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摘 要 目的：探讨老年腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特点与手术疗效。方法：回顾性分析手术治疗60例老年腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床资料，术后所有标本均行组织学检查。结果：60例患者均安全度过手术期，术后随访平均6.5年，结果优26例，良22例，可10例，差2例，优良率80%，有效率95%以上。结论：老年腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床表现复杂且不典型，多有神经根管狭窄等并发症，一旦诊断明确应积极手术治疗。术式选择：在髓核摘除的同时，应行全椎板减压、侧隐窝扩大及神经根管扩大术，并行椎体间植骨、AF钉系统椎弓根内固定术。
关键词 手术治疗 腰椎间盘突出并椎管狭窄症 退行性改变
资料与方法
1995年1月～2007年1月收治老年腰椎间盘突出并管狭窄症患者60例，男41例，女19例。年龄60～83岁，平均65.6岁。病程3周～25年，平均3.3年。
临床表现：均有下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神经痛。牵涉至臀部疼痛者19例；下肢放散痛45例，其中单侧35例，双侧11例；伴有不同程度间歇性跛行者34例；因腰腿剧痛行走困难者18例；会阴区麻木12例，大小便功能障碍7例；双足跟疼痛7例；直腿抬高试验阳性33例；拇趾背伸力减弱33例；小腿及足踝感觉异常26例；膝腱反射改变19例；跟腱反射改变13例；脊柱侧弯15例；股神经牵拉试验阳性8例。
影像学检查：腰椎正侧位X线片均有不同程度的退行性改变，表现为椎体骨质疏松，边缘骨质增生，椎间关节增生，关节突肥大，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸变小、消失，腰椎侧弯等。CT扫描及MRI显示：均有不同程度的椎间盘向后方椎管内突出压迫硬膜囊，一侧或双侧神经根受压，同时显示椎管矢状径、横径、侧隐窝后径均有变化（椎管狭窄），关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化，后纵韧带钙化等。60例中L4～5椎间盘突出31例，L5～S1椎间盘突出19例，L3～4椎间盘突出11例。中央型突出18例，侧方型突出39例，极外侧型突出5例。按病理分型：椎间盘突出及膨隆型51例，其中巨大型椎间盘突出13例；游离脱垂型7例。伴椎管狭窄48例，侧隐窝狭窄28例，关节突增生、内聚37例，黄韧带增厚55例，后纵韧带钙化19例，其中，2节段或2节段以上椎间盘突出并椎管狭窄症16例，相应节段平面脊髓高信号9例。
手术方法：均采取俯卧位，腹部悬空，在持续硬膜外麻醉下，经后路手术。术中见：纤维环破裂，间盘突出，突出部位的椎间隙狭窄，相应水平椎间关节增生，关节突肥大，椎间隙狭窄，脊髓及神经根明显受压。本组手术摘除突出髓核，将椎板间黄韧带完全咬除，彻底分离粘连，同时探查神经根管及侧隐窝，神经卡压明显者，行小关节突内侧1/3或1/2切除，扩大神经根管和侧隐窝，并行椎间植骨、AF钉系统椎弓根内固定术。
结 果
术后未出现神经根损伤、切口血肿、椎间隙感染等严重并发症，均安全度过围手术期。病例全部随访，随访时间0.5～8年。评定标准参照日本腰腿痛协会评分标准（JOA评分），即对术前、术后6个月临床症状、体征及括约肌功能（15分）进行评价：①优：腰腿痛症状、体征消失，恢复正常工作与生活；②良：偶有腰部不适，腿痛症状消失，不影响正常工作与生活；③可：仍有腰腿痛症状，但较术前减轻，生活能自理；④差：腰腿痛无减轻甚或加重者。本组优26例，良22例，可10例，差2例。優良率80%，有效率达95%以上。
组织学检查：全部病例取出的突出物送病理检查，结果显示：突出物主要为髓核、纤维环组织；增生、钙化较重者除了纤维环致密结缔组织外，还混有软骨组织且髓核不同程度变性钙化；突出物为撕脱型者，其内含有软骨板和椎体松质骨组织，部分病例标本显示突出物周围含有肉芽状组织生长。
讨 论
根据刘氏等［1］总结的本病临床特点，诊断可归纳为：慢性、长期的腰痛和下肢神经根受压症状，伴间歇性跛行，有的出现马尾神经症状，直腿抬高试验阳性率低。脊柱正常生理曲度改变，伴有不同程度脊柱侧弯，腰椎活动明显受限，棘突旁压痛阳性，可有向臀部或下肢的放射痛。CT或MRI检查可明确诊断。
手术治疗方法：对于病程长、症状重患者，一经诊断明确，均应采用手术治疗［2］。马氏［3］等发现，脊柱后部韧带复合结构切除，脊柱稳定结构破坏，小关节突完整性破坏等3方面，是腰椎间盘突出症术后引起医源性失稳及手术造成的脊柱失稳的主要原因。因而，在手术彻底减压的同时如何保持和恢复腰椎稳定性，避免相关并发症是治疗成功的关键。应在手术的同时进行脊柱融合固定。我们主张在摘除突出、脱出及游离髓核的同时，清除神经根通道的一切致压因素，达到彻底减压的目的，使松解后的神经根能横向移动达1.0cm左右，特别是对于合并马尾综合征的病人，此种方法效果确切。根据老年腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特点采取全椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓合摘除术是疗效确切的减压方法，同时取自体髂骨行椎间融合，以AF钉系统行椎弓根内固定术。本研究通过对脊髓和神经根的彻底减压，即时、有效地重建脊柱的稳定性，长期稳定的椎间植骨融合，以及适时、科学的功能锻炼，从而达到良好的功能恢复。
需要注意的问题：①术前应准备充分。②术中防止损伤硬膜囊和神经根；彻底切除增厚的黄韧带；神经根管扩大时远端达神经根出口，近端达神经根轴部，应能使“8”号乳胶管顺利通过神经根管；内聚的关节突必要时可咬除2/3；减压后神经根可移动1.0cm。③术末庆大盐水反复冲洗。④术后早期功能锻炼。
参考文献
1 刘峻，谭远超，等.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（6）：340-344.
2 龙朝仪，王熠平，成本强.老年人腰椎间盘突出症临床特点与手术疗效.中华新医学，2004，5(6)：503-504.
3 马远征，胡明，薛海滨，等.腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗.中华骨科杂志，2004，24(9)：534-537.
关键词 手术治疗 腰椎间盘突出并椎管狭窄症 退行性改变
资料与方法
1995年1月～2007年1月收治老年腰椎间盘突出并管狭窄症患者60例，男41例，女19例。年龄60～83岁，平均65.6岁。病程3周～25年，平均3.3年。
临床表现：均有下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神经痛。牵涉至臀部疼痛者19例；下肢放散痛45例，其中单侧35例，双侧11例；伴有不同程度间歇性跛行者34例；因腰腿剧痛行走困难者18例；会阴区麻木12例，大小便功能障碍7例；双足跟疼痛7例；直腿抬高试验阳性33例；拇趾背伸力减弱33例；小腿及足踝感觉异常26例；膝腱反射改变19例；跟腱反射改变13例；脊柱侧弯15例；股神经牵拉试验阳性8例。
影像学检查：腰椎正侧位X线片均有不同程度的退行性改变，表现为椎体骨质疏松，边缘骨质增生，椎间关节增生，关节突肥大，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸变小、消失，腰椎侧弯等。CT扫描及MRI显示：均有不同程度的椎间盘向后方椎管内突出压迫硬膜囊，一侧或双侧神经根受压，同时显示椎管矢状径、横径、侧隐窝后径均有变化（椎管狭窄），关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化，后纵韧带钙化等。60例中L4～5椎间盘突出31例，L5～S1椎间盘突出19例，L3～4椎间盘突出11例。中央型突出18例，侧方型突出39例，极外侧型突出5例。按病理分型：椎间盘突出及膨隆型51例，其中巨大型椎间盘突出13例；游离脱垂型7例。伴椎管狭窄48例，侧隐窝狭窄28例，关节突增生、内聚37例，黄韧带增厚55例，后纵韧带钙化19例，其中，2节段或2节段以上椎间盘突出并椎管狭窄症16例，相应节段平面脊髓高信号9例。
手术方法：均采取俯卧位，腹部悬空，在持续硬膜外麻醉下，经后路手术。术中见：纤维环破裂，间盘突出，突出部位的椎间隙狭窄，相应水平椎间关节增生，关节突肥大，椎间隙狭窄，脊髓及神经根明显受压。本组手术摘除突出髓核，将椎板间黄韧带完全咬除，彻底分离粘连，同时探查神经根管及侧隐窝，神经卡压明显者，行小关节突内侧1/3或1/2切除，扩大神经根管和侧隐窝，并行椎间植骨、AF钉系统椎弓根内固定术。
结 果
术后未出现神经根损伤、切口血肿、椎间隙感染等严重并发症，均安全度过围手术期。病例全部随访，随访时间0.5～8年。评定标准参照日本腰腿痛协会评分标准（JOA评分），即对术前、术后6个月临床症状、体征及括约肌功能（15分）进行评价：①优：腰腿痛症状、体征消失，恢复正常工作与生活；②良：偶有腰部不适，腿痛症状消失，不影响正常工作与生活；③可：仍有腰腿痛症状，但较术前减轻，生活能自理；④差：腰腿痛无减轻甚或加重者。本组优26例，良22例，可10例，差2例。優良率80%，有效率达95%以上。
组织学检查：全部病例取出的突出物送病理检查，结果显示：突出物主要为髓核、纤维环组织；增生、钙化较重者除了纤维环致密结缔组织外，还混有软骨组织且髓核不同程度变性钙化；突出物为撕脱型者，其内含有软骨板和椎体松质骨组织，部分病例标本显示突出物周围含有肉芽状组织生长。
讨 论
根据刘氏等［1］总结的本病临床特点，诊断可归纳为：慢性、长期的腰痛和下肢神经根受压症状，伴间歇性跛行，有的出现马尾神经症状，直腿抬高试验阳性率低。脊柱正常生理曲度改变，伴有不同程度脊柱侧弯，腰椎活动明显受限，棘突旁压痛阳性，可有向臀部或下肢的放射痛。CT或MRI检查可明确诊断。
手术治疗方法：对于病程长、症状重患者，一经诊断明确，均应采用手术治疗［2］。马氏［3］等发现，脊柱后部韧带复合结构切除，脊柱稳定结构破坏，小关节突完整性破坏等3方面，是腰椎间盘突出症术后引起医源性失稳及手术造成的脊柱失稳的主要原因。因而，在手术彻底减压的同时如何保持和恢复腰椎稳定性，避免相关并发症是治疗成功的关键。应在手术的同时进行脊柱融合固定。我们主张在摘除突出、脱出及游离髓核的同时，清除神经根通道的一切致压因素，达到彻底减压的目的，使松解后的神经根能横向移动达1.0cm左右，特别是对于合并马尾综合征的病人，此种方法效果确切。根据老年腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特点采取全椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓合摘除术是疗效确切的减压方法，同时取自体髂骨行椎间融合，以AF钉系统行椎弓根内固定术。本研究通过对脊髓和神经根的彻底减压，即时、有效地重建脊柱的稳定性，长期稳定的椎间植骨融合，以及适时、科学的功能锻炼，从而达到良好的功能恢复。
需要注意的问题：①术前应准备充分。②术中防止损伤硬膜囊和神经根；彻底切除增厚的黄韧带；神经根管扩大时远端达神经根出口，近端达神经根轴部，应能使“8”号乳胶管顺利通过神经根管；内聚的关节突必要时可咬除2/3；减压后神经根可移动1.0cm。③术末庆大盐水反复冲洗。④术后早期功能锻炼。
参考文献
1 刘峻，谭远超，等.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（6）：340-344.
2 龙朝仪，王熠平，成本强.老年人腰椎间盘突出症临床特点与手术疗效.中华新医学，2004，5(6)：503-504.
3 马远征，胡明，薛海滨，等.腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗.中华骨科杂志，2004，24(9)：534-537.