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【摘 要】据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV），其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌[1]。HBV感染已成为一个全球性的公共卫生健康问题。自从1965年乙肝病毒被发现以来，乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen ，HBsAg）就被作为 HBV感染的定性诊断。HBsAg的血清清除是慢性乙型肝炎治愈的最佳指针。慢乙肝患者尤其是年轻的患者自发性或在抗病毒治疗中HBsAg的血清清除率相当低，绝大部分患者的血清HBsAg并不能彻底清除，所以我们需要进一步深入了解HBsAg的定量水平以便更好地指导临床。近年来，出现了大量的关于HBsAg定量的临床研究数据，这些数据表明：HBsAg的定量能够使我们了解HBV感染的自然过程，预测抗病毒治疗的应答率和HBsAg的血清清除率。本文就关于HBsAg定量的临床应用问题作一简要综述。
【关键词】乙肝表面抗原；定量；临床应用
【中图分类号】R51 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0706—02
1 HBsAg的定量检测
1965年科学家布鲁伯格和阿尔特在进行血清特殊遗传蛋白的研究中偶然发现澳大利亚土著人血清中有一种能够与白血病患者血清中某物质产生抗原-抗体反应的神秘蛋白，他们将这种蛋白命名为澳大利亚抗原（简称“澳抗”）。后来人们发现这种抗原与输血后肝炎有关，又被命名为HBsAg。从此之后，HBsAg的定性检测就被作为HBV感染的标志。HBsAg的检测方法第一次被描述是在上个世纪七十年代，当时使用的是放射免疫检定法和酶联免疫吸附法。从那以后，许多用于HBsAg检测的技术得到了快速发展，其中大多数仅限于定性诊断。大约20年前HBsAg定量诊断技术已被开发，但是直到近年来它才得到了较快发展[2]。
目前较为常用的商用检测试剂有雅培公司的Architect HBsAg QT和罗氏公司的Elecsys HBsAg Ⅱ。Architect HBsAg QT（雅培诊断，威斯巴登，德国），应用的是一种化学发光微粒免疫分析法，是一个全自动检测系统，它最低能检测到HBsAg 0.2 ng/mL，它的检测范围为0.05～250.0 IU/mL，这种方法目前已广泛应用于临床研究[2， 3]。
2 HBsAg 与HBV DNA的关系
HBsAg定量血清学检测和HBV DNA水平PCR检测的灵敏度的不断提高有利于我们更好的了解慢性乙型肝炎的发病机理和自然过程。
血清HBsAg水平能反应肝脏内激活的cccDNA的水平，所以HBsAg被认为是细胞感染的标志[4]。尽管cccDNA是感染肝细胞数量最精确的反映，但它在组织中的计量需要运用到一些复杂的检测技术并且这些技术仅仅限于一些特殊的研究中心。这就从一般的临床应用中排除了对cccDNA的分析。
利用PCR对血清HBV DNA的定量检测目前已成为乙型肝炎诊断标准的一部分。血清HBV DNA的下降反映了病毒复制的减少。与之相应的，血清HBsAg的下降表示cccDNA或整合系列转录翻译减少。HBsAg的定量检测能提供一个不同的补充信息，它能帮助我们更加深入的了解慢性乙型肝炎的自然过程以及预测抗病毒治疗的应答反应[5]。
3 在慢性乙型肝炎自然过程中HBsAg的定量分析
Nguyen等[6]和 Jaroszewicz 等[7]分別对亚洲和欧洲的慢性乙型肝炎患者在慢性乙型肝炎自然过程中各个不同阶段HBsAg和HBV DNA水平变化进行了统计（图1）。尽管研究的病人数量、基因型都不同，但其研究结果是相似的：（1）HBsAg水平在慢性乙型肝炎的自然过程中的四个阶段都不同，在免疫耐受期达到最高，在低复制期最低；（2）HBsAg的含量在免疫清除期开始下降，但在HBeAg达到血清学转换后下降较为缓慢；（3）HBsAg/HBV DNA比值在低复制期要比其他阶段期高。这些结果表明HBsAg的分泌在HBV感染的各个不同阶段是不同的。
另外，有研究表明慢性乙型肝炎病毒携带者HBsAg的下降有利于预测HBsAg的血清清除。在香港，一项对68例HBeAg阴性的慢性乙肝病毒携带者平均为期8年的随访研究显示HBeAg阴性的病人HBsAg整体下降较慢，如果初始与最后随访HBsAg下降大于1 log10 IU/mL将意味着病毒得到进一步免疫控制，有着较高的HBsAg的血清清除率和较强的病毒抑制[4]。同样，欧洲两项研究也显示HBsAg每年下降0.28～0.29log10 IU/mL比每年下降0.054～0.058 log10 IU/mL的患者有更高的血清清除率[8]。
4 在抗病毒治疗过程中HBsAg的定量分析
4.1 用不同的抗病毒药物治疗时HBsAg的下降水平 自从1994年因为应用IFN治疗的慢性乙型肝炎患者HBsAg得到了显著下降，用HBsAg的定量水平来监测IFN对HBeAg阳性患者的治疗反应的观点第一次被提出来，从那以后HBsAg的定量检测就被提出作为监测慢性乙型肝炎患者的一种简便方法[9]。由于缺少一些商用的检测试剂盒阻碍了它的普及。对于慢性乙型肝炎或合并丁型肝炎感染的患者经过抗病毒治疗后的研究结果都说明HBsAg定量可以作为监测抗病毒治疗反应的指针[10， 11]。文献报道，在干扰素治疗持续抑制病毒平均5.4年或拉米夫定治疗持续抑制病毒平均10.6年HBsAg定量的监测能预测最后HBsAg的清除[11， 12]。很多研究显示IFN治疗比核苷类药物治疗慢性乙型肝炎患者HBsAg的下降幅度更大[10， 13-15]。这也说明了免疫调节比抗病毒更能影响HBsAg的下降。
4.2 HBsAg定量预测慢性乙型肝炎患者对IFN的治疗反应 对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，有研究发现HBsAg的基线水平<10 000IU/ml对PEG-IFN治疗有较高的应答率[16]；另外，如果PEG-IFN治疗12周后HBsAg水平<1500IU/ml则患者在治疗24周后有着较高的HBeAg血清学转换率[17]。 對于HBeAg阴性的患者，研究发现持续应答者在治疗结束后或治疗72周血清HBsAg水平有着明显的下降[18， 19]。Brunetto等[20]]发现在治疗48周HBsAg水平≤10IU/ml并且HBsAg的下降值>1.1log10IU/ml在治疗结束3年后HBsAg的血清清除可能性较大。与之相对应的，经过治疗后血清HBV DNA的下降水平对于持续应答者和复发者基本没有差别，这就说明HBeAg的定量对于预测持续应答将更为可信[18]。
这些数据表明HBsAg定量水平对PEG-IFN的治疗应答有预测作用，较早的识别无应答者将有利于及时调整治疗方案。
4.3 HBsAg定量预测慢性乙型肝炎患者对核苷类药物的治疗反应 用核苷类药物治疗时HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者比HBeAg阴性的患者HBsAg水平下降的更明显。来自韩国的一项小样本研究显示，恩替卡韦治疗一年后血清HBsAg下降>1log10IU/ml有着更高的HBeAg消失率[15]。
核苷类药物的治疗对HBsAg的血清清除在HBeAg阳性病人中常有报道。对于HBeAg阳性的患者用替诺福韦治疗1、2、3年后，HBsAg的血清清除率分别为3%、6%、8%，但HBsAg的血清清除在HBeAg阴性的患者中并未见到报道[21]。近年来的一些研究显示，HBeAg阳性患者在核苷类药物治疗的第一年HBsAg的快速下降将意味着有着较高的HBsAg的血清清除率：在用替比夫定治疗的32例患者中有8例HBsAg下降>1log10 IU/mL的患者3年内达到了HBsAg的血清清除，然而治疗期间56例HBsAg水平保持不变的患者中没有一位达到了HBsAg的血清清除[22]。
5 总结与展望
综上所述，在慢性乙型肝炎的自然过程中HBsAg的下降或治疗过程中HBsAg的快速下降都预示着治疗的强烈应答。定量监测HBsAg的水平将有助于我们对慢性乙型肝炎患者制定最好的治疗和管理策略。
当然，我们还需要进一步研究去了解HBsAg下降的动力学以便我们更好的将它应用于临床优化治疗。另外，由于HBV不同的基因型在疾病的自然过程以及对抗病毒的治疗反应可能不同，所以我们还需要进一步对HBV几个主要的基因型进行研究。HBsAg定量的预测价值也需要进一步扩大样本量来证实。
参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J]. 中华肝脏病杂志， 2011，19（1）：13-24.
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[5] BRUETTO M R. A new role for an old marker， HBsAg[J]. J Hepatol， 2010，52（4）：475-477.
[6] NGUYEN T， THOMPSON A J， BOWDEN S， et al. Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B： a perspective on Asia[J]. J Hepatol， 2010，52（4）：508-513.
[7] JAROSZEWICZ J， CALLE S B， WURSTHORN K， et al. Hepatitis B surface antigen （HBsAg） levels in the natural history of hepatitis B virus （HBV）-infection： a European perspective[J]. J Hepatol， 2010，52（4）：514-522.
[8] BRUNETTO M R， OLIVERI F， COLOMBATTO P， et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers[J]. Gastroenterology， 2010，139（2）：483-490.
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[12] WIEGAND J， WEDEMEYER H， FINGER A， et al. A decline in hepatitis B virus surface antigen （hbsag） predicts clearance， but does not correlate with quantitative hbeag or HBV DNA levels[J]. Antivir Ther， 2008，13（4）：547-554.
[13] WURSTHORN K， JUNG M， RIVA A， et al. Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients[J]. Hepatology， 2010，52（5）：1611-1620.
[14] BRUNETTO M R， MORICONI F， BONINO F， et al. Hepatitis B virus surface antigen levels： a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]. Hepatology， 2009，49（4）：1141-1150.
[15] JUNG Y K， KIM J H， LEE Y S， et al. Change in serum hepatitis B surface antigen level and its clinical significance in treatment-naive， hepatitis B e antigen-positive patients receiving entecavir[J]. J Clin Gastroenterol， 2010，44（9）：653 -657.
[16] CHAN H L， WONG V W， CHIM A M， et al. Serum HBsAg quantification to predict response to peginterferon therapy of e antigen positive chronic hepatitis B[J]. Aliment Pharmacol Ther， 2010，32（11-12）：1323-1331.
[17] MA H， YANG R F， WEI L. Quantitative serum HBsAg and HBeAg are strong predictors of sustained HBeAg seroconversion to pegylated interferon alfa-2b in HBeAg-positive patients[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2010，25（9）：1498-1506.
[18] MOUCARI R， MACKIEWICZ V， LADA O， et al. Early serum HBsAg drop： a strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients[J]. Hepatology， 2009，49（4）：1151-1157.
[19] RIJCKBORST V， HANSEN B E， CAKALOGLU Y， et al. Early on- treatment prediction of response to peginterferon alfa-2a for HBeAg-negative chronic hepatitis B using HBsAg and HBV DNA levels[J]. Hepatology， 2010，52（2）：454-461.
[20] BRUNETTO M R， MORICONI F， BONINO F， et al. Hepatitis B virus surface antigen levels： a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]. Hepatology， 2009，49（4）：1141-1150.
[21] HEATHCOTE E J， MARCELLIN P， BUTI M， et al. Three-year efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate treatment for chronic hepatitis B[J]. Gastroenterology， 2011，140（1）：132-143.
[22] WURSHORN K， JUNG M， RIVA A， et al. Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients[J]. Hepatology， 2010，52（5）：1611-1620.
【关键词】乙肝表面抗原；定量；临床应用
【中图分类号】R51 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0706—02
1 HBsAg的定量检测
1965年科学家布鲁伯格和阿尔特在进行血清特殊遗传蛋白的研究中偶然发现澳大利亚土著人血清中有一种能够与白血病患者血清中某物质产生抗原-抗体反应的神秘蛋白，他们将这种蛋白命名为澳大利亚抗原（简称“澳抗”）。后来人们发现这种抗原与输血后肝炎有关，又被命名为HBsAg。从此之后，HBsAg的定性检测就被作为HBV感染的标志。HBsAg的检测方法第一次被描述是在上个世纪七十年代，当时使用的是放射免疫检定法和酶联免疫吸附法。从那以后，许多用于HBsAg检测的技术得到了快速发展，其中大多数仅限于定性诊断。大约20年前HBsAg定量诊断技术已被开发，但是直到近年来它才得到了较快发展[2]。
目前较为常用的商用检测试剂有雅培公司的Architect HBsAg QT和罗氏公司的Elecsys HBsAg Ⅱ。Architect HBsAg QT（雅培诊断，威斯巴登，德国），应用的是一种化学发光微粒免疫分析法，是一个全自动检测系统，它最低能检测到HBsAg 0.2 ng/mL，它的检测范围为0.05～250.0 IU/mL，这种方法目前已广泛应用于临床研究[2， 3]。
2 HBsAg 与HBV DNA的关系
HBsAg定量血清学检测和HBV DNA水平PCR检测的灵敏度的不断提高有利于我们更好的了解慢性乙型肝炎的发病机理和自然过程。
血清HBsAg水平能反应肝脏内激活的cccDNA的水平，所以HBsAg被认为是细胞感染的标志[4]。尽管cccDNA是感染肝细胞数量最精确的反映，但它在组织中的计量需要运用到一些复杂的检测技术并且这些技术仅仅限于一些特殊的研究中心。这就从一般的临床应用中排除了对cccDNA的分析。
利用PCR对血清HBV DNA的定量检测目前已成为乙型肝炎诊断标准的一部分。血清HBV DNA的下降反映了病毒复制的减少。与之相应的，血清HBsAg的下降表示cccDNA或整合系列转录翻译减少。HBsAg的定量检测能提供一个不同的补充信息，它能帮助我们更加深入的了解慢性乙型肝炎的自然过程以及预测抗病毒治疗的应答反应[5]。
3 在慢性乙型肝炎自然过程中HBsAg的定量分析
Nguyen等[6]和 Jaroszewicz 等[7]分別对亚洲和欧洲的慢性乙型肝炎患者在慢性乙型肝炎自然过程中各个不同阶段HBsAg和HBV DNA水平变化进行了统计（图1）。尽管研究的病人数量、基因型都不同，但其研究结果是相似的：（1）HBsAg水平在慢性乙型肝炎的自然过程中的四个阶段都不同，在免疫耐受期达到最高，在低复制期最低；（2）HBsAg的含量在免疫清除期开始下降，但在HBeAg达到血清学转换后下降较为缓慢；（3）HBsAg/HBV DNA比值在低复制期要比其他阶段期高。这些结果表明HBsAg的分泌在HBV感染的各个不同阶段是不同的。
另外，有研究表明慢性乙型肝炎病毒携带者HBsAg的下降有利于预测HBsAg的血清清除。在香港，一项对68例HBeAg阴性的慢性乙肝病毒携带者平均为期8年的随访研究显示HBeAg阴性的病人HBsAg整体下降较慢，如果初始与最后随访HBsAg下降大于1 log10 IU/mL将意味着病毒得到进一步免疫控制，有着较高的HBsAg的血清清除率和较强的病毒抑制[4]。同样，欧洲两项研究也显示HBsAg每年下降0.28～0.29log10 IU/mL比每年下降0.054～0.058 log10 IU/mL的患者有更高的血清清除率[8]。
4 在抗病毒治疗过程中HBsAg的定量分析
4.1 用不同的抗病毒药物治疗时HBsAg的下降水平 自从1994年因为应用IFN治疗的慢性乙型肝炎患者HBsAg得到了显著下降，用HBsAg的定量水平来监测IFN对HBeAg阳性患者的治疗反应的观点第一次被提出来，从那以后HBsAg的定量检测就被提出作为监测慢性乙型肝炎患者的一种简便方法[9]。由于缺少一些商用的检测试剂盒阻碍了它的普及。对于慢性乙型肝炎或合并丁型肝炎感染的患者经过抗病毒治疗后的研究结果都说明HBsAg定量可以作为监测抗病毒治疗反应的指针[10， 11]。文献报道，在干扰素治疗持续抑制病毒平均5.4年或拉米夫定治疗持续抑制病毒平均10.6年HBsAg定量的监测能预测最后HBsAg的清除[11， 12]。很多研究显示IFN治疗比核苷类药物治疗慢性乙型肝炎患者HBsAg的下降幅度更大[10， 13-15]。这也说明了免疫调节比抗病毒更能影响HBsAg的下降。
4.2 HBsAg定量预测慢性乙型肝炎患者对IFN的治疗反应 对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，有研究发现HBsAg的基线水平<10 000IU/ml对PEG-IFN治疗有较高的应答率[16]；另外，如果PEG-IFN治疗12周后HBsAg水平<1500IU/ml则患者在治疗24周后有着较高的HBeAg血清学转换率[17]。 對于HBeAg阴性的患者，研究发现持续应答者在治疗结束后或治疗72周血清HBsAg水平有着明显的下降[18， 19]。Brunetto等[20]]发现在治疗48周HBsAg水平≤10IU/ml并且HBsAg的下降值>1.1log10IU/ml在治疗结束3年后HBsAg的血清清除可能性较大。与之相对应的，经过治疗后血清HBV DNA的下降水平对于持续应答者和复发者基本没有差别，这就说明HBeAg的定量对于预测持续应答将更为可信[18]。
这些数据表明HBsAg定量水平对PEG-IFN的治疗应答有预测作用，较早的识别无应答者将有利于及时调整治疗方案。
4.3 HBsAg定量预测慢性乙型肝炎患者对核苷类药物的治疗反应 用核苷类药物治疗时HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者比HBeAg阴性的患者HBsAg水平下降的更明显。来自韩国的一项小样本研究显示，恩替卡韦治疗一年后血清HBsAg下降>1log10IU/ml有着更高的HBeAg消失率[15]。
核苷类药物的治疗对HBsAg的血清清除在HBeAg阳性病人中常有报道。对于HBeAg阳性的患者用替诺福韦治疗1、2、3年后，HBsAg的血清清除率分别为3%、6%、8%，但HBsAg的血清清除在HBeAg阴性的患者中并未见到报道[21]。近年来的一些研究显示，HBeAg阳性患者在核苷类药物治疗的第一年HBsAg的快速下降将意味着有着较高的HBsAg的血清清除率：在用替比夫定治疗的32例患者中有8例HBsAg下降>1log10 IU/mL的患者3年内达到了HBsAg的血清清除，然而治疗期间56例HBsAg水平保持不变的患者中没有一位达到了HBsAg的血清清除[22]。
5 总结与展望
综上所述，在慢性乙型肝炎的自然过程中HBsAg的下降或治疗过程中HBsAg的快速下降都预示着治疗的强烈应答。定量监测HBsAg的水平将有助于我们对慢性乙型肝炎患者制定最好的治疗和管理策略。
当然，我们还需要进一步研究去了解HBsAg下降的动力学以便我们更好的将它应用于临床优化治疗。另外，由于HBV不同的基因型在疾病的自然过程以及对抗病毒的治疗反应可能不同，所以我们还需要进一步对HBV几个主要的基因型进行研究。HBsAg定量的预测价值也需要进一步扩大样本量来证实。
参考文献：
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