为中耳炎 处方用药为
红霉素眼膏2g×1支 Sig：1g PRO.O tid
0.9%氯化钠注射液100ml×3瓶 Sig：100mlIV.D qd 3天
克林霉素磷酸酯1.2g×3支 Sig：1.2g IV.D qd 3天
评析：克林霉素磷酸酯使用过程中要严格控制剂量、滴速和疗程。防止剂量过大，一次0.3-0.6g，静脉给药药业浓度不超过6mg/ml，静滴速度一次不少于0.5-1小时，疗程一般7-10天。克林霉素磷酸酯1.2g用100ml氯化钠配置溶液，浓度为1.2mg/ml，超过6mg/ml配置要求，增加不良反应的发生。
2mg/ml，超过6mg/ml配置要求，增加不良反应的发生。
2.4.4用法用量不适宜、联合用药不适宜
处方7：患者：男 年龄：80岁 临床诊断：支气管炎 冠心病
5%葡萄糖注射液 250ml×2瓶 Sig：250mlIV.D qd 2天
头孢呋辛钠注射剂 1.5g×4支 Sig：3g IV.D qd 2天
呋塞米注射液 20mg×2 Sig：20mgIV.D qd 2天
5%葡萄糖注射液100ml×2瓶 Sig：100ml IV.D qd 2天
氨茶碱注射液 0.25g/2ml×2支 Sig：0.25g/2ml IV.D qd 2天
评析：老年人组织器官呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自身排除减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此，老年患者，尤其是高龄患者接受主要经肾排出的头孢呋辛等抗菌药物时，应该按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3-1/2。 高剂量的头孢呋辛与强效利尿药呋塞米合用时，增加肾脏毒性，应该注意。
由于头孢呋辛为时间依赖性抗生素血消除半衰期（t1/2）为1.2小时，新生儿和肾功能减退者血消除半衰期（t1/2（）延长，一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5g，一日2至3次，静脉滴注20～30分钟。应该减少单次剂量，增加给药次数，一天一次给药改成一天两次给药。
2.4.5适应症不适宜（临床诊断与处方用药不服）：门诊常见造成处方用药与诊断不服的原因主要为诊断书写不全，所开出药物超出疾病诊断范围等。特別是当患者病因复杂或一位患者同时患有多种疾病，用药与诊断经常会出现不符合的情况。
处方8： 患者：男 年龄：61 临床诊断：糖尿病 处方用药为
氟哌噻吨/美丽曲辛片0.5mg×20片 Sig：0.5mg早晨、中午各口服一片。
评析：氟哌噻吨/美丽曲辛适应症为轻、中毒抑郁和焦虑、神经衰弱等，无糖尿病使用指征。
2.4.6重复用药
处方9：患者：男 年龄：57岁 临床诊断：糖尿病 处方用药为
瑞格列奶片1mg×30片 Sig：1mg tid po
格列喹酮片30mg×30片 Sig：30mg tid po
评析：两者作用受体虽不同，但作用机制相同，都是促胰岛B细胞膜上的钾离子通道关闭，引起膜电位改变，进而使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而刺激胰岛素分泌，发挥降血糖作用。两药竞争受体靶位，出现拮抗作用，属于作用机理相同的重复用药。
3 讨论
通过处方点评不断发现和总结问题，上述问题处方均已调配和发放，反映出药剂人员的专业知识和审方能力有待提高[3]。针对此类问题，首先我们组织所有从事调剂工作的药学人员进行交流学习，并让他们参与处方点评，建立三级处方点评，不断提高药师素质和药学服务质量；其次采用药师下临床方式定期与医师进行讨论沟通，反馈点评信息，力求将处方错误降至最低点，对药品合理使用起到促进作用，对于临床医师提高药学知识水平，以便能更好地防治疾病、提高药物疗效、减少药物不良反应的发生。处方点评制度相对于临床药师直接参与指定用药方案来说，虽然属于回顾性监督，但经过统计分析，合力反馈，更大程度上促进了医师和药师用药水平，从而保障用药安全，降低医疗费用，提高医疗服务水平。
处方点评结果作为药剂科审方药师培训的第一手资料，我院药剂科每周组织1次药师学习，并定期组织考核。目前我院药师审方水平大为提高，能够及时有效阻止不合理处方药品发出。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法.2007.
[2] 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知.卫医管法[2010]28号.
[3] 杨玲英.处方点评制度的实践与体会.西北药学杂志，2008，23（4）：245.