摘 要 目的:探讨滤器保护下经腘静脉置管定向溶栓治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床应用价值。方法:35例DVT病人,在滤器保护下经彩超引导,由腘静脉置入溶栓导管,以微量泵经溶栓导管持续泵入溶栓药物7～10天,同时行抗凝治疗。结果:临床表现均有不同程度好转,出院前行下肢静脉顺行检查,治愈8例,显效24例,有效3例。结论:下腔静脉滤器保护下行腘静脉置管定向溶栓,可防止肺栓塞,快速溶解血栓,恢复深静脉血流通畅,疗效肯定,可减少DVT后遗症的发生。
　　关键词 下肢深静脉血栓形成 腔静脉滤器 置管溶栓术 肺动脉栓塞
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.088
　　资料与方法
　　本组DVT患者35例,男21例,女14例,平均47.6岁(29～73岁)。双下肢DVT合并下腔静脉血栓形成1例,左下肢静脉血栓29例,右下肢静脉血栓6例。中央型DVT9例,混合型DVT26例。35例病史平均15.8天(2～48天)。其中,病史≤10天10例,11～30天19例,>30天6例。术前均行静脉超声或静脉造影检查明确诊断。
　　置管方法:于局麻下行对侧股静脉或经右颈静脉穿刺置入下腔静脉滤器(其中临时性滤器11例,永久性滤器24例),防止肺动脉栓塞。滤器置入后即行患肢溶栓导管置入术。患者先取平卧位以双功彩超检查下腔静脉至股浅静脉,再取俯卧位检查腘静脉及小腿深静脉,确定血栓部位和范围,决定溶栓导管置入长度。穿刺置管处常规消毒,铺无菌洞巾,行局部麻醉。应用超声定位穿刺部位,将前壁穿刺针通过超声探头后进针,在超声引导下穿刺腘静脉,用Seldinger技术,置入导管鞘,由导管鞘内置入导丝至血栓近心端,在导丝引导下将溶栓导管置入血栓近心端內。缝线固定导管鞘、溶栓导管,防止溶栓导管在治疗过程中脱出,再次超声检查确定溶栓导管尖端位置,尽量使其位于血栓近心端。
　　给药方法:将溶栓导管与微量泵连接,泵入尿激酶,每次30万U,持续12小时内泵入,1次/日;肝素钠100mg,12小时泵入,1次/日。同时静脉输低右500ml内加血塞通400mg静输,1次/日。根据凝血指标调整尿激酶和肝素用量,PT>正常上线值的2倍,INR>3,纤维蛋白原<1g者暂停给药。术后以超声检测血栓变化。溶栓导管处血栓溶解,静脉再通后,将溶栓导管逐渐后退,治疗方案不变。置管时间一般为7～10天。拔除导管和导管鞘后,每日静滴尿激酶10～20万IU,低分子肝素5000IU皮下注射(每12小时1次),连续3～5天后,长期口服华法令药物治疗(根据血凝四项结果调整用量)。后期配合穿弹力袜或弹力绷带加压包扎。
　　根据患者临床症状、体征的变化和溶栓后3～5天造影复查的结果综合分析[1],将疗效分为以下3级:①显效:患肢症状、体征完全消失,造影表现为髂股静脉壁光滑、血栓全部溶解,对比剂回流通畅。②有效:患肢症状、体征明显改善,造影表现为髂股静脉内血栓部分溶解或治疗前未显影的深静脉于治疗后显影、血栓溶解率≥50%,对比剂排空延迟。③无效:治疗前后患肢症状、体征基本没有改善或造影显示髂股静脉内血栓无变化、血栓溶解率<50%。