论文部分内容阅读
摘要：目的： 探讨缩宫素配伍卡孕栓与子宫B-Lynch缝合术治疗宫缩乏力导致的产后出血的疗效。方法： 选择合并有产后出血高危因素的孕产妇在胎儿娩出至产后2 h出血量≥500 ml的产妇70例，随机分为两组，对照组35例，采用缩宫素配伍卡孕栓防治，实验组36例，均采用B-Lynch缝合术止血。比较两组止血时间、产后2 h和产后24 h的出血量、产后出血率。结果： 对照组平均止血时间为（141±28）min，B-Lynch缝合手术组平均止血时间为（53±8）min。产后预防性子宫压迫性缝合组的止血耗时、产后2 h、24 h平均出血量均明显少于缩宫素配伍卡孕栓防治组，同样产后出血率亦明显低于缩宫素配伍卡孕栓防治组。结论： 子宫B-Lynch缝合术治疗宫缩乏力导致的产后出血的疗效令人满意。
关键词：子宫B-Lynch缝合术；缩宫素配伍卡孕栓；产后出血
产后出血无法预见，但出血突发、凶猛，可因短时间内失血过多而发生低血容量休克，因此，产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，全球每年约50万孕产妇死亡，其中产后出血占25%，其发病率占分娩总数的4%～6%，是分娩期最常见的并发症。我科近年采用预防性子宫压迫缝合（子宫B-Lynch缝合）防治产后出血。本文将2010年1月～2014年1月在我院分娩的70例行剖宫产术有产后出血高危因素的产妇应用产后预防性子宫压迫性缝合和缩宫素配伍卡孕栓防治的疗效进行比较研究，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组因产后子宫收缩乏力出血70例，初产妇58例，经产妇12例；均为合并有羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿、宫缩乏力、前置胎盘等妊娠合并症。随机分为两组，分别为产后预防性子宫压迫性缝合组即实验组和缩宫素配伍卡孕栓防治组即对照组。实验组36例，初产妇28例，经产妇7例，年龄19岁～41岁，平均27.42岁，孕次1～3次，孕周34～41周，平均周数34.6周；对照组34例，初产妇30例，经产妇5例；年龄20岁～40岁，平均28.56岁，孕次1～3次，孕周35～41周，平均周数35.2周。两组患者年龄、孕周、孕次、文化程度、剖宫产指征、出血量比较差异经统计学分析无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法：实验组胎盘完整娩出后立即予子宫压迫式缝合（B-lynch缝合），B-Lynch缝合术，缝合子宫切口后，在子宫切口左侧下缘3cm距左侧子宫边缘3～4cm处进针入宫腔，在同侧子宫切口上缘3 cm距左侧子宫边缘3～4cm处出针，拉出缝线，向上绕过子宫底部到达子宫后壁，在子宫后壁与前壁子宫切口进针的对应部位进针由左向右水平缝合1针，从后壁拉紧缝线绕过宫底到达子宫前壁，由子宫右侧切口上缘3cm距右侧子宫边缘3～4cm处进针入宫腔，再由同侧切口下缘3cm出针，将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧后打结。对照组胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10u配伍舌下含服卡孕栓1mg。
1.3观察指标：观察两组止血时间以及两组产妇剖宫产术后2h（含术中）、24h的出血量，产后出血率。出血量计算：剖宫产术中用容积法、面积法和称重法。
1.4产后出血的诊断标准：胎儿娩出后2 h内产妇阴道流血量≥400ml或24h内阴道流血量≥500ml，排除其他出血原因，即可诊断为宫缩乏力性产后出血。
1.5统计学方法： 计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，用SPSS统计软件（13.0版本）进行统计分析，以P<0.05作为相比较的两组受试者的差异有统计学意义。
2结果
宫素配伍卡孕栓组平均止血时间为（141±28）min，B-Lynch缝合手术组平均止血时间为（53±8）min。产后预防性子宫压迫性缝合组的止血耗时、产后2 h、24 h平均出血量均明显少于缩宫素配伍卡孕栓防治组，同样产后出血率亦明显低于缩宫素配伍卡孕栓防治组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1 两组治疗效果比较
3.讨论
约有10%的孕妇在分娩后发生产后早期出血，其中宫缩乏力是产后出血的最常见原因，积极防治官缩乏力性出血是降低产妇死亡的关键[1]。产后出血的防治主要分两大类，一类为药物防治，主要为（1）离子类——钙的作用，（2）激素类，包括缩宫素，抗利尿激素和前列腺素，（3）中药制剂，（4）麦角生物碱，（5）凝血因子。手术防治主要有：（1）子宫压迫法，（2）血管阻断法，（3）围生期子宫切除术。宫缩乏力可通过子宫按摩、缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇等有效治疗。
改良子宫背带式缝合术止血原理和优点 子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术，是1993年Milfon Keynes首次报道的一种控制产后出血的缝合方法。可有效地控制产后宫缩乏力行出血，特别适合于剖宫产术中经一般常规缩宫止血处理无效的宫缩乏力性出血，是近年来使用的治疗产后宫缩乏力行出血的新方法。其原理是缝线机械性纵向挤压子宫平滑肌，有效挤压宫壁的弓状血管，使子宫血流减少减缓，出血减少或停止；子宫呈纵向压缩状，交织在肌纤维间的子宫肌壁间的血管被挤压，血窦关闭而血止[2]。
缩宫素配伍卡孕栓在治疗宫缩乏力性产后出血时，他对于子宫平滑肌群有较强的收缩作用，使宫腔开放的血窦和血管迅速闭合从而达到止血目的[3]；B-Lynch缝合术利用缝线的捆扎外力迫使子宫收缩，挤压平滑肌、缩小宫腔，迫使小的螺旋动脉关闭，明显减少血流灌注；加压后使血流缓慢，易于凝集血栓而止血；同时因子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血[4]。本研究资料显示，对照组平均止血时间为（141±28）min，B-Lynch缝合手术组平均止血时间为（53±8）min。产后预防性子宫压迫性缝合组的止血耗时、产后2 h、24 h平均出血量均明显少于缩宫素配伍卡孕栓防治组，同样产后出血率亦明显低于缩宫素配伍卡孕栓防治组。 改良子宫背带式缝合术继承上述缝合术的原理但操作更简便、安全，无需特殊器材和手术技巧[5]。大圆针带1号可吸收线只需在子宫前壁和后壁分别一次性贯穿子宫全层各缝合1针，避免因针短而单次进针出针浪费时间[3]，手术时间短，止血迅速，避免大出血引发的子宫切除和其他不良结局。在切口上缘2 cm处缝合，该处宫体肌层较切口下缘2 cm处厚，抗拉力好，前后壁缝线长度缩短，更能系紧，止血效果更可靠；可避免在头位难产剖宫产中，因胎头压迫子宫下段肌层造成充血水肿、组织松脆，缝线结扎时将下段肌层撕裂而造成继发出血，或缝线直接压迫切口影响血液循环导致子宫切口和前壁缺血坏死；在宫体中外1/3交界处进针和出针，不必担心损伤子宫动脉、输尿管和膀胱[6]。在切口上缘2 cm处缝合，子宫切口敞开未避合，可直接观察宫腔内出血情况，根据出血多少和部位便于采取其他止血方法。有1例剖宫产术中大出血，应用综合措施和宫腔填塞效果不佳，取出纱条行该术式宫腔出血减少，再次填塞宫纱效果满意，20 h取出纱条无继发性出血。如有明显出血点还可结合“8”字缝合。
改良子宫背带式缝合术应用时注意事项 在应用该术时需注意以下几点[7]：（1）子宫收缩乏力性出血时，在综合处理无效时尽早应用，越早应用效果越好。（2）大圆针全层贯透，进出针一次完成，子宫前后壁进出针水平相当，约子宫切口上2 cm，纵向中外1/3交界处，使子宫前后壁受力均匀、对称。（3）术者提起两线缓慢、渐进、均匀用力拉紧在前壁打结，同时助手握住子宫纵向挤压使子宫趋于球形。缝线系紧后提起容一指为度。（4）缝合后观察宫腔出血减少或停止再缝合子宫，子宫变硬，色泽红润关腹。（5）术中应用缩宫剂，保持子宫处于收缩状态，术后继续应用3 d，以巩固疗效。
子宫压迫式缝合（B-lynch缝合）技术改变了产科界在药物不能控制的产后出血处理方面的观念，在产后出血的处理中具有里程碑式的意义，其操作简单迅速，有效，安全，并发症少等特点在国内、外广泛应用。其止血原理是可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，因此出血迅速停止，产后纵向的压迫，无任何部位宫腔的对合或闭合，子宫留有自然通道排出宫腔内积血，残留碎片及炎性分泌物，所以更符合子宫的解剖结构，不影响其复旧过程，缝合所有可吸收合成线的柔韧性高，无抗原性，通过水解吸收，组织反应性小，不易引起周围组织炎性反应和粘连。本组病例经过观察发现实验组胎盘娩出后行子宫压迫式缝合（B-lynch缝合），能减少产后出血量，起到预防产后出血的作用，患者产后出血量减少，产后恢复快，通过实验观察产后出血高危因素患者产后预防性子宫压迫式缝合（B-lynch缝合）对减少产后出血效果确切，未见明显不良反应，使用方法简单，临床医师易于掌握，便于推广。
参考文献：
[1] 应豪，段涛.B?Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2009，25：102.
[2] 宋梅，成书玲，谭秋红，等.欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血的效果观察及护理[J].现代临床护理，2011，10（11）：48.
[3] 蒋红清，刘亚杰，刘海艳.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究.实用妇产科杂志，2008，24：691.
[4] 张家云.改良子宫背带式缝合术在剖宫产术中产后出血的临床分析[J].中国保健营养，2012，12（01）：33.
[5] 罗红凤，韩文玲，汤久泉，等.肝针缝合在剖宫产术时子宫收缩乏力性出血中的临床应用观察.实用妇产科杂志，2009，25：305.
[6] 段涛.剖宫产临床应用现状与思考.中国实用妇科与产科杂志，2008，24：723.
[7] 任晓红.子宫背带式缝合术治疗剖宫产术中子宫出血30例临床观察[J].中国基层医药，2012，19（6）：901.
关键词：子宫B-Lynch缝合术；缩宫素配伍卡孕栓；产后出血
产后出血无法预见，但出血突发、凶猛，可因短时间内失血过多而发生低血容量休克，因此，产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，全球每年约50万孕产妇死亡，其中产后出血占25%，其发病率占分娩总数的4%～6%，是分娩期最常见的并发症。我科近年采用预防性子宫压迫缝合（子宫B-Lynch缝合）防治产后出血。本文将2010年1月～2014年1月在我院分娩的70例行剖宫产术有产后出血高危因素的产妇应用产后预防性子宫压迫性缝合和缩宫素配伍卡孕栓防治的疗效进行比较研究，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组因产后子宫收缩乏力出血70例，初产妇58例，经产妇12例；均为合并有羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿、宫缩乏力、前置胎盘等妊娠合并症。随机分为两组，分别为产后预防性子宫压迫性缝合组即实验组和缩宫素配伍卡孕栓防治组即对照组。实验组36例，初产妇28例，经产妇7例，年龄19岁～41岁，平均27.42岁，孕次1～3次，孕周34～41周，平均周数34.6周；对照组34例，初产妇30例，经产妇5例；年龄20岁～40岁，平均28.56岁，孕次1～3次，孕周35～41周，平均周数35.2周。两组患者年龄、孕周、孕次、文化程度、剖宫产指征、出血量比较差异经统计学分析无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法：实验组胎盘完整娩出后立即予子宫压迫式缝合（B-lynch缝合），B-Lynch缝合术，缝合子宫切口后，在子宫切口左侧下缘3cm距左侧子宫边缘3～4cm处进针入宫腔，在同侧子宫切口上缘3 cm距左侧子宫边缘3～4cm处出针，拉出缝线，向上绕过子宫底部到达子宫后壁，在子宫后壁与前壁子宫切口进针的对应部位进针由左向右水平缝合1针，从后壁拉紧缝线绕过宫底到达子宫前壁，由子宫右侧切口上缘3cm距右侧子宫边缘3～4cm处进针入宫腔，再由同侧切口下缘3cm出针，将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧后打结。对照组胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10u配伍舌下含服卡孕栓1mg。
1.3观察指标：观察两组止血时间以及两组产妇剖宫产术后2h（含术中）、24h的出血量，产后出血率。出血量计算：剖宫产术中用容积法、面积法和称重法。
1.4产后出血的诊断标准：胎儿娩出后2 h内产妇阴道流血量≥400ml或24h内阴道流血量≥500ml，排除其他出血原因，即可诊断为宫缩乏力性产后出血。
1.5统计学方法： 计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，用SPSS统计软件（13.0版本）进行统计分析，以P<0.05作为相比较的两组受试者的差异有统计学意义。
2结果
宫素配伍卡孕栓组平均止血时间为（141±28）min，B-Lynch缝合手术组平均止血时间为（53±8）min。产后预防性子宫压迫性缝合组的止血耗时、产后2 h、24 h平均出血量均明显少于缩宫素配伍卡孕栓防治组，同样产后出血率亦明显低于缩宫素配伍卡孕栓防治组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1 两组治疗效果比较
3.讨论
约有10%的孕妇在分娩后发生产后早期出血，其中宫缩乏力是产后出血的最常见原因，积极防治官缩乏力性出血是降低产妇死亡的关键[1]。产后出血的防治主要分两大类，一类为药物防治，主要为（1）离子类——钙的作用，（2）激素类，包括缩宫素，抗利尿激素和前列腺素，（3）中药制剂，（4）麦角生物碱，（5）凝血因子。手术防治主要有：（1）子宫压迫法，（2）血管阻断法，（3）围生期子宫切除术。宫缩乏力可通过子宫按摩、缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇等有效治疗。
改良子宫背带式缝合术止血原理和优点 子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术，是1993年Milfon Keynes首次报道的一种控制产后出血的缝合方法。可有效地控制产后宫缩乏力行出血，特别适合于剖宫产术中经一般常规缩宫止血处理无效的宫缩乏力性出血，是近年来使用的治疗产后宫缩乏力行出血的新方法。其原理是缝线机械性纵向挤压子宫平滑肌，有效挤压宫壁的弓状血管，使子宫血流减少减缓，出血减少或停止；子宫呈纵向压缩状，交织在肌纤维间的子宫肌壁间的血管被挤压，血窦关闭而血止[2]。
缩宫素配伍卡孕栓在治疗宫缩乏力性产后出血时，他对于子宫平滑肌群有较强的收缩作用，使宫腔开放的血窦和血管迅速闭合从而达到止血目的[3]；B-Lynch缝合术利用缝线的捆扎外力迫使子宫收缩，挤压平滑肌、缩小宫腔，迫使小的螺旋动脉关闭，明显减少血流灌注；加压后使血流缓慢，易于凝集血栓而止血；同时因子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血[4]。本研究资料显示，对照组平均止血时间为（141±28）min，B-Lynch缝合手术组平均止血时间为（53±8）min。产后预防性子宫压迫性缝合组的止血耗时、产后2 h、24 h平均出血量均明显少于缩宫素配伍卡孕栓防治组，同样产后出血率亦明显低于缩宫素配伍卡孕栓防治组。 改良子宫背带式缝合术继承上述缝合术的原理但操作更简便、安全，无需特殊器材和手术技巧[5]。大圆针带1号可吸收线只需在子宫前壁和后壁分别一次性贯穿子宫全层各缝合1针，避免因针短而单次进针出针浪费时间[3]，手术时间短，止血迅速，避免大出血引发的子宫切除和其他不良结局。在切口上缘2 cm处缝合，该处宫体肌层较切口下缘2 cm处厚，抗拉力好，前后壁缝线长度缩短，更能系紧，止血效果更可靠；可避免在头位难产剖宫产中，因胎头压迫子宫下段肌层造成充血水肿、组织松脆，缝线结扎时将下段肌层撕裂而造成继发出血，或缝线直接压迫切口影响血液循环导致子宫切口和前壁缺血坏死；在宫体中外1/3交界处进针和出针，不必担心损伤子宫动脉、输尿管和膀胱[6]。在切口上缘2 cm处缝合，子宫切口敞开未避合，可直接观察宫腔内出血情况，根据出血多少和部位便于采取其他止血方法。有1例剖宫产术中大出血，应用综合措施和宫腔填塞效果不佳，取出纱条行该术式宫腔出血减少，再次填塞宫纱效果满意，20 h取出纱条无继发性出血。如有明显出血点还可结合“8”字缝合。
改良子宫背带式缝合术应用时注意事项 在应用该术时需注意以下几点[7]：（1）子宫收缩乏力性出血时，在综合处理无效时尽早应用，越早应用效果越好。（2）大圆针全层贯透，进出针一次完成，子宫前后壁进出针水平相当，约子宫切口上2 cm，纵向中外1/3交界处，使子宫前后壁受力均匀、对称。（3）术者提起两线缓慢、渐进、均匀用力拉紧在前壁打结，同时助手握住子宫纵向挤压使子宫趋于球形。缝线系紧后提起容一指为度。（4）缝合后观察宫腔出血减少或停止再缝合子宫，子宫变硬，色泽红润关腹。（5）术中应用缩宫剂，保持子宫处于收缩状态，术后继续应用3 d，以巩固疗效。
子宫压迫式缝合（B-lynch缝合）技术改变了产科界在药物不能控制的产后出血处理方面的观念，在产后出血的处理中具有里程碑式的意义，其操作简单迅速，有效，安全，并发症少等特点在国内、外广泛应用。其止血原理是可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，因此出血迅速停止，产后纵向的压迫，无任何部位宫腔的对合或闭合，子宫留有自然通道排出宫腔内积血，残留碎片及炎性分泌物，所以更符合子宫的解剖结构，不影响其复旧过程，缝合所有可吸收合成线的柔韧性高，无抗原性，通过水解吸收，组织反应性小，不易引起周围组织炎性反应和粘连。本组病例经过观察发现实验组胎盘娩出后行子宫压迫式缝合（B-lynch缝合），能减少产后出血量，起到预防产后出血的作用，患者产后出血量减少，产后恢复快，通过实验观察产后出血高危因素患者产后预防性子宫压迫式缝合（B-lynch缝合）对减少产后出血效果确切，未见明显不良反应，使用方法简单，临床医师易于掌握，便于推广。
参考文献：
[1] 应豪，段涛.B?Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2009，25：102.
[2] 宋梅，成书玲，谭秋红，等.欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血的效果观察及护理[J].现代临床护理，2011，10（11）：48.
[3] 蒋红清，刘亚杰，刘海艳.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究.实用妇产科杂志，2008，24：691.
[4] 张家云.改良子宫背带式缝合术在剖宫产术中产后出血的临床分析[J].中国保健营养，2012，12（01）：33.
[5] 罗红凤，韩文玲，汤久泉，等.肝针缝合在剖宫产术时子宫收缩乏力性出血中的临床应用观察.实用妇产科杂志，2009，25：305.
[6] 段涛.剖宫产临床应用现状与思考.中国实用妇科与产科杂志，2008，24：723.
[7] 任晓红.子宫背带式缝合术治疗剖宫产术中子宫出血30例临床观察[J].中国基层医药，2012，19（6）：901.