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【摘要】近年来深静脉血栓形成的发病率不断攀升，随着介入技术的发展，导管接触溶栓因其微创、高效而成为促进血栓再通的重要方式。现将近几年学者针对导管接触溶栓的研究进行综述，从溶栓途径、溶栓入路、溶栓药物的应用及并发症四个方面探讨导管接触溶栓治疗的可行性、有效性及安全性。
【关键词】 深静脉血栓形成； 导管接触溶栓； 系统溶栓； 综述
【Abstract】 In recent years，the incidence of deep venous thrombosis is increasing.With the development of interventional technology，catheter-directed thrombolysis is an important way to promote the development of thrombosis.In the past few years，the research of catheter directed thrombolysis is reviewed in this paper.The feasibility，effectiveness and safety of catheter directed thrombolysis were discussed from four aspects：the way of thrombolytic therapy，the application of thrombolytic therapy，the application of thrombolytic agents and the complications.
【Key words】 Deep venous thrombosis； Catheter-directed thrombolysis； Systemic thrombolysis； Overview
First-author’s address：Shandong Traditional Chinese Medicine University，Ji’nan 250014，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.037
深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是一种常见的周围血管疾病，近年来发病率呈上升趋势，其后遗症及并发症严重影响着患者的生活质量，甚至威胁生命，已引起了全球的广泛关注[1-3]。DVT的治疗以抑制静脉血栓的蔓延、促进静脉再通及尽可能保护静脉瓣膜的功能为主要目的，主要治疗方法有抗凝、溶栓及手术取栓等。单纯抗凝治疗是通过延长机体凝血时间而防止血栓进一步发展，却无法溶解己经存在的血栓[4]。手术取栓虽然能使静脉快速再通，但是手术创伤大、出血多，术后血栓的再发生率较高。因此在抗凝的基础上应用溶栓治疗成为一种较好的选择。随着血管腔内介入诊疗技术的不断发展，导管接触溶栓（Catheter-directed thrombolysis，CDT）已渐成为DVT的主要治疗方法，可以明显提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后综合征（Post-thombosis syndrome，PTS）的发生率[5]，已被美国胸科医师协会推荐为治疗急性髂股静脉血栓形成的首选方法[6]。近年来，许多学者针对导管接触溶栓做了较详尽的比较研究，现综述如下。
1 导管接触溶栓与系统溶栓
许多学者针对CDT与系统溶栓做了对比研究。梅文俊等[7]通过对比48例经CDT治疗和36例系统溶栓治疗的DVT患者，发现术后2周造影静脉通畅率分别为77%和25%，患肢与健肢的周径差分别为（0.55±0.21）和（1.81±0.75），CDT组优于系统溶栓组，从而认为两种溶栓方法对DVT均有疗效，但是CDT可使药物直接进入血栓中，提高局部的药物浓度，从而增强了溶栓的效果。陈亮等[8]研究显示，CDT组的深静脉通畅度为（62.18±18.39）%，明显高于系统溶栓组为（39.28±23.36）%，同时其肢体消肿率也较高。王孝运等[9]不仅评价了95例CDT和31例系统溶栓治疗DVT的患肢溶栓率、消肿率、深静脉通畅率等近期疗效，并随访了7～60个月，发现CDT组生活质量评分为（92.27±7.30）分，高于系统溶栓组的（85.74±10.24）分，且CEAP分级为（1.52±1.25）分，低于系统溶栓组的（1.52±1.25）分，从而认为CDT组不仅近期疗效优于系统溶栓组，并且远期症状体征改善也优于系统溶栓组。田轩等[10]对比了30例CDT和30例系统溶栓治疗下腔静脉滤器血栓形成的疗效，在同量尿激酶的作用下CDT组滤器取出率为80.0%，明显高于系统溶栓组的36.7%，并且治疗后CDT组下腔静脉的血栓更小。以上研究表明，CDT治疗对DVT的血栓溶解优于系统溶栓，从而得到临床的广泛推广。
2 不同导管入路选择
目前CDT治疗可选择的导管入路有患侧胫后静脉、腘静脉、股静脉、小隐静脉、大隐静脉，健侧股静脉及右侧颈内静脉等。曹生军[11]通过比较25例经小隐静脉置管、10例经大隐静脉置管、7例经股静脉置管、5例经腘静脉置管、20例经胫后静脉置管及2例逆行置管患者的手术成功率及其并发症的发生率，认为直接穿刺胫后静脉适应证广、操作简单、手术时间短、术后管理容易、髂静脉后续治疗方便，是值得推广的一种方法。卢辉俊等[12]对87例DVT患者做了相似的研究，也认为经胫后静脉入路操作简单、成功率高、时间短、术后并发症少，能够得到广泛普及。两者不同之处在于前者选择在患肢小腿中下1/3处胫腓骨之间贴胫骨直接穿刺胫后静脉，术后有1例患者小腿和足底出现疼痛、麻木感，而后者则是在患肢内踝与跟腱中间处切口，探及并选取较粗一支胫后静脉，术后并未出现类似并发症。刘凯等[13]对比发现35例经大隐静脉入路和35例经腘静脉入路置管溶栓治疗DVT在消肿率、溶栓率、并发症发生率、手术时间等方面比较均无明显差异，但经腘静脉入路术中需要变换体位，对于截瘫、骨折术后或体质虚弱的患者较为困难，并且腘静脉的直接穿刺、术后的加压包扎及肢体制动同时成为诱发DVT的潜在风险。而经大隐静脉途径可很好地解决这一问题，并且具有定位容易、操作简便、较小地损伤周围重要结构等优点，从而认为经大隐静脉入路置管溶栓治疗DVT可行，可作为腘静脉入路的有益补充。余明等[14]对比30例经股动脉导管溶栓和35例系统溶栓治疗DVT的效果，CDT组治愈率为90%，明显高于系统溶栓组的45.7%，CDT组肢体周径差较系统溶栓组明显减小。认为经股动脉入路，不仅可增高患肢的药物浓度，而且不会损伤静脉瓣、加重患肢水肿。但此法损伤股动脉，有可能增加假性股动脉瘤的概率。马海涛[15]回顾总结了71例经腘静脉、49例经颈内静脉及16例经健侧股静脉穿刺入路行导管接触溶栓治疗DVT患者的并发症及疗效情况，发现术后肢体周径差及静脉通畅度评分均明显优于术前，但三种入路方式在平均穿刺时间、置管成功率、溶栓消肿率、静脉通畅度及并发症等方面比较差异均无统计学意义。颈内静脉组的卧床时间为（0.6±0.31）d，明显优于腘静脉组的（5.8±2.14）d 及股静脉组的（6.3±3.07）d。通过比较各种入路，作者认为经颈静脉置管虽然方便，但导丝通过左髂静脉狭窄处及血栓时可能遇到困难；腘静脉行走位置相对固定、表浅，穿刺成功率较高，是行置管溶栓及后续髂静脉治疗的理想通路。曹旭丹等[16]观察209例经小隐静脉、41例经大隐静脉、18例经腘静脉置管溶栓治疗DVT患者的疗效、手术效果及并发症等，结果三种溶栓途径的消肿率、溶栓率及血清纤维蛋白原水平比较差异无统计学意义，但经大隐静脉置管的平均耗时（7.4±0.2）min，短于经小隐静脉置管的（20.8±1.1）min和经腘静脉置管的（15.7±0.4）min，并且经小隐静脉者有23例于溶栓治疗过程中出现外踝切口处出血、5例置管后出现浅静脉炎症状，经大隐静脉置管者无并发症发生，经腘静脉置管者出现腘窝拔管后肿痛7例。随访4～25个月，197例患者无患肢肿胀症状，17例活动后患肢有轻度肿胀，休息后缓解，6例患者肿胀无缓解。下肢深静脉造影或彩色多普勒检查
174例患者深静脉通畅，瓣膜形态正常，从而认为不同途径的溶栓效果无明显差异，但经大隐静脉溶栓操作简单，耗时短，并且无明显并发症发生。CDT的置管入路多样，在实际操作中，仍需要根据患者实际病情、依从性及术者的手术条件等选用最适合的个体化治疗方案。
3 溶栓药物的应用
汪东杰等[17]对86例DVT患者分别进行50例CDT治疗和36例系统溶栓治疗，研究结果显示，虽然CDT组使用（3.98±1.59）×106 U尿激酶，较系统溶栓的（4.76±1.32）×106 U少，但在患肢消肿率、静脉通畅率方面CDT组较系统溶栓组有明显优势，并且在随访中发现CDT组Villalta评分及PTS发生率均明显低于系统溶栓组。刘坤等[18]比较16例CDT及62例系统溶栓治疗DVT患者的近期疗效，发现治疗前后CDT组在周径差、术后1个月静脉通畅评分、Villalta评分方面均优于系统溶栓组，CDT组尿激酶总量及每日平均剂量大，但使用时间短，无出血并发症，而系统溶栓组尿激酶总量虽小却有7例出现出血并发症。从而认为CDT可以在安全范围内使用更大的剂量，在更短的时间内达到最大的溶栓疗效。文飞[19]对72例DVT患者分别经溶栓导脉冲接触式管给予尿激酶24例、经溶栓导管持续泵入尿激酶24例及经足背静脉泵入尿激酶三种方式给药24例，发现脉冲接触式溶栓的治疗效果最高，达91.7%，而出血发生率最低，仅为20.8%。认为这主要是因为加压脉冲接触式注射尿激酶与血栓的接触面积增加，充分发挥尿激酶溶栓作用，从而获得显著治疗效果。以上研究显示，CDT虽然是治疗DVT的直接有效的方法，但对于溶栓药物的应用剂量、应用方式等尚未形成统一定论，仍需要更多的临床研究提供依据。
4 并发症
在DVT的治疗过程中，可能出现出血、穿刺部位损伤、肺栓塞等并发症，后期可出现PTS。裴星等[20]比较了45例下腔静脉滤器置入联合CDT和35例系统溶栓对DVT的治疗效果，发现CDT组总有效率、肢体周径差及静脉通畅度评分均优于对照组；而CDT组出现2例皮肤瘀斑，系统溶栓组出现4例皮肤瘀斑，2例出现上消化道出血，1例出现结膜下出血。CDT组无肺栓塞发生，而系统溶栓组有5例出现肺栓塞。从而认为下腔静脉滤器置入联合导管溶栓术治疗深静脉血栓安全有效，可显著改善患者的临床症状。崔健等[21]将84例DVT患者随机分为CDT组和系统溶栓组，每组42例，对比其疗效发现导管接触溶栓组总有效率为95.2%，明显高于系统溶栓组的73.8%。CDT组有3例出现牙龈出血或肉眼血尿，而系统溶栓组有8例；随访6个月后发现，CDT组有1例出现了PTS，且无血栓复发，而系统溶栓组3例出现PTS，2例出现血栓复发。从而认为滤器置入联合CDT治疗DVT临床疗效显著，不良反应少。李俊等[22]应用Meta分析研究CDT和系统溶栓治疗DVT的疗效，结果发现在PTS发生率和术后管腔阻塞发生率方面，CDT组均低于系统溶栓组，而术后血管返流发生率两组比较无明显差异，从而认为CDT治疗DVT不仅早期疗效明显优于系统抗凝，而且能有效降低PTS和血栓复发的发生率。官云彪等[23]对36例亚急性期下肢DVT患者行下腔静脉滤器植入及导管接触溶栓，发现治疗前后肢体周径差及静脉通畅评分等近期效果均有不同程度的改善；而随访6～48个月后发现，5例再发血栓，7例发生PTS，其PTS发生率为23%，低于单纯抗凝治疗后的33%～79%[24]。故认为部分亚急性期下肢DVT患者采用CDT治疗，可减少PTS的发生，改善患者症状，提高生活质量。王浩骅等[25]回顾性分析50例系统溶栓和41例CDT治疗DVT的临床效果，发现CDT组在较短的住院时间不增加溶栓药物用量情况下可有效地提高患肢消肿率，并且不增加并发症的发生，仅有2例出现穿刺口渗血，1例出现皮下淤斑，而系统溶栓组有4例出现牙龈出血。
综上所述，多项研究表明目前针对DVT的治疗CDT是新型有效安全的治疗方法，但在实施过程中，选择不同的导管入路方式、把握好溶栓剂量、减少并发症发生及患者获益、经济花费等问题都仍亟待探讨解决，需要大量多中心前瞻性的研究进行疗效评价，同时注意评价其远期生存质量，为优化DVT的诊疗方案提供客观依据。
参考文献
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（收稿日期：2015-12-07） （本文编辑：李颖）
【关键词】 深静脉血栓形成； 导管接触溶栓； 系统溶栓； 综述
【Abstract】 In recent years，the incidence of deep venous thrombosis is increasing.With the development of interventional technology，catheter-directed thrombolysis is an important way to promote the development of thrombosis.In the past few years，the research of catheter directed thrombolysis is reviewed in this paper.The feasibility，effectiveness and safety of catheter directed thrombolysis were discussed from four aspects：the way of thrombolytic therapy，the application of thrombolytic therapy，the application of thrombolytic agents and the complications.
【Key words】 Deep venous thrombosis； Catheter-directed thrombolysis； Systemic thrombolysis； Overview
First-author’s address：Shandong Traditional Chinese Medicine University，Ji’nan 250014，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.037
深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是一种常见的周围血管疾病，近年来发病率呈上升趋势，其后遗症及并发症严重影响着患者的生活质量，甚至威胁生命，已引起了全球的广泛关注[1-3]。DVT的治疗以抑制静脉血栓的蔓延、促进静脉再通及尽可能保护静脉瓣膜的功能为主要目的，主要治疗方法有抗凝、溶栓及手术取栓等。单纯抗凝治疗是通过延长机体凝血时间而防止血栓进一步发展，却无法溶解己经存在的血栓[4]。手术取栓虽然能使静脉快速再通，但是手术创伤大、出血多，术后血栓的再发生率较高。因此在抗凝的基础上应用溶栓治疗成为一种较好的选择。随着血管腔内介入诊疗技术的不断发展，导管接触溶栓（Catheter-directed thrombolysis，CDT）已渐成为DVT的主要治疗方法，可以明显提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后综合征（Post-thombosis syndrome，PTS）的发生率[5]，已被美国胸科医师协会推荐为治疗急性髂股静脉血栓形成的首选方法[6]。近年来，许多学者针对导管接触溶栓做了较详尽的比较研究，现综述如下。
1 导管接触溶栓与系统溶栓
许多学者针对CDT与系统溶栓做了对比研究。梅文俊等[7]通过对比48例经CDT治疗和36例系统溶栓治疗的DVT患者，发现术后2周造影静脉通畅率分别为77%和25%，患肢与健肢的周径差分别为（0.55±0.21）和（1.81±0.75），CDT组优于系统溶栓组，从而认为两种溶栓方法对DVT均有疗效，但是CDT可使药物直接进入血栓中，提高局部的药物浓度，从而增强了溶栓的效果。陈亮等[8]研究显示，CDT组的深静脉通畅度为（62.18±18.39）%，明显高于系统溶栓组为（39.28±23.36）%，同时其肢体消肿率也较高。王孝运等[9]不仅评价了95例CDT和31例系统溶栓治疗DVT的患肢溶栓率、消肿率、深静脉通畅率等近期疗效，并随访了7～60个月，发现CDT组生活质量评分为（92.27±7.30）分，高于系统溶栓组的（85.74±10.24）分，且CEAP分级为（1.52±1.25）分，低于系统溶栓组的（1.52±1.25）分，从而认为CDT组不仅近期疗效优于系统溶栓组，并且远期症状体征改善也优于系统溶栓组。田轩等[10]对比了30例CDT和30例系统溶栓治疗下腔静脉滤器血栓形成的疗效，在同量尿激酶的作用下CDT组滤器取出率为80.0%，明显高于系统溶栓组的36.7%，并且治疗后CDT组下腔静脉的血栓更小。以上研究表明，CDT治疗对DVT的血栓溶解优于系统溶栓，从而得到临床的广泛推广。
2 不同导管入路选择
目前CDT治疗可选择的导管入路有患侧胫后静脉、腘静脉、股静脉、小隐静脉、大隐静脉，健侧股静脉及右侧颈内静脉等。曹生军[11]通过比较25例经小隐静脉置管、10例经大隐静脉置管、7例经股静脉置管、5例经腘静脉置管、20例经胫后静脉置管及2例逆行置管患者的手术成功率及其并发症的发生率，认为直接穿刺胫后静脉适应证广、操作简单、手术时间短、术后管理容易、髂静脉后续治疗方便，是值得推广的一种方法。卢辉俊等[12]对87例DVT患者做了相似的研究，也认为经胫后静脉入路操作简单、成功率高、时间短、术后并发症少，能够得到广泛普及。两者不同之处在于前者选择在患肢小腿中下1/3处胫腓骨之间贴胫骨直接穿刺胫后静脉，术后有1例患者小腿和足底出现疼痛、麻木感，而后者则是在患肢内踝与跟腱中间处切口，探及并选取较粗一支胫后静脉，术后并未出现类似并发症。刘凯等[13]对比发现35例经大隐静脉入路和35例经腘静脉入路置管溶栓治疗DVT在消肿率、溶栓率、并发症发生率、手术时间等方面比较均无明显差异，但经腘静脉入路术中需要变换体位，对于截瘫、骨折术后或体质虚弱的患者较为困难，并且腘静脉的直接穿刺、术后的加压包扎及肢体制动同时成为诱发DVT的潜在风险。而经大隐静脉途径可很好地解决这一问题，并且具有定位容易、操作简便、较小地损伤周围重要结构等优点，从而认为经大隐静脉入路置管溶栓治疗DVT可行，可作为腘静脉入路的有益补充。余明等[14]对比30例经股动脉导管溶栓和35例系统溶栓治疗DVT的效果，CDT组治愈率为90%，明显高于系统溶栓组的45.7%，CDT组肢体周径差较系统溶栓组明显减小。认为经股动脉入路，不仅可增高患肢的药物浓度，而且不会损伤静脉瓣、加重患肢水肿。但此法损伤股动脉，有可能增加假性股动脉瘤的概率。马海涛[15]回顾总结了71例经腘静脉、49例经颈内静脉及16例经健侧股静脉穿刺入路行导管接触溶栓治疗DVT患者的并发症及疗效情况，发现术后肢体周径差及静脉通畅度评分均明显优于术前，但三种入路方式在平均穿刺时间、置管成功率、溶栓消肿率、静脉通畅度及并发症等方面比较差异均无统计学意义。颈内静脉组的卧床时间为（0.6±0.31）d，明显优于腘静脉组的（5.8±2.14）d 及股静脉组的（6.3±3.07）d。通过比较各种入路，作者认为经颈静脉置管虽然方便，但导丝通过左髂静脉狭窄处及血栓时可能遇到困难；腘静脉行走位置相对固定、表浅，穿刺成功率较高，是行置管溶栓及后续髂静脉治疗的理想通路。曹旭丹等[16]观察209例经小隐静脉、41例经大隐静脉、18例经腘静脉置管溶栓治疗DVT患者的疗效、手术效果及并发症等，结果三种溶栓途径的消肿率、溶栓率及血清纤维蛋白原水平比较差异无统计学意义，但经大隐静脉置管的平均耗时（7.4±0.2）min，短于经小隐静脉置管的（20.8±1.1）min和经腘静脉置管的（15.7±0.4）min，并且经小隐静脉者有23例于溶栓治疗过程中出现外踝切口处出血、5例置管后出现浅静脉炎症状，经大隐静脉置管者无并发症发生，经腘静脉置管者出现腘窝拔管后肿痛7例。随访4～25个月，197例患者无患肢肿胀症状，17例活动后患肢有轻度肿胀，休息后缓解，6例患者肿胀无缓解。下肢深静脉造影或彩色多普勒检查
174例患者深静脉通畅，瓣膜形态正常，从而认为不同途径的溶栓效果无明显差异，但经大隐静脉溶栓操作简单，耗时短，并且无明显并发症发生。CDT的置管入路多样，在实际操作中，仍需要根据患者实际病情、依从性及术者的手术条件等选用最适合的个体化治疗方案。
3 溶栓药物的应用
汪东杰等[17]对86例DVT患者分别进行50例CDT治疗和36例系统溶栓治疗，研究结果显示，虽然CDT组使用（3.98±1.59）×106 U尿激酶，较系统溶栓的（4.76±1.32）×106 U少，但在患肢消肿率、静脉通畅率方面CDT组较系统溶栓组有明显优势，并且在随访中发现CDT组Villalta评分及PTS发生率均明显低于系统溶栓组。刘坤等[18]比较16例CDT及62例系统溶栓治疗DVT患者的近期疗效，发现治疗前后CDT组在周径差、术后1个月静脉通畅评分、Villalta评分方面均优于系统溶栓组，CDT组尿激酶总量及每日平均剂量大，但使用时间短，无出血并发症，而系统溶栓组尿激酶总量虽小却有7例出现出血并发症。从而认为CDT可以在安全范围内使用更大的剂量，在更短的时间内达到最大的溶栓疗效。文飞[19]对72例DVT患者分别经溶栓导脉冲接触式管给予尿激酶24例、经溶栓导管持续泵入尿激酶24例及经足背静脉泵入尿激酶三种方式给药24例，发现脉冲接触式溶栓的治疗效果最高，达91.7%，而出血发生率最低，仅为20.8%。认为这主要是因为加压脉冲接触式注射尿激酶与血栓的接触面积增加，充分发挥尿激酶溶栓作用，从而获得显著治疗效果。以上研究显示，CDT虽然是治疗DVT的直接有效的方法，但对于溶栓药物的应用剂量、应用方式等尚未形成统一定论，仍需要更多的临床研究提供依据。
4 并发症
在DVT的治疗过程中，可能出现出血、穿刺部位损伤、肺栓塞等并发症，后期可出现PTS。裴星等[20]比较了45例下腔静脉滤器置入联合CDT和35例系统溶栓对DVT的治疗效果，发现CDT组总有效率、肢体周径差及静脉通畅度评分均优于对照组；而CDT组出现2例皮肤瘀斑，系统溶栓组出现4例皮肤瘀斑，2例出现上消化道出血，1例出现结膜下出血。CDT组无肺栓塞发生，而系统溶栓组有5例出现肺栓塞。从而认为下腔静脉滤器置入联合导管溶栓术治疗深静脉血栓安全有效，可显著改善患者的临床症状。崔健等[21]将84例DVT患者随机分为CDT组和系统溶栓组，每组42例，对比其疗效发现导管接触溶栓组总有效率为95.2%，明显高于系统溶栓组的73.8%。CDT组有3例出现牙龈出血或肉眼血尿，而系统溶栓组有8例；随访6个月后发现，CDT组有1例出现了PTS，且无血栓复发，而系统溶栓组3例出现PTS，2例出现血栓复发。从而认为滤器置入联合CDT治疗DVT临床疗效显著，不良反应少。李俊等[22]应用Meta分析研究CDT和系统溶栓治疗DVT的疗效，结果发现在PTS发生率和术后管腔阻塞发生率方面，CDT组均低于系统溶栓组，而术后血管返流发生率两组比较无明显差异，从而认为CDT治疗DVT不仅早期疗效明显优于系统抗凝，而且能有效降低PTS和血栓复发的发生率。官云彪等[23]对36例亚急性期下肢DVT患者行下腔静脉滤器植入及导管接触溶栓，发现治疗前后肢体周径差及静脉通畅评分等近期效果均有不同程度的改善；而随访6～48个月后发现，5例再发血栓，7例发生PTS，其PTS发生率为23%，低于单纯抗凝治疗后的33%～79%[24]。故认为部分亚急性期下肢DVT患者采用CDT治疗，可减少PTS的发生，改善患者症状，提高生活质量。王浩骅等[25]回顾性分析50例系统溶栓和41例CDT治疗DVT的临床效果，发现CDT组在较短的住院时间不增加溶栓药物用量情况下可有效地提高患肢消肿率，并且不增加并发症的发生，仅有2例出现穿刺口渗血，1例出现皮下淤斑，而系统溶栓组有4例出现牙龈出血。
综上所述，多项研究表明目前针对DVT的治疗CDT是新型有效安全的治疗方法，但在实施过程中，选择不同的导管入路方式、把握好溶栓剂量、减少并发症发生及患者获益、经济花费等问题都仍亟待探讨解决，需要大量多中心前瞻性的研究进行疗效评价，同时注意评价其远期生存质量，为优化DVT的诊疗方案提供客观依据。
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（收稿日期：2015-12-07） （本文编辑：李颖）