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[摘要] 目的 探讨电子喉镜下声带息肉摘除的疗效。 方法 回顾分析2002年6月～2013年6月2652例电子喉镜下声带息肉摘除患者的临床资料，并对疗效进行分析。 结果 2652例患者中一次性完成手术2602例，由于息肉巨大或双侧声带息肉靠近前联合，2次完成手术73例，3次完成手术12例，除4例患者手术后声带前端粘连，嗓音恢复较差外，其余患者均恢复满意的嗓音，1402例患者术前及术后3个月进行嗓音声学测试，各参数术前后差异均有统计学意义（P<0.001）。 结论 电子喉镜下声带息肉摘除视野清晰，操作准确，具有损失小，痛苦少，疗效确切，恢复快等优点，值得推广应用。
[关键词] 声带息肉；电子喉镜；摘除
[中图分类号] R767.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-248-03
声带息肉是喉科的常见病、多发病，多见于过度用嗓的患者[1]。声带息肉最常用的治疗方法是保持良好的用嗓习惯及内科保守治疗，对于保守治疗无效的患者，需行声带息肉摘除术[2-3]。20世纪90年代末期，软管电子喉镜开始进入国内，以其清晰的视野在声带息肉手术方面得到广泛的应用，但国内外并无大宗的病例报道文献[4-5]。本文总结2002年6月～2013年6月11年间资料完整的电子喉镜下声带摘除患者2652例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2652例患者中，男1042例，女1610例，年龄
18～70岁，平均（50.2±8.6）岁，发病时间为3个月～8年，平均病程（2.2±1.7）年；息肉位于一侧声带前中部1812例，息肉位于双侧声带前中部1/3处658例，息肉位于双侧声带前部近前联合94例，一侧或双侧声带肥厚伴息肉样变88例。2652例患者中，巨大声带息肉82例，其中16例患者术前均有Ⅰ～Ⅱ度呼吸困难。所有患者术后病理检查均报告为息肉。
1.2 治疗方法
所有患者均在表面麻醉下行声带息肉摘除术。双侧鼻腔以1%麻黄素及1%地卡因各喷鼻腔2～3次，每次喷鼻间隔时间为3min，以达到鼻腔黏膜收缩及鼻腔黏膜表面麻醉。患者平卧位，经鼻腔宽大侧导入电子喉镜（Olympus，ENT-V5），看清会厌及声门，抽取2%利多卡因5mL，经电子喉镜活检孔滴入声门，嘱患者咳嗽并吐出药液，一次喉麻效果不佳可再重复一次，对于咽放射敏感，手术时间较长的患者，取1%地卡因或1%达克罗宁1mL，经环甲膜穿刺注入，嘱患者咳嗽并吐出，可重复环甲膜穿刺注射一次。再次插入电子喉镜，直达声门上方，经活检孔插入19-Fc或21-Fc活检钳，调整钳口方向，分一次或数次完整摘除息肉，直至声带边缘平整，88例声带肥厚伴息肉样变患者，摘除声带息肉后一侧或双侧声带内多点注射注入得宝松1～2mL，36例术后接受质子泵抑制剂及胃肠动力学药物治疗。双侧声带息肉位于前中部未靠近前联合，一次性完成摘除手术。双侧声带近前联合的息肉，或声带巨大息肉，分两次或第三次完成手术。
1.3 统计学处理
经SPSS13.0行术前后配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
37例（2007年12月以前）双侧声带前端近前联合息肉，一次性完成手术，术后出现声带粘连4例，另57例均分2次完成手术，2次手术的间隔时间为2周。术后均未出现声带粘连。82例声带巨大息肉，一次性完整摘除54例，分两次完整摘除16例，分3次完整摘除12例，10例声带前中部小息肉，患者由于紧张，咽反射敏感，配合不佳，喉麻后无法完成手术，2d后再次均能顺利完成手术。
3 讨论
声带息肉是喉科的常见病、多发病。70年代末期，上海市第一人民医院尹慧珠教授从国外引起支撑喉镜下喉显微手术，目前仍然是绝大部分医院声带息肉的主要手术方式。但支撑喉镜下喉显微手术需要全麻气管插管，患者术前、术后均需禁食，气管插管及插入支撑喉镜术后均可引起咽喉部不适、咽部擦伤引起术后剧烈疼痛、较长时间的支撑喉镜压住舌体后会引起舌下神经麻痹等并发症。对于颈项粗短、舌根肥厚、颈椎疾病、声门暴露不佳及不能耐受全麻的患者，是无法完成支撑喉镜声带息肉的显微手术。90年代末期，电子喉镜开始在国内应用，以其清晰的视野，准确的操作，损伤少，恢复快等优点广泛应用于喉部检查及声带息肉摘除术，黄益灯等[6-7]通过随机对比研究，发现电子喉镜下声带息肉、声带囊肿摘除能完全达到支撑喉镜下喉显微手术的疗效，电子喉镜还能摘除全麻支撑喉镜下无法完成的息肉摘除。
电子喉镜下声带息肉手术能顺利进行，喉黏膜充分表面麻醉是关键[8]。常用的喉黏膜表面麻醉药有：1%地卡因、1%达克罗宁、2%利多卡因，按照药物起效的快慢，为地卡因、利多卡因、达克罗宁，按药物作用时间的长短为地卡因、达克罗宁、利多卡因，地卡因和达克罗宁经环甲膜穿刺注入，每次使用1mL，可重复一次使用，利多卡因一次使用5mL，经喉镜活检孔滴入声门，可重复使用一次。一种麻醉药不能完成手术，就使用2种或3种联合应用。对于精神高度紧张的患者，术前半小时需使用镇静药，让患者观看既往手术的视频录像，指导患者术中如何控制呼吸，解除患者紧张恐惧情绪，也是保证手术能成功完成的重要步骤。本研究中有10例由于咽反射过于敏感，精神紧张，手术无法进行，耐心和患者解释后患者注意控制呼吸，特别是注意用力吸气和屏气、和放松自然呼吸3个动作，2d后均能获得很好的配合完成手术。
既往认为，软管喉镜下声带手术，由于活检钳较小，是不适合行巨大息肉手术的，黄益灯[9]进行大量的临床研究，行巨大声带息肉摘除82例，其中16例术前均有呼吸困难，均能顺利地完成手术，所有患者未行气管切开，患者术后均能恢复正常的嗓音。82例声带巨大息肉，一次性完整摘除54例，分2次完整摘除16例，分3次完整摘除手术12例。术前肌注镇静剂及立止血，术中轮流使用地卡因、达克罗宁及利多卡因表面麻醉药，配合娴熟的操作技巧外，以保证手术顺利完成。对于术前有呼吸困难的患者，必须备好气管切开包，做好气管切开的准备，以防息肉脱落引起窒息。 88例声带肥厚伴息肉样变的患者，在摘除息肉后一侧或双侧声带内多点注射得宝松，36例患者考虑咽喉反流，术后予以抗酸及胃肠动力学药物治疗。得宝松一点注射为0.1～0.2mL，一侧声带注射3～4点，若单点注射过多，注射部位过浅，极易引起声带萎缩，导致声门闭合不全[10-11]。本研究中曾出现10例患者注射得宝松后声带萎缩，随访观察3个月，萎缩的声带逐渐恢复。近来研究发现[12-13]，声带息肉患者咽喉反流发生率为50.0%。声带息肉患者存在持续清嗓、咽喉部异物感，检查见声带肥厚伴息肉样变、杓间区黏膜肥厚，声门下水肿，双侧杓区红肿，需行RSI及RFS的评分，若为阳性，考虑予以质子泵抑制剂及胃肠动力学药物治疗[14-15]。
[参考文献]
[1] 陈晓燕，姚欣欣，王琪，等.全麻支撑喉镜下声带广基息肉手术疗效观察[J].中国医药科学，2011，1（23）：148-154.
[2] 郑志生，汪萍，徐潜生.微瓣技术治疗喉良性增生性病变78例分析[J].中国医药科学，2011，1（15）：59-61.
[3] 李翠娥，周涛，屈季宁，等.声带息肉患者术后声休方案探讨[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21（5）：497-499.
[4] 曾钟杰，吴波，蒋睿果.手术显微镜支撑喉镜下和纤维喉镜下切除声带息肉术后疗效观察[J].重庆医学，2012，41（29）：3070-3071.
[5] 李立，毛爱军，孙慧远，等.经纤维喉镜连续钳夹法治疗声带息肉临床疗效分析[J].中国医药科学，2011，1（11）：104-105.
[6] 黄益灯，陈莺，郑宏良，等.两种不同方式的声带息肉手术比较[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12（6）：319-321.
[7] 黄益灯，夏思文，陈建福，等.2种不同方式的声带囊肿手术比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（3）：119-121.
[8] 王玲珑，庄建华，黄益灯.电子喉镜下声带息肉摘除242例疗效分析[J].中国医药导报，2009，6（17）：29-30.
[9] 黄益灯，夏思文，黄子喜，等.电子喉镜下巨大声带息肉摘除术[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：309-311.
[10] 黄益灯，夏思文，麻琼钒，等.声带注射得保松治疗慢性肥厚性喉炎疗效观察[J].东南国防医药，2010，12（1）：4-5.
[11] 王涛，王志远，叶进，等.不同方法治疗声带息肉伴慢性肥厚性喉炎[J].临床医学，2012，32（10）：94-96.
[12] 张蕊，李湘平，王路，等.食管动力和反流事件在声带息肉发病机制中的意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（6）：455-460.
[13] 严森，徐文，李赟，等.咽喉反流与嗓音疾病的相关分析[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22（1）：34-38.
[14] 李丽娜，张延平，周凤书，等.咽喉反流与声带息肉之间的相关性研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（6）：431-433.
[15] 徐志鸿，何锦添，钟景良，等.声带息肉与咽喉反流的相关性研究[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1805-1806.
（收稿日期：2014-03-24）
[关键词] 声带息肉；电子喉镜；摘除
[中图分类号] R767.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-248-03
声带息肉是喉科的常见病、多发病，多见于过度用嗓的患者[1]。声带息肉最常用的治疗方法是保持良好的用嗓习惯及内科保守治疗，对于保守治疗无效的患者，需行声带息肉摘除术[2-3]。20世纪90年代末期，软管电子喉镜开始进入国内，以其清晰的视野在声带息肉手术方面得到广泛的应用，但国内外并无大宗的病例报道文献[4-5]。本文总结2002年6月～2013年6月11年间资料完整的电子喉镜下声带摘除患者2652例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2652例患者中，男1042例，女1610例，年龄
18～70岁，平均（50.2±8.6）岁，发病时间为3个月～8年，平均病程（2.2±1.7）年；息肉位于一侧声带前中部1812例，息肉位于双侧声带前中部1/3处658例，息肉位于双侧声带前部近前联合94例，一侧或双侧声带肥厚伴息肉样变88例。2652例患者中，巨大声带息肉82例，其中16例患者术前均有Ⅰ～Ⅱ度呼吸困难。所有患者术后病理检查均报告为息肉。
1.2 治疗方法
所有患者均在表面麻醉下行声带息肉摘除术。双侧鼻腔以1%麻黄素及1%地卡因各喷鼻腔2～3次，每次喷鼻间隔时间为3min，以达到鼻腔黏膜收缩及鼻腔黏膜表面麻醉。患者平卧位，经鼻腔宽大侧导入电子喉镜（Olympus，ENT-V5），看清会厌及声门，抽取2%利多卡因5mL，经电子喉镜活检孔滴入声门，嘱患者咳嗽并吐出药液，一次喉麻效果不佳可再重复一次，对于咽放射敏感，手术时间较长的患者，取1%地卡因或1%达克罗宁1mL，经环甲膜穿刺注入，嘱患者咳嗽并吐出，可重复环甲膜穿刺注射一次。再次插入电子喉镜，直达声门上方，经活检孔插入19-Fc或21-Fc活检钳，调整钳口方向，分一次或数次完整摘除息肉，直至声带边缘平整，88例声带肥厚伴息肉样变患者，摘除声带息肉后一侧或双侧声带内多点注射注入得宝松1～2mL，36例术后接受质子泵抑制剂及胃肠动力学药物治疗。双侧声带息肉位于前中部未靠近前联合，一次性完成摘除手术。双侧声带近前联合的息肉，或声带巨大息肉，分两次或第三次完成手术。
1.3 统计学处理
经SPSS13.0行术前后配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
37例（2007年12月以前）双侧声带前端近前联合息肉，一次性完成手术，术后出现声带粘连4例，另57例均分2次完成手术，2次手术的间隔时间为2周。术后均未出现声带粘连。82例声带巨大息肉，一次性完整摘除54例，分两次完整摘除16例，分3次完整摘除12例，10例声带前中部小息肉，患者由于紧张，咽反射敏感，配合不佳，喉麻后无法完成手术，2d后再次均能顺利完成手术。
3 讨论
声带息肉是喉科的常见病、多发病。70年代末期，上海市第一人民医院尹慧珠教授从国外引起支撑喉镜下喉显微手术，目前仍然是绝大部分医院声带息肉的主要手术方式。但支撑喉镜下喉显微手术需要全麻气管插管，患者术前、术后均需禁食，气管插管及插入支撑喉镜术后均可引起咽喉部不适、咽部擦伤引起术后剧烈疼痛、较长时间的支撑喉镜压住舌体后会引起舌下神经麻痹等并发症。对于颈项粗短、舌根肥厚、颈椎疾病、声门暴露不佳及不能耐受全麻的患者，是无法完成支撑喉镜声带息肉的显微手术。90年代末期，电子喉镜开始在国内应用，以其清晰的视野，准确的操作，损伤少，恢复快等优点广泛应用于喉部检查及声带息肉摘除术，黄益灯等[6-7]通过随机对比研究，发现电子喉镜下声带息肉、声带囊肿摘除能完全达到支撑喉镜下喉显微手术的疗效，电子喉镜还能摘除全麻支撑喉镜下无法完成的息肉摘除。
电子喉镜下声带息肉手术能顺利进行，喉黏膜充分表面麻醉是关键[8]。常用的喉黏膜表面麻醉药有：1%地卡因、1%达克罗宁、2%利多卡因，按照药物起效的快慢，为地卡因、利多卡因、达克罗宁，按药物作用时间的长短为地卡因、达克罗宁、利多卡因，地卡因和达克罗宁经环甲膜穿刺注入，每次使用1mL，可重复一次使用，利多卡因一次使用5mL，经喉镜活检孔滴入声门，可重复使用一次。一种麻醉药不能完成手术，就使用2种或3种联合应用。对于精神高度紧张的患者，术前半小时需使用镇静药，让患者观看既往手术的视频录像，指导患者术中如何控制呼吸，解除患者紧张恐惧情绪，也是保证手术能成功完成的重要步骤。本研究中有10例由于咽反射过于敏感，精神紧张，手术无法进行，耐心和患者解释后患者注意控制呼吸，特别是注意用力吸气和屏气、和放松自然呼吸3个动作，2d后均能获得很好的配合完成手术。
既往认为，软管喉镜下声带手术，由于活检钳较小，是不适合行巨大息肉手术的，黄益灯[9]进行大量的临床研究，行巨大声带息肉摘除82例，其中16例术前均有呼吸困难，均能顺利地完成手术，所有患者未行气管切开，患者术后均能恢复正常的嗓音。82例声带巨大息肉，一次性完整摘除54例，分2次完整摘除16例，分3次完整摘除手术12例。术前肌注镇静剂及立止血，术中轮流使用地卡因、达克罗宁及利多卡因表面麻醉药，配合娴熟的操作技巧外，以保证手术顺利完成。对于术前有呼吸困难的患者，必须备好气管切开包，做好气管切开的准备，以防息肉脱落引起窒息。 88例声带肥厚伴息肉样变的患者，在摘除息肉后一侧或双侧声带内多点注射得宝松，36例患者考虑咽喉反流，术后予以抗酸及胃肠动力学药物治疗。得宝松一点注射为0.1～0.2mL，一侧声带注射3～4点，若单点注射过多，注射部位过浅，极易引起声带萎缩，导致声门闭合不全[10-11]。本研究中曾出现10例患者注射得宝松后声带萎缩，随访观察3个月，萎缩的声带逐渐恢复。近来研究发现[12-13]，声带息肉患者咽喉反流发生率为50.0%。声带息肉患者存在持续清嗓、咽喉部异物感，检查见声带肥厚伴息肉样变、杓间区黏膜肥厚，声门下水肿，双侧杓区红肿，需行RSI及RFS的评分，若为阳性，考虑予以质子泵抑制剂及胃肠动力学药物治疗[14-15]。
[参考文献]
[1] 陈晓燕，姚欣欣，王琪，等.全麻支撑喉镜下声带广基息肉手术疗效观察[J].中国医药科学，2011，1（23）：148-154.
[2] 郑志生，汪萍，徐潜生.微瓣技术治疗喉良性增生性病变78例分析[J].中国医药科学，2011，1（15）：59-61.
[3] 李翠娥，周涛，屈季宁，等.声带息肉患者术后声休方案探讨[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21（5）：497-499.
[4] 曾钟杰，吴波，蒋睿果.手术显微镜支撑喉镜下和纤维喉镜下切除声带息肉术后疗效观察[J].重庆医学，2012，41（29）：3070-3071.
[5] 李立，毛爱军，孙慧远，等.经纤维喉镜连续钳夹法治疗声带息肉临床疗效分析[J].中国医药科学，2011，1（11）：104-105.
[6] 黄益灯，陈莺，郑宏良，等.两种不同方式的声带息肉手术比较[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12（6）：319-321.
[7] 黄益灯，夏思文，陈建福，等.2种不同方式的声带囊肿手术比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（3）：119-121.
[8] 王玲珑，庄建华，黄益灯.电子喉镜下声带息肉摘除242例疗效分析[J].中国医药导报，2009，6（17）：29-30.
[9] 黄益灯，夏思文，黄子喜，等.电子喉镜下巨大声带息肉摘除术[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：309-311.
[10] 黄益灯，夏思文，麻琼钒，等.声带注射得保松治疗慢性肥厚性喉炎疗效观察[J].东南国防医药，2010，12（1）：4-5.
[11] 王涛，王志远，叶进，等.不同方法治疗声带息肉伴慢性肥厚性喉炎[J].临床医学，2012，32（10）：94-96.
[12] 张蕊，李湘平，王路，等.食管动力和反流事件在声带息肉发病机制中的意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（6）：455-460.
[13] 严森，徐文，李赟，等.咽喉反流与嗓音疾病的相关分析[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22（1）：34-38.
[14] 李丽娜，张延平，周凤书，等.咽喉反流与声带息肉之间的相关性研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（6）：431-433.
[15] 徐志鸿，何锦添，钟景良，等.声带息肉与咽喉反流的相关性研究[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1805-1806.
（收稿日期：2014-03-24）